LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTAPERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) ESPACIOS CONFINADOSCdigo: EHS-P-40-FBVersin: 01Fecha de aprobacin: 26/12/13

TRABAJO:FECHA:UBICACIN:HORA INICIAL:CONTRATISTA:USUARIO:HORA FINAL:

INSTRUCCIONES:

1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Seccin Trabajos en Espacios confinados).2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3. Esta autorizacin es vlida solo para el turno y fecha indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.

Monitoreo de la Atmsfera

HoraAgentes Lmites permisibles (D.S. 015-2005-SA)

No1No2No3No4No5No6No7No 8No 9No 10No 11No 12No 13

O219.5 23.5 %

LEL