HERIDAS QUIRURGICAS
Lázaro Dioses JaimeUNJFSC
2012
HERIDAS
Respuesta a una agresión mecánica que produce solución de continuidad en los tejidos
síndrome inflamatorio pérdida de sustancia
HERIDAS hemorragia separación de bordes síntomas acompañantes
PROFILAXIS Manejo adecuado
LA PIEL
FUNCIONES DE LA PIEL
• absorción percutánea• circulación y reacciones vasculares• órgano de los sentidos• secreción sudoral• pérdida insensible de agua• termorregulación• cubierta protectora
HERIDAS
HERIDASOBJETIVOS
• prevenir la infección
• facilitar la cicatrización de tejidos blandos y consolidación de fracturas
• pronto retorno a la función normal
HERIDASOBJETIVOS
HUESPEDdiabetes
Investigar obesidad
antecedentes desnutrición esteroidesalcoholísmo
HERIDASOBJETIVOS
AGENTES
mordeduras puntillas armas de fuego fracturas expuestas quemaduras
HERIDASOBJETIVOS
AMBIENTE
grado de contaminación lesiones en campo aguas quietas
HERIDASCLASIFICACION
- Por su mecanismo de producción
- Por el grado de contaminación
- De acuerdo a la pérdida de tejido
- Clasificaciones misceláneas
HERIDASCLASIFICACION
MECANISMO DE PRODUCCIÓN- cortante
- contusa
- contusa - cortante
HERIDASCLASIFICACION
GRADO DE CONTAMINACIÓN- limpia
- limpia contaminada
- contaminada
- sucia y/o infectada
HERIDASCLASIFICACION
SEGÚN LA PERDIDA DE TEJIDO
- sin pérdida de sustancia
- con pérdida de sustancia
HERIDASCLASIFICACION
CLASIFICACIONES MISCELÁNEAS- accidentales y quirúrgicas- superficiales y profundas- abrasivas- en bisel- con bordes nítidos o irregulares- con la presencia de colgajo- sencillas y complejas- mutilantes y no mutilantes- penetrantes y no penetrantes- por arma de fuego, por arma blanca
HERIDASCLASIFICACION
Heridas limpias, cortantes
Heridas sucias, contusas
HERIDASCLASIFICACION
HERIDAS LIMPIAS - CORTANTES por instrumentos cortantes no contaminación visible menos de 4 horas algunas veces hay lesiones de estructuras
importantes
HERIDASCLASIFICACION
HERIDAS SUCIAS, CONTUSASAplastamiento, explosiones, quemaduras,
armas de fuego
gran daño a varios tejidos demora en la atención contaminación grande gran compromiso muscular
HERIDASTRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS
reducir y alinear fracturas - luxaciones cubrir heridas con apósitos estériles inmovilizar lesión examen distal de la herida radiografías profilaxis de tétanos antibióticos
HERIDASTRATAMIENTO
PRIMEROS AUXILIOS
ANTIBIÓTICOS- Cefalosporinas 1ª generación (heridas cortantes contaminadas)
- Cefalosporinas y aminoglicósidos (heridas contusas sucias)
- Cefalosporinas, aminoglicósidos y penicilinas (heridas en granjas, aguas quietas)
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES VARIABLES
Tipo de herida Tiempo de transcurrida la lesión Facilidades quirúrgicas
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MENOS DE 4 HORAS
Lavado Exploración Desbridamiento Cierre primario
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MÁS DE 4 HORAS
Lavado Desbridamiento Dejarlas abiertas
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
CIERRE PRIMARIO (primera intención)
- Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente
después de haberse producido la herida,
utilizando material de sutura o grapas.
