Caso Clnico
Mujer
26 aos
Consulta por cuadro de 10 das de evolucin caracterizado por vmitos de hasta 7 episodios por da, acompaado de dolor abdominal tipo clico y difuso, de predominio en epigastrio, coluria, astenia y deterioro del estado general. Refera adems amenorrea de 2 meses por lo que se solicit test de embarazo que fue positivo y se confirm por ecografa feto vital y mvil de 8.1 semanas. semanas Se interna en Clnica Mdica de nuestro hospital. Al exmen fsico se presentaba vigil, ubicada en tiempo y espacio. Ictericia. Abdomen levemente doloroso en forma difusa, sin defensa ni peritonismo, no se palpaba visceromegalia.
Caso Clnico
Mujer
26 aos
ANTECEDENTES Primigesta Medicamentos Drogas Tabaquismo Alcohol Transfusiones Cirugas
No refera
Caso Clnico
Hematocrito Leucocitos Plaquetas
37 6800 147000 85 57 0,34 137 / 3,4 460 1120 270 275 4,4 / 3 33 23% 632 3
LABORATORIO de INGRESO
Glicemia Uremia Creatinina Ionograma ASAT ALAT FA
ECOGRAFA ABDOMINAL Normal
GT Bilirrubina T / D TP TASA LDH Albumina
Caso Clnico TRATAMIENTO
Mujer
26 aos
Fludos ev. Metoclopramida ev. Vitamina K.
EVOLUCINDisminuyeron los vmitos, mejor alimentacin Present descenso de transaminasas hasta 150 y 400 de ASAT / ALAT respectivamente, descenso de bilirrubina hasta 1,7, mejora de la coagulopata con vitamina K (TP:13`` y TASA 94%). Alta hospitalaria a la semana de internacin. Control ambulatorio con resultado de serologa para Hepatitis viral.
Caso Clnico REINTERNACIN
Mujer
26 aos
Al 5 da del alta y por agravar los episodios de vmitos, disminuir el apetito, y presentar deshidratacin. Persiste con alteracin en el laboratorio heptico. Retoma tratamiento con fludos ev, metoclopramida ev, tiamina y vitamina K. Se solicitan estudios diagnsticos.
VEDA
Hernia de hiatus Esofagitis grado C Gastropata inflamatoria Reflujo biliar
Caso ClnicoHIV AgS HVB IgM / G Anticore HVC IgM HVA IgM / G VHS 1 y 2 Monotest IgM-VCA VEB IgM CMVLmpara de hendidura: normal
Mujer FAN PxE AML LKM Cupremia Cupruria Ceruloplasmina Alfa1 AT TSH
26 aos
Evaluacin por psicologa: funciones superiores normales
Caso Clnico EVOLUCIN
Mujer
26 aos
Al 7 da de la reinternacin es evaluada nuevamente por el servicio de Tocoginecologa que sugiere el diagnstico de Hiperemesis Gravdica por lo que se procede a trasladar a la paciente de sala para continuar internacin en dicho servicio. No se modific tratamiento farmacolgico. La paciente present notable mejora indicandose el alta a los 10 das de la reinternacin, mientras cursaba semana 11,5 de embarazo y totalmente asintomtica.
Caso Clnico LABORATORIO7 das 1 Internac Uremia Inograma ASAT ALAT FA GGT Bb T / D TP / TASA 57 137 / 3,4 460 1120 270 275 4,4 / 3 33 / 23% Alta 20 133 / 4,2 154 403 260 170 1,7 / 1 13 / 94% 5 das
Mujer
26 aos
10 das Alta definitiva 7 136 / 3,5 105 190 216 110 1,06 / 0,49 12,5 / 100%
Re-Internac 38 143 / 4,1 340 610 290 210 5,1 / 3,3 13,6 / 88%
Seminario Central21/03/2007
INTRODUCCIN NAUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZOAfecta el 60% a 80% de todas las embarazadas Se desarrollan entre la 4 y 10 semanas Puede extenderse hasta la semana 20, incluso todo el embarazo
La hiperemesis gravdica es una manifestacin severa de nuseas y vmitos durante el embarazo
NAUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO
DEFINICIN
Condicin de nauseas y vmitos intratables durante el embarazo lo suficientemente severos como para producir alteracin en el balance hidroelectroltico y del estado cido base, prdida de peso de ms del 5%, dficit nutricional, y frecuentemente requerir de internacin. Desarrollado durante el Desarrollado durante el 1 Trimestre del embarazo 1 Trimestre del embarazo
INCIDENCIA
No est bien documentada en la literatura Puede variar del 0,3% a 2% segn diferentes culturas
5 casos por cada 1000 embarazos de nacidos vivos
FACTORES DE RIESGO
o Mujer primigestaRIESGO
o Obesidad o Vmitos con ingesta de estrgenos previa o Sialorrea y disgeusia o Edad materna avanzada (>35 aos)
RIESGO
o Tabaquismo o Anosmia
CONDICIONES OBSTTRICAS ASOCIADASGESTA MLTIPLE ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ALTERACIN PSICOLGICA PREVIA ALTERACIONES FETALES: Hidrops Fetalis
Considerar y descartarlas !
