ENFERMEDADES DEL PANCREAS
Pancreatitis
PáncreasObjetivos
• Reconocer la importancia del páncreas
• Determinar la fisiopatogenia de la pancreatitis aguda
• Estudiar la etiología y los mecanismos fisiopatogénicos.
• Estudiar las diferencias con la pancreatitis crónica
Páncreas
• Glándula compuesta de dos tipos de células: Endócrina y exócrina
• En el páncreas exócrino existen dos tipos de células: Acinar (enzimas como proteasas, lipasas, etc) y centroacinar (electrolitos)
• Hay cierta relación con el páncreas endócrino
RecuperaciónMuerte Deterioro
lento
Mejoría
Agudo(CCL)
Crónico(OH)
Tx
No tx
Deterioro progresivo
Tx No txObstruccióncrónica
EVOLUCION CLINICA DE LA PANCREATITIS
Etiología
Colelitiasis Idiopático
Otros
DrogasAgentes infecciosos
HiperlipidemiaHipercalcemiaObstrucción
TraumaHipotensión
PostquirúrgicaMisceláneo
Pancreatitis aguda
Pancreatitis agudaMecanismos fisiopatológicos
Causa Efecto Reflujo biliar Alcohol PermeabilidadHipercalcemia Obstrucción Daño a ducto
y acinoAlcohol Drogas Infección Hiperlipidemia MembranaHipotensión Isquemia Vaso sanguíneo
Acino
Conducto
PancreasFisiología de la síntesis acinar
PancreasFisiología de la síntesis acinar
Factores protectores•Calcio bajo•Inhibidores de tripsina•pH alcalino
•Proenzimas•Inhibidores de tripsina•pH ácido
•Enzimas dentro de lasmembranas de lisosomas
•Vías separadas
PancreasFisiología de la síntesis acinar
Daño intracelular
•Bloqueo de la secreción
•Fusión de lisosomas
•Activación de enzimas
•Daño intracelular
Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas
•Inflamación•Pérdida en tercer espacio•Necrosis grasa•Necrosis pancreática y peripancreática
Pancreatitis agudaEfecto sistémico de las enzimas
Venas y capilaresQuimiotaxis Leucocitos CID
Necrosis grasa
Membrana celularSurfactante
Capilares Vasos sanguíneos
Tripsina Lipasa
calicreina complemento trombina
Fosfolipasa A2quimiotripsina elastasa
Pancreatitis agudaInactivación de las proteasas
Proteasa A1-antiproteasa A2-macroglobulina Monocito
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa
Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas
Pancreatitis agudaCaracterísticas clínicas
Signos y síntomas Laboratorio Dx diferencial
Dolor abdominal
Abdomen tenso
Náusea y vómito
Fiebre
Taquicardia
Leucocitosis
Hiperamilasemia
Hiperlipasemia
Coledocolitiasis
Ulcera perforada
Isquemia mesentérica
Obstrucción intestinal
Salpingitis
Embarazo ectópico
Pancreatitis agudaDiagnóstico diferencial de elevación de enzimas
Pancreatitis
Parotiditis
Colelitiasis
Amilasa Lipasa
Enf intestinal
Enf. Tubo-ovárica
Insuficiencia renal
Macroamilasemia
Pancreatitis agudaEvolución de las enzimas séricas
Pancreatitis agudaPatrones de las isoamilasas séricas
Pancreatitis agudaFactores pronósticos de la pancreatitis biliar
•Edad mayor a 50 años•Mujer•Amilasa mayor a 4000 UI/l•AST mayor a 100 U/l•Fosfatasa alcalina mayor a 300 UI/l
No. De factores positivo
Pancreatitis agudaDiagnóstico
Signo del colon cortado
Pancreatitis agudaDiagnósticoUltrasonido
Pancreatitis agudaSignos de mal pronóstico en las primeras horas
•Encefalopatía•Hipoxemia•Taquicardia por arriba de 130•Hipotensión menor a 90 mm Hg•Hematocrito menor 50•Oliguria menor de 50 ml/hr•Azotemia
Pancreatitis agudaCriterios de Ranson
• Al ingreso– Edad > 55 años– Leucocitos >
16,000/mm3– Glucosa > 200
mg/dl– DHL > 350 UI/l– AST > 250 U/l
• En las primeras 48 hrs– Hto >10– BUN >5 mg/dl– Ca < 8 mg/dl– PaO2 <60 mm Hg– Déficit de base >4
mEq/l– Secuestro de
líquido >6 l
Pancreatitis agudaMortalidad según los criterios de Ranson
Pancreatitis agudaCriterios tomográficos de severidad
A NormalB CrecimientoC Inflamación peripancreáticaD Colección de líquido únicaE Colección de líquidos múltiple
Pancreatitis agudaTomografía axial computarizada
Pancreatitis agudaEfecto local de las enzimas
Pancreatitis agudaRiesgo de infección y muerte
Pancreatitis agudaIndicación para la TAC