- Generalmente los bordes son nítidos y no hay
contaminación o es mínima
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS, CON TRAUMA SEVERO
lavado compulsivo desbridamiento minucioso estabilización de fracturas dejarlas abiertas
HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
La preparación y no la espera es lo que caracteriza a este método
Comprende cuidados: Locales Generales
HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
LOCALES
limpieza y debridamiento de la herida inmovilización y estabilización de las
fracturas elevación pos operatoria
HERIDASESQUEMA DE MANEJO
HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
GENERALES
bloquear la infección prevenir tétanos mejorar las condiciones generales sedación
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
EL CIERRE DE LA HERIDA SE REALIZA 3 A 5 DIAS DESPUÉS
PERMITE AL MÉDICO REVISAR LA LESIÓN POR SEGUNDA VEZ Y TOMAR DECISIONES
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
PRIMERA ETAPA evaluación y planeación pre operatoria anestesia preparación de la herida torniquete neumático desbridamiento e irrigación estabilización ósea e inmovilización post
operatoria
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
PRIMERA ETAPALa fijación estable, provisional o definitiva, logra: preservar la integridad de los tejidos blandos,
músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables
facilitar el cuidado de la herida y del paciente
mejorar la profilaxis contra la infección
permite la movilización precoz de extremidades
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
SI EL CURSO POST OPERATORIO ES SATISFACTORIO
SEGUNDA ETAPA
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
SEGUNDA ETAPA escisión de tejido necrótico y no viable
recubrimiento de la piel con sutura, injerto o colgajos
reparación inmediata de lesiones óseas con pérdida de sustancia mediante injertos óseos, tenorrafía y neurorrafias con todas las facilidades quirúrgicas en forma electiva y programada
HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS
SEGUNDA ETAPA SI LA HERIDA NO ESTA LISTA PARA EL
CIERRE, REPETIR EL PROCEDIMIENTO
INICIAL CUANTAS VECES SEA NECESARIO
REVISAR LA HERIDA CADA 3 - 5 DIAS
(caso que se aplica en las fracturas expuestas que requieren injertos óseos en esta etapa)
HERIDASCRITERIOS PARA EL CIERRE DE UNA HERIDA
DEPENDE DE VARIOS FACTORES:
• grado y tipo de contaminación en el momento del accidente
• tiempo transcurrido desde la lesión
• tipo de herida
• otros factores
HERIDASVENTAJAS DEL MÉTODO DE LA CIRUGÍA POR
ETAPAS
• Revisión de la herida por segunda vez, antes de cerrarla, evaluación del estado circulatorio de la piel y remover cualquier necrosis residual
• Completar procedimientos que no se realizaron la primera vez
• En modelos experimentales: 3 a 5 días es óptimo
• Mejora la atención en los servicios de emergencia
HERIDASCAUSAS DE INFECCIÓN
• demora en atención inicial (periodo de oro 4 horas)• escisión incompleta en el debridamiento, facilitando la
presencia de las 3M:tejido muertohueso muertoespacio muerto
• hemostasia deficiente y drenaje inadecuado• cierre a tensión de las heridas en forma primaria• no reconocer clínicamente síndrome compartamental• no estabilizar primariamente las fracturas expuestas
HERIDAS QUIRÚRGICAS
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA PIEL Y TEJIDOS ADYACENTES PROVOCADA POR EL CIRUJANO CON EL FINDE ACCEDER A CUALQUIER TERIITORIO DEL ORGANISMO
HERIDAS QUIRÚRGICAS
LIMPIAS
LIMPIAS CONTAMINADAS
CONTAMINADAS
SUCIAS
HERIDAS QUIRÚRGICAS
LIMPIASLIMPIAS• Realizadas en un medio controlado (quirófano) con
material estéril realizada por un cirujano• tractos respiratorios, gastrointestinales o genito tractos respiratorios, gastrointestinales o genito
urinarios no abordadosurinarios no abordados• no traumáticano traumática• ausencia de inflamaciónausencia de inflamación• ausencia de falla técnicaausencia de falla técnica• ejemplos: hernias - colecistectomía y apendicectomía ejemplos: hernias - colecistectomía y apendicectomía
ssimplesimples
HERIDAS QUIRÚRGICAS
LIMPIAS - CONTAMINADASIntervención en los tractos respiratorios y gastrointestinales sin derrame de secreciones
- apendicectomía
- intervención orofaríngea
- intervención vaginal
- intervención genitourinaria sin infección
de orina
HERIDAS QUIRÚRGICAS
CONTAMINADAS• No se realiza dentro de un medio controlado ni
con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente
• gran derrame de secreciones respiratorias o gastrointestinales
• herida traumática reciente• falla técnica mayor• intervención biliar o genitourinaria con la
presencia de bilis u orina
HERIDAS QUIRÚRGICAS
INFECTADAS o SUCIAS• Heridas traumáticas de mas de 4 horas con tejido
desvitalizado, presencia de materia fecal, cuerpos extraños
• Presencia de inflamación aguda con o sin exudado purulento
