Enfermedades Pulmonares y Embarazo
Dr. Julio Lau de la VegaGinecología y Obstetricia
Hospital General San Juan de Dios
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• Tracto respiratorio superior Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa,
hiperproducción de moco. Taponamiento nasal Epistaxis Tos crónica
• Cambios mecánicos Angulo subcostal aumenta de 68o a 103o. Diámetro transverso tórax aumenta 2cm. Circunferencia torácica aumenta 5 a 7 cm. Nivel del diafragma aumenta 4 cm.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• Volumen y función pulmonar Elevación del diafragma disminuye el volumen de los
pulmones en reposo. Capacidad pulmonar total en 5%. Capacidad residual funcional en 20%.
Capacidad residual funcional Volumen residual y volumen de reserva espiratoria están
disminuidos.
Capacidad inspiratoria aumenta 5 a 10%.
Capacidad vital no cambia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• FEV1 y relación FEV1 con capacidad vital no cambia.
• Hiperventilación crónica debido a la progesterona. Aumento del 30 a 40% en volumen corriente en la
ventilación por minuto. FR no cambia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• Intercambio de Gases Aumento de 50 a 70% en ventilación alveolar. Aumento de PAO2 y disminución PACO2. PaCO2 disminuye por la hiperventilación.
Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre. Facilita transferencia de CO2 de feto a madre. Alcalosis respiratoria. Compensación renal parcial con excreción de bicarbonato.
Aumenta PaO2. Gradiente alveolo arterial [P(A-a)O2] aumenta
ligeramente. Aumenta captación y consumo de oxígeno.
ASMA
• Inflamación crónica de la vía aérea, con sensibilidad creciente de la misma a estímulos variados y una obstrucción total o parcialmente reversible de la vía aérea.
• Complica 4-8% de los embarazos.
Diagnóstico
• Síntomas persistentes de dificultad respiratoria, tos y producción de esputo.
• Historia de síntomas y espirometría.
• Mejora el FEV1 después de administrar 2 agonistas inhalados.
• No se utiliza prueba con metacolina en el embarazo.
Clasificación de Severidad del Asma
• Asma Leve Intermitente Síntomas dos veces por semana o menos. Síntomas nocturnos dos veces por mes o menos. PEFR o FEV1 80% o más de lo esperado, variabilidad menos del
20%.
• Asma Leve Persistente Síntomas más de dos por semana pero no diario. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes. PEFR o FEV1 80% o más de los esperado, variabilidad de 20 a
30%.
Clasificación de Severidad del Asma
• Asma Moderada Persistente Síntomas diarios. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. PEFR o FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado, variabilidad
más de 30%. Se requiere medicación regular para controlar los síntomas.
• Asma Severa Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles
de actividad. PEFR o FEV1 60% o menos de lo esperado, variabilidad más de
30%. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los
síntomas.
Efectos del Asma
• Aumento Materno: Preeclampsia Cesárea Crisis asmáticas RPMO
• Aumento perinatal: Mortalidad Prematuridad Bajo peso al nacer Hipoxia, asfixia Hipoadrenalismo Toxicidad por teofilina
TRATAMIENTO
• Adecuada oxigenación del feto previniendo los episodios de hipoxia maternos.
• Manejo eficaz se fundamenta en 4 parámetros.
TRATAMIENTO
• Parámetros objetivos para la valoración y el seguimiento FEV1 es la mejor medida de la función
pulmonar. PEFR se correlaciona con FEV1.
Fácil de realizar con flujómetros. Automonitorización del paciente. Ayuda a detectar signos precoces para iniciar
terapia a tiempo.QuickTime™ and a
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TRATAMIENTO
• Prevención o control de los factores desencadenantes. Limitar exposiciones ambientales adversas. Irritantes y alergenos que provocan síntomas
también aumentan inflamación e hiperreactividad. Usar protectores plásticas para colchón y almohadas. Lavar semanalmente la ropa de cama con agua
caliente. Control del epitelio de las mascotas. Control de cucarachas. Evitar el humo del tabaco. Disminuir el crecimiento de ácaros y hongos
reduciendo la humedad. No estar en la casa cuando se está limpiando.
TRATAMIENTO
• Educación del paciente Importante control por el bienestar fetal. Prevención de desencadenantes y manejo médico del
asma.