ETIOPATOGENESIS La etiologa sigue siendo incierta Muchas teoras patognicas se estudiaron ALTERACIONES HORMONALES
ALTERACIONES PSICOLGICAS
ALTERACIONES GASTROINTEST
ETIOPATOGENESIS HORMONAL hCGTSH
Hipersecrecin de hCG Isoforma de hCG Receptores hipersensibles a la hCG
T4
VMITOS
ETIOPATOGENESIS GASTROINTESTINAL Motilidad gstrica e intestinal Vaciado gstrico lento Trnsito intestinal disminuido Infeccin por Helicobacter Pylori Mejora en casos refractarios con tratamiento para HP Aumento en la incidencia de infeccin
ETIOPATOGENESIS PSICOLGICA
Desorden de Conversin o Somatizacin
Respuesta a excesivo estrs
Susceptibilidad a ciertas sensaciones gatillo
RASGOS CLNICOS
ALTERACIONES GENERALESPrdida de peso Deshidratacin Alteraciones electrolticasAlcalosis metablica hiperclormica Hipokalemia - Hiponatremia Acidosis metablica
Cetosis - Cetonuria HiperamilasemiaGlndulas salivales (Pancreatitis?)
RASGOS CLNICOS
ALTERACIONES TIROIDEAS: Hipertiroidismo"Se asocia hasta en un 60% Aumento mnimo de T4 - T3 no elevada Cuadro atpico en ausencia de bocio y de oftalmopata Transitorio y sin evidencia de enfermedad tiroidea previa Resuelve hacia la semana 18 espontneamente Muy pocas desarrollan tirotoxicosis
RASGOS CLNICOS
ALTERACIONES HEPATICASEn relacin a la severidad de los vmitos Transaminasas hasta en un 50% Bilirrubina no > 4mg/dl ALAT > ASATNo mas de 100 Raramente >1000
Biopsia heptica NO es necesaria
CASO A B C 29 aos 30 26 Primigesta Fertilizacin In vitro Admisin: semana 13 6 Asintomtica al alta hacia la semana 19 14 18 Requiri de 1 reinternacin a la semana 17 12 3 reinternaciones
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico Diagnsticos Diferenciales
Definicin
Se realiza por exclusin
DIAGNSTICO
Evaluacin inicialSignos vitales Peso Laboratorio
Electrolitos Funcin Heptica Funcin Tiroidea Orina: cetonuria EAB
Ecografa
Gesta mltiple Hidrops fetalis Enfermedad trofoblstica gestacional
COMPLICACIONES
Maternas
ENCEFALOPATA DE WERNICKE MIELINOLISIS PONTINA SME MALLORY WEISS RUPTURA ESOFGICA NEUMOTRAX NEUMOMEDIASTINO VASOESPASMO DE ART CEREBRALES COAGULOPATA EPISTAXIS HEMORRAGIA RETINIANA RABDOMILISIS NEUROPATA PERISFRICA
COMPLICACIONES
Maternas
Triada caracterstica Por dficit de tiamina (Vit B1) Ataxia Confusin Oftalmopleja
Tratamiento:: Tratamiento Tiamina 100mg/da ev Tiamina 100mg/da ev La dextrosa aumenta La dextrosa aumenta los requerimientos de los requerimientos de tiamina !! tiamina
COMPLICACIONESDEPENDEN DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO MATERNO
Fetales
RETRASO DEL CRECIMIENTO PREMATUREZ BAJO PESO AL NACER MALFORMACIONES MUERTE FETAL
MANEJO TERAPUTICO
Los sntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento instaurado.
Muchos responden a la rehidratacin y reposo intestinal, seguido de dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas
La rehidratacin debe realizarse con soluciones ev, suplementado con los electrolitos y vitaminas apropiadas.
MANEJO TERAPUTICOHabitaciones cerradas, olores, estmulos visuales o emocionales. Cepillado de dientes El rpido cambio de posicin Reposo insuficiente
Evitar situaciones gatillo
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Psicoterapia Acupuntura
Jengibre Hipnosis
Cambios dietarios
La manipulacin dietaria parece ser beneficiosa para algunas mujeres Aumentar hidratos de carbono, disminuir grasas y carnes. Lquidos fros y en pequeas cantidades
MANEJO TERAPUTICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Piridoxina: (vitamina B6) 10-25 mg 3/da VO Tiamina: (Vitamina B1) 100 mg/da por 2-3 das EV
MANEJO TERAPUTICO
AntiemticosPrometazina 12,5-25 mg c/ 4 h, VO, IM Metoclopramida 5-10 mg c/ 8 h, VO, EV Ondansetron (antag 5-HT) 8 mg c/ 12 h, VO, IM Proclorperazina 5-10 mg c/ 3-4 h VO, IM La combinacin de droperidol (en infusin continua) + difenhidramina (EV en bolo) puede beneficiar a pacientes seleccionados
MANEJO TERAPUTICO
CorticoidesSe desconoce su mecanismo de accin La seguridad y eficacia son inciertas Deben ser usados como ltimo recurso Metilprednisolona 16 mg/da VO o EV c/ 8 h por 3 das Hidrocortisona seguida de prednisona Puede suspenderse bruscamente si no hay respuesta y continuar por dos semanas en mujeres con mejora clnica
Gracias por la atencin !
Hoy comienza el Otoo
FALTAN 180 DAS PARA LA PRIMAVERA !!
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