•Calificación de Ranson > 3•Hipoxemia refractaria•Hipotensión refractaria•Fiebre y leucocitosis persistente•Masa abdominal•Deterioro hemodinámico•Signo de Cullen o Grey Turner
Pancreatitis agudaSigno de Grey Turner
Pancreatitis agudaProgresión a seudoquiste
Pancreatitis agudaObjetivos del tratamiento
• Tratamiento de soporte
• Reducir la inflamación
• Evaluar y tratar complicaciones
Pancreatitis agudTratamiento de soporte
• Esencial– Vigilancia clínica estrecha– Ayuno– Reemplazo de líquidos IV– Soporte nutricional– Controlar el dolor
• No se ha comprobado completamente– Antibióticos– Reducir la secreción pancreática
(bloqueadores H2, Sonda nasogástrica, glucagon, somatostatina, anticolinérgico)
Pancreatitis agudaPapel de la sonda nasogástrica
Pancreatitis leve•No hay beneficio. No se recomienda
Pancreatitis severa•Beneficio dudoso.•Usos posibles:
•Prevenir aspiración•Control pH gástrico•Trat. ileo
Pancreatitis agudaMétodos propuestos para reducir la inflamación
• Remover litos biliares impactados• Remover ascitis (lavado peritoneal)• Remover proteasas circulantes
– Plasmaféresis– Plasma fresco congelado– Estimular el sistema de monocito-macrófago– Inhibidores de proteasas
• Remover radicales libres de O2
Pancreatitis agudaMecanismo de la hipocalcemia
Pérdida de Ca++ no iónico
•Común•No hay síntomas•No dar tratamiento
•Raro•Irritabilidad neuromuscular•Dar Tx con síntomas
Pérdida de Ca++ iónico
Pancreatitis agudaInsuficiencia respiratoria aguda
•Ocurre en pancreatitis severa•Inicio tardío•Con hiperlipidemia•Diagnóstico:
•Hipoxemia•Presión de cuña normal
•Potencialmente reversible
PseudoquisteComplicaciones
• Dolor importante• Obstrucción (duodenal, vía biliar)• Disección• Sangrado• Infección• Fuga (ascitis, derrame pleural)• Ruptura
Seudoquiste de páncreasDisección
PseudoquisteIndicaciones tratamiento
• Indicación– Tamaño mayor de 5 cm– Duración mayor de 4-6 semanas– Dolor importante– Crecimiento rápido– Complicaciones
• Técnica– Quirúrgica– Percutánea– Endoscópica
Pancreatitis agudaPseudoquiste de páncreas
Aspiración por aguja o catéter
Pancreatitis agudaPseudoquiste de páncreas
Tratamiento quirúrgico
Pancreatitis agudaAspiración de seudoquiste
Pancreatitis agudaTx endoscópico de la pancreatitis biliar
Pancreatitis agudaIndicaciones tratamiento quirúrgico
• Duda en el diagnóstico• Litiasis impactada• Complicación de un seudoquiste• Absceso áncreático• Area de necrosis con infección• Necrosis estéril severa?
Pancreatitis agudaPor drogas
Fármaco Característica
Azatioprina, mercaptopurina
Idiosincrasia (3-4%)
Sulfonamida Idiosincrasia
Pentamidina Idiosincrasia
Ac valproico Idiosincrasia
Tiazídas Dosis alta
Estrógeno Hipertrigliceridemia
Otros Esporádicos
Pancreatitis crónicaEtiología
Pancreatitis calcificada de los trópicosP. hereditariaHiperparatiroidismoFibrosis quísticaPancreas divisumMisceláneos
Otros
Idiopático
Pancreatitis crónicaEtiología
Pancreatitis crónicaPatogénesis de la pancreatitis por alcohol
Secreción anormal
Bloqueoductal
Secreción normal
Bloqueo ducto principal
Pancreatitis crónicaCaracterísticas clínicas
Pancreatitis crónicaEtiología del dolor
Estenosis del colédoco
Aumento de la presión:•Parénquima•Conductos•Seudoquiste
Inflamaciónneural
InflamaciónagudaEstenosis
del duodeno
Pancreatitis crónicaPatogénesis de la diabetes
•Pérdida de insulina y glucagon•Solo en casos severos•Susceptibilidad•Reauerimiento bajo de insulina•Cetoacidosis raro
Pancreatitis crónicaMétodos diagnósticos
Estructura Función Más
sensible
Pocosensible
Menossensible
CPRE
TACUltrasonido
Placa simple deabdomen
Grasa fecalGlucemia
Prueba de secretina
BentiromideTripsinógeno séricoQuimiotripsina fecal
Pancreatitis crónicaDiagnóstico
US Y
TACCPRE Secretina
Pancreatitis crónicaPrueba de la secretina
Sensible y específicoDesagradableRequiere tiempoRequiere rayos X
Pancreatitis crónicaPrueba de la bentiromida
SencilloSensibilidad bajaAlta especificidad
Pancreatitis crónicaEvaluación de la esteatorrea