• Herida expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de víscera hueca
• transección de tejido limpio para drenaje de colecciones purulentas
HERIDAS QUIRÚRGICAS
RIESGO DE INFECCIÓN
limpia < 2 %
limpia contaminada <10 %
contaminada 20 %
sucia / infectada 40 %
INCISIONES QUIRURGICASTIPOS
1. TORACOTOMÍAS 3. CABEZA Y CUELLO- posterolateral
- lateral intercostal 4. OTRAS- anterolateral- posterior
2. LAPAROTOMÍAS supraumbilical- Media imfraumbilical
suprainfraumbilical- Paramediana derecha- Subcostal izquierda
bisubcostal- Inguinal - Suprapúbica
HERIDAS QUIRURGICASHERIDAS QUIRURGICASPARED ABDOMINALPARED ABDOMINAL
INCISION MEDIA INCISION MEDIA SUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL
hígadohígadovesícula y vía biliarvesícula y vía biliarestomagoestomagopáncreaspáncreasbazobazo
INCISION MEDIA INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL INFRAUMBILICAL
vejigavejigaovariosovariosanexosanexosapéndice cecalapéndice cecal
INCISION MEDIA SUPRA INCISION MEDIA SUPRA e INFRA UMBILICALe INFRA UMBILICAL
todo órgano todo órgano contenido en la cavidad contenido en la cavidad abdominalabdominal
INCISION INCISION SUBCOSTAL SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)DERECHA (KOCHER)
Vesicula biliarVesicula biliarVía BiliarVía Biliar
INCISION SUBCOSTAL INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDAIZQUIERDA
BazoBazo
INCISION SUBCOSTAL INCISION SUBCOSTAL BILATERAL (CHEVRONBILATERAL (CHEVRON))
páncreaspáncreas
INCISION INCISION de McBURNEYde McBURNEY
apéndice cecalapéndice cecal
INCISION INCISION ROCKEY - DAVISROCKEY - DAVIS
Organos accesados:Organos accesados:apéndice cecalapéndice cecal
INCISION INCISION PFANNENSTIELPFANNENSTIEL
UteroUtero
INCISION OBLICUA INCISION OBLICUA DERECHA INGUINALDERECHA INGUINAL
Corrección de hernia Corrección de hernia inguinal derechainguinal derecha
INCISION OBLICUA INCISION OBLICUA IZQUIERDA INGUINALIZQUIERDA INGUINAL
Corrección de hernia Corrección de hernia inguinal izquierdainguinal izquierda
INCISION de SIMS INCISION de SIMS o LUMBOTOMIA o LUMBOTOMIA
RiñónRiñón
HERIDAS QUIIRURGICASHERIDAS QUIIRURGICASEN CIRUGIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA
OTRAS INCISIONES QUIRURGICAS
ParotidectomíaParotidectomía ParotidectomíaParotidectomía
TiroidectomiaTiroidectomia
LINEAS DE LANGER
HERIDAS QUIRURGICASCOMPLICACIONES
A CORTO PLAZO1. Hematoma2. Defectos de cicatrización
- deshicencia de sutura - evisceración
3. Serosa4. Infección de la herida
A LARGO PLAZO1. Cicatrices inestéticas2. Eventraciones3. Intolerancia al material de sutura
DRENAJES
Sistema de eliminación o evacuación de
colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos al exterior, previniendo la posibilidad de infecciones locales o generalizadas
DRENAJESHISTORIA
• Hipócrates describe el empleo de las cánulas
• 1985 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo
• 1898 Heaton aplica aspiración constante a un drenaje en sifón
• Yates a inicio de siglo concluye “el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico”
DRENAJESCLASIFICACION
1. Profilácticos útil en grandes disecciones o anastomosis de
alto riesgo
2. Terapeúticos - drenar una colección líquida o gas de cavidad
- evitar laparotomía
DRENAJESCARACTERISTICAS
• Deben ser suaves y plegables para no comprimir estructuras vecinas
• No irritar los tejidos adyacentes
• No descomponerse en contacto con los fluidos
DRENAJESPERMANENCIA
• DEBITO• CALIDAD DEL EXUDADO
- seroso
- serohemático
- hemático franco
- bilioso
- purulento
- fecaloideo
DRENAJESTIPOS
1. DRENAJES SIMPLES (sin aspiración)• penrose• en tejadillo• biliares (tubo en T de Kehr, etc.)• de punción suprapúbica (cistocath)
2. DRENAJES CERRADOS (aspiración a baja presión)• de Jackson – Pratt• De Rendon
3. DRENAJES ASPIRATIVOS
DREN PENROSE
DREN TUBULAR DE GOMA
DREN DE TRIPLE LUMEN ACTIVO ABIERTO
DRENAJE ACTIVO CERRADO
DRENAJESINDICACIONES
1. posibilidad de acúmulo de líquidos intrabdominales
2. anastomosis digestivas
3. posibilidad de hemorragias post-cirugía
4. fístulas digestivas
5. colecciones serosas o purulentas
6. drenaje de colecciones y restos necróticos en la pancreatitis agudas, etc.
7. cirugía torácica
DRENAJESRIESGOS
• no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada
• no compensa las trasgresiones de los principios quirúrgicos
• constituye una comunicación entre una “cavidad limpia” y el medio externo
• podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad
• puede quedarse fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis
DRENAJESCOMPLICACIONES
1. infecciones locales (heridas quirúrgicas)
2. infecciones generalizadas (intraperitoneales)
3. úlceras por decúbito
4. fistulizaciones entre vísceras huecas y estructuras o vísceras adyacentes
5. hemorragias
6. obstrucción del sistema de drenaje
7. pérdida del drenaje
8. hernias por el orificio de salida