Signos radiográficos de Signos radiográficos de inestabilidadinestabilidad
Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor de 1 cm
Avulsión de la apófisis transversa de L5Desinserción con fragmento óseo del
ligamento sacroespinoso del sacro o de la espina iliaca
Clasificación anatómica de Clasificación anatómica de las fracturas pélvicas las fracturas pélvicas
(Letournel)(Letournel)A. Fractura ala iliacaB. Fractura del iliaco+articulación sacro-ilíacaC. Fractura trans-sacraD. Fracturas sacras unilateralesE. Fract-lux. articulación sacro-ilíacaF. Fracturas acetabularesG. Fracturas de ramas púbicasH. Fracturas isquiáticasI. Diástasis púbica
Una lesión del arco anterior se asocia siempre: con lesión del arco posterior, ipsi o contralateral con otra lesión contralateral del arco anterior
Posterior
Anterior
Asociación de lesiones en el anillo pélvico
Tile:Tile: Clasificación de las Clasificación de las disrupciones pélvicasdisrupciones pélvicas
A. EstablesB. Inestable rotacionalmente (estable
verticalmente) 1. Compresión anteroposterior: Rotación
externa 2.Compresión lateral: Rotación interna 2.1. Ipsilateral 2.2 Contralateral 3. Lesiones bilaterales C. Inestable rotacional y verticalmente 1. Unilateral 2. Bilateral 3. Asociadas a fracturas del acetábulo
A1 A2 A3
A.ESTABLE A1. Avulsiones de espinas o de la tuberosidad
isquiática A2. Fractura de ala iliaca o compromiso del anillo pelviano sin desplazamiento A3. Fracturas transversales del sacrocoxis
Fracturas de ramas ilio e isquio-pubianas
Fracturas por avulsión
Tipo B: Inestables rotacionalmenteTipo B: Inestables rotacionalmente B 1. Mecanismo: Compresión anterolateral Desplazamiento: “Libro abierto” en rotación externa Radiología: Diástasis púbica
B1. “Libro abierto” en rotación externa
Compresión anteroposterior
1. Diastasis <2,5 cm: Sin lesión posterior
del anillo
2. >2,5 cm: Lesión posterior unilateral
3. >2,5 cm: Lesión posterior bilateral
B. Fracturas inestablesrotacionalmente
Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente B.2: Mecanismo: Compresión lateralB.2: Mecanismo: Compresión lateral Desplazamiento: Rotación internaDesplazamiento: Rotación interna B2.1: Ipsilateral
“en lanza” sínfisis bloqueada
Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente B.2: Mecanismo: Compresión lateralB.2: Mecanismo: Compresión lateral Desplazamiento: Rotación internaDesplazamiento: Rotación interna B2.2: Localización: Lesión contralateral en “asa de cubo”B2.2: Localización: Lesión contralateral en “asa de cubo”
C1. Unilateral
C1.1 Fractura de íleon
C1.2 Disyunción (fract/lux) sacroiliaca
C1.3 Fractura de sacro
C2. Bilateral (B o C)
C3. Asociada a fractura del acetábulo
“Fractura de Malgaigne”
C. Fracturas inestablesC. Fracturas inestablesrotacional y verticalmenterotacional y verticalmente
CLASIFICACIONES.CLASIFICACIONES.Tipo C: Fx inestables.Tipo C: Fx inestables.
C1.2 Lesión ipsilateral del anillo anterior y post. con
luxación sacroiliaca. Fx Malgaine.
Tipo CTipo C
++
fract.acetabulofract.acetabulo
Valoración terapéutica de las fracturas de pelvis
I.- ESTABILIDADCuadro clínicoRadiografíasT.A.C.
II.-DESPLAZAMIENTORotacionalVertical
III.-PACIENTE
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO DE URGENCIAS1. Lesiones asociadas2. Lesiones óseas
TRATAMIENTO DIFERIDO O DEFINITIVO1. TTº ortopédico y quirúrgico de las
diferentes lesiones óseas1. Técnica quirúrgica
TRATAMIENTO.TRATAMIENTO DE URGENCIASLESIONES ASOCIADAS Hemorragias: Inestabilidad hemodinámica. Lesiones urológicas. 16% asociadas siendo más frecuentes en hombres.
Uretra posterior es la lesionada con mayor frecuencia. Lesiones genitales y gonadales. Lesiones intestinales. Lesiones neurológicas. En el 5% de los casos, el nervio ciático es el más frecuentemente lesionado sobre todo si se asocia fx de cotilo. Lesiones pelvianas abiertas. 5 veces mayor mortalidad. Desbridamiento y fijación externa.
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia del foco de fractura y vasos: 80% origen venoso, ramas de la vena
hipogástrica. rara de arteria/vena iliacas Investigar causas del shock: Paracentesis y lavado peritoneal Mini-laparotomía supra-umbilical Estabilización de la pelvis con fijador externo Aplicación de MAST o vestido de compresión
externa Si continua el shock, realizar arteriografía El el 10% de los casos, embolización de
grandes vasos
• Tipo B y C de la clasificación de TileTipo B y C de la clasificación de Tile, con , con inestabilidad mecánica ROTACIONAL inestabilidad mecánica ROTACIONAL Y VERTICAL:Y VERTICAL:– la hemoglobina puede descender de 8 gr.%la hemoglobina puede descender de 8 gr.%– existe una inestabilidad hemodinamica con existe una inestabilidad hemodinamica con
riesgo vital para el paciente. riesgo vital para el paciente.