Pancreatitis crónicaDiagnóstico
Pancreatitis crónicaDiagnóstico
Pancreatitis crónicaUltrasonido
Pancreatitis crónicaTomografía axial computarizada
Pancreatitis crónicaCPRE
Pancreatitis crónicaTratamiento para el dolor
• Evitar ingesta de alcohol• Dara analgésicos• Suprimir secreción de enzimas
pancreáticas• Modificar la transmisión neural:
Drogas, bloqueo nervioso• Liberar obstrucción: Cirugía,
prótesis
Pancreatitis crónicaTratamiento
Inhibición de la producción de enzimas para el dolor
Pancreatitis crónicaTratamiento endoscópico para la litiasis
No se ha comprobadoque sea útil para
tratar el dolor
Pancreatitis crónicaTratamiento quirúrgico: Whipple
Pancreatitis crónicaTratamiento para la esteatorrea
• Dar enzimas pancreáticas
• Proteger enzimas al reducirH+ o con protector entérico
• Disminuir ingesta lípidos
Pancreatitis crónicaComplicaciones
Estenosis colédocoEstenosis
colédoco
Obstrucciónduodenal
Trombosisvena
esplénica
Derrame pleural
Seudoquiste
Ascitispancreática
Pancreatitis crónicaPseudoquiste crónico
•Causas•Aumento presión intraductal
•Síntomas•Dolor
•Características•Encapsulado•Líquido claro
•Tratamiento•Drenaje interno
Pancreatitis crónicaHemorragia
Pancreatitis crónicaObstrucción duodenal
•Causas•Inflamación/Fibrosis•Seudoquiste
•Síntomas•Vómito•Dolor
•Tratamiento•Gastroyeyunostomía•Whipple•Drenaje de seudoquiste
Pancreatitis crónicaAscitis
•Causas•Ruptura del ducto•Fuga del seudoquiste
•Síntomas•Distensión abdominal•Caquexia•Dolor variable
•Diagnóstico•Paracentesis (amilasa)
•Tratamiento•Médico- NPT•Quirúrgico- Después CPRE
Pancreatitis crónicaTrombosis vena esplénica
Pancreatitis crónicaHistoria natural de la pancreatitis alcohólica
Años
Dolor
Deterioro estructuralDeterioro funcional
Leve
Moderado
Severo
Cancer de colon y rectoIncidencia mundial
Alto Intermedio Bajo Sin datos
Cancer de colon y rectoMortalidad por cancer en EUA
Cancer de colon y rectoINCIDENCIA POR EDAD
Casos Por
100,000
Edad (años)
Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas colónicos por edad
Prevalencia
Edad (años)
Cancer de colon y rectoLocalización
Cancer de colon y rectoFactores de riesgo
Dieta y geografía EdadHistoria familiar
CUCIAdenoma
Cancer previo
Cancer de colon y rectoCondiciones predisponentes
Desconocido
Enfermedad inflamatoria crónicaCancer colónico no-polipósico
hereditarioSx. Poliposis adenomatoso familiar
Cancer de colon y rectoCancer en migrantes japoneses
Estómago
Colon
Cancer de colon y rectoDieta
Consumo de carne en gramos
Cancer de colon y rectoSecuencia adenoma-cancer
NormalDisplasia
severa
Cancer de colon y rectoDesarrollo de un adenoma
Cancer de colon y rectoAnormalidades genéticas adquiridas
AdenomaSimple esporádico
Displasiasevera
Cancerinvasivo
Cancer de colon y rectoTumores sincrónicos
Cancer de colon y rectoPresencia de segundos tumores
Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas futuros
Adenomas removidos inicialmente
RiesgoRelativo
DeAdenomas
futuros
Detección temprana de cancer de colon
• Objetivo:– Detectar una enfermedad en su fase
curable
• Características de la prueba:– Sensible– Específica– Barata– Simple– Riesgo bajo
Detección temprana de cancer de colonPersona promedio
• Opciones:– Sangre oculta en heces– Sigmoidoscopia– Colon por enema– Colonoscopia
Detección temprana de cancer de colon
Persona de alto riesgo
• Características– Historia de adenoma/cancer– Historia familiar– Enfermedad inflamatoria intestinal
• Opciones:– Colonoscopia
Cancer de colon y rectoTécnica de polipectomía
Cancer de colon y rectoPrevalencia de adenomas colónicos por edad
Cancer de colon y rectoEstadificación
Cancer de colon y rectoEstadificación
Cancer de colon y rectoPronóstico: Sobrevivencia por estadío
Cancer de colon y rectoUltrasonido endoscópico
Cancer de colon y rectoUltrasonido endoscópico
Cancer de colon y rectoPronóstico posterior a cirugía
Cancer de colon y rectoCirugía en cancer de recto
Cancer de colon y rectoTratamiento