• Tratamiento farmacológico Revertir el broncoespasmo Proteger la vía aérea de estímulos irritantes. Prevenir la respuesta pulmonar e inflamatoria a la
exposición alergénica. Solucionar el proceso inflamatorio para mejorar el
funcionamiento de una vía aérea reducida e hiperreactiva.
FARMACOTERAPIA
• Corticosteroides inhalados• Agonistas Beta2 inhalados• Cromolín• Teofilina• Moderadores de la vía de
Leucotrienos.• Corticosteroides orales
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Terapia escalonada para tratamiento farmacológico
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Prenatal
• Historia clínica Presencia y severidad de los síntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma.
• Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia y asma nocturno. FEV1 o PEFR Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis
asmáticas.
Prenatal
• Usar mínima dosis de medicación.
• PEFR en mañana y después de comer.
• USG y NST Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.
Labor y Parto
• No interrumpir medicación.
• PEFR al ingreso y cada 12 horas.
• Hidratación y analgesia.
• Si ha utilizado corticosteroides sistémicos iniciar hidrocortisona durante dilatación y 24h post parto.
• PEG2 o PEG1 pueden utilizarse. PGF2alfa, metilergonovina, indometacina y meperidina producen broncoespasmo.
• Fentanil mejor analgésico que meperidina. Ketamina previene broncoespasmo.
NEUMONIA
• Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico.
• Mortalidad 0% a 4%.
• Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.
NEUMONIA
• Streptococcus pneumoniae es el más frecuente.
• Haemophilus influenzae.
• Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.
NEUMONIA
• H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y patrón
lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente
en lóbulo superior.
• Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidación asimétrica con broncograma aéreo en la
placa de tórax.
NEUMONIA
• Klebsiella pneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular con
broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas.
• Staphylococcus aureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y
consolidación sin broncograma aéreo.
• Neumonía atípicas Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado
irregular o parcheado.
NEUMONIA
• Ingreso a hospital.
• Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos.
• Iniciar cobertura antibiótica empírica.
• Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg.
• Monitorizar saturación de oxígeno.
• Si afebril 48h y mejoría clínica pasar tratamiento a PO y completar 10 a 14 días.
NEUMONIA
• Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubación 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación.
Sobreinfección bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar
sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).
Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.
TUBERCULOSIS
• Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis.
• 90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos.
• Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso.
• RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatía mediastínica.
• Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.
TUBERCULOSIS
• Factores de Riesgo Infección por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de
enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicción a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.
TUBERCULOSIS
• Diagnóstico PPD
Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm.• VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.
Pacientes con alto riesgo, + 10mm.• Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos
ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm.
• Sospechar TB
TUBERCULOSIS
• Diagnóstico Si PPD positivo
Descartar TB activa• RX tórax
Adeopatía, infiltrado multinodular, cavitaciones, pérdida de volumen en los lóbulos superiores, retracción superomedial de las líneas hiliares.
• E/F, sintomatología.• Esputo
Descartar TB extrapulmonar
TUBERCULOSIS
• Tratamiento PPD+ asintomático
Profilaxis con isoniacida 300mg día después del primer trimestre, por 6 a 9 meses.
TB activa 300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y
tratamiento por 18 meses.
RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.
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EMBOLIA PULMONAR
• Disnea• Taquipnea• Tos• Dolor torácico de tipo pleurítico• Taquicardia• Roce pleural• Diaforesis• Cianosis• Hempotisis• Soplo cardíaco
EMBOLIA PULMONAR
• Auscultación• Pulsioximetría• Gases arteriales
PO2 < 85 mmHg
• Placa de tórax Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma. D/C neumonía
• EKG Taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha,
S1Q3T3.
EMBOLIA PULMONAR
• Ecografía Doppler, pletismografía por impedancia, dúplex vascular. Descartar TVP Si positivo para TVP, tiene EP.
• Negativo para TVP pero sospecha Gammagrafía pulmonar de ventilación
perfusión. Tomografía helicoidal. Angiografía pulmonar.
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EMBOLIA PULMONAR
• Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, TPT doble. Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a
12 horas, TPT 1.5 veces. Todo el embarazo. 6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día,
INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo
peso molecular. Enoxaparina.
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