FIJACIÓN EXTERNA EN PELVIS
• En estos casos las primeras actuaciones deben En estos casos las primeras actuaciones deben ir dirigidas ir dirigidas a la estabilización ósea a la estabilización ósea cerrando la pelvis para disminuir el cerrando la pelvis para disminuir el espacio intrapélvico y por tanto su espacio intrapélvico y por tanto su contenido. contenido.
– Si consideramos el interior de la pelvis como una esfera está claro el efecto de reducción sobre el
volumen, al reducirse el radio de la esfera (4/3(4/3rr33). ). • Así se conseguirá Así se conseguirá la autolimitación del la autolimitación del
sangrado y la estabilización hemodinamica. sangrado y la estabilización hemodinamica.
• Si no hay estabilidad mecánica no Si no hay estabilidad mecánica no hay compartimento (continente) y no hay compartimento (continente) y no puede haber autotaponamiento.puede haber autotaponamiento.• Aparecería el “efecto chimenea” Aparecería el “efecto chimenea”
descrito por Trentz en 1987.descrito por Trentz en 1987.
TRATAMIENTO.TRATAMIENTO DE URGENCIASLESIONES OSEAS
Fijación externaEstabiliza las dimensiones de la pelvisDisminuye la hemorragia del hueso
esponjoso Permite la movilización precoz
Fijación interna precoz. Cuando se realice una laparotomía.Lesión vascular de la arteria femoralFracturas abiertas posteriores
Estabilización pélvica
Fijación externa o interna/ostesíntesisI.- ANILLO ANTERIOR 1. Diástasis púbica 2. Fracturas ramas iliopubiana o ilioisquiática II.- COMPLEJO POSTERIOR 1. Vía anterior: Complejo sacroíliaco 2. Vía posterior 2.1 Fracturas ala ilíaca 2.2 Fracturas-luxaciónes sacroiliacas. 2.3 Fracturas del sacro. 2.4Lesiones sacroiliacas bilaterales
No desplazada
Tratamiento sintomático
Excepciones
Atletas jóvenes con fractura por avulsión (A1) de la cresta iliaca cuando está muy desplazada.
Fractura de ala iliaca muy desplazada.
Fracturas transversales de sacro (A3) se realiza fijación con descompresión o sin ella.
Tipo A: PELVIS ESTABLE
Rotacionalmente desplazada o “libro
abierto”
Diástasis púbica < 2,5 cm: ortopédico. Diástasis púbica > 2,5 cm:
. Fijación externa: 6-8 semanas
. Fijación interna: colocación de 1 o 2 placas.
. Espica o hamaca en desuso
Tipo B1: PELVIS PARCIALMENTE ESTABLE
Compresión lateral Ortopédico
Excepciones: Fractura de ramas asociadas a lesión de la
arteria/vena femoral. Sínfisis bloqueada. Fractura “en lanza” con una de las ramas
protruyendo en una víscera. Individuos jóvenes con discrepancia en la longitud de
miembros inferiores de >2.5 cm o con marcada rotación interna de las caderas.
Tipo B2: PELVIS ROTACIONALMENTE INESTABLE
Técnicas quirúrgicas
Fijación externa: sostener en rotación externa la hemipelvis.
Fijación interna: sólo cuando hay protrusión ósea dentro del periné. Fijación con tornillos y/o placas. Hamacas: contraindicadas porque aumentan la
inestabilidad.
Tipo B2: PELVIS ROTACIONALMENTE INESTABLE
Tipo C: Pelvis rotacional y verticalmente inestable
RReducción a cielo abierto y fijación educción a cielo abierto y fijación interna. interna.
Fijacióna anterior simple y hamaca Fijacióna anterior simple y hamaca aumentan la inestabilidad.aumentan la inestabilidad.
Fijación externa combinada con marco Fijación externa combinada con marco posterior posterior
Fijación externa combinada con tracción Fijación externa combinada con tracción supracondílea. supracondílea.
Fijador externo en fracturas de pelvis
1. Estabiliza las dimensiones de la pelvis
2. Disminuye la hemorragia del hueso esponjoso
3. Permite la movilización precoz.
TRATAMIENTO.
Fijación externa.
TRATAMIENTO.Fijación externa.
Diastasis púbica: tratamientos con placa atornillada y con reposo en
hamaca
Luxación sacroiliaca y diástasis púbica > de 2,5 cm:
Fijador externo y ostesíntesis con placa
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Reducción a cielo abierto y fijación interna. Ventajas:1. Reducción anatómica y fijación estable, facilitando el
trabajo de enfermería.2. Evita las consolidaciones viciosas y pseudoartrosis.
Desventajas:1. Impide el taponamiento y por tanto posibilidad de
hemorragia masiva.2. Posibilidad de infección.3. Elevado índice de necrosis cutánea (se desgarra la
aponeurosis del glúteo mayor que nutre la piel).4. Daño neurológico ( tanto por la vía de abordaje como
por el material).
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Reducción a cielo abierto y fijación interna Indicación significativa:1. Complejo posterior no reducido con desplazamiento
mayor 1 cm, sobre todo articulación sacroiliaca.2. Fx expuesta con herida posterior (no perineal).3. Complejo posterior inestable asociado a Fx
acetabular.4. TTº del politraumatizado cuando requiere una
posición erecta para mantener la vía aérea permeable (relativa).
Técnicas de fijación internaTécnicas de fijación interna
Atornillado posterior de fracturas sacras y luxaciones sacroiliacas
Reducción posterior abierta y fijación interna
de las fracturas de trazo verticalAbordaje anterior y estabilización de la
articulación sacroilaca Placa atornillada o cerclajes alámbricos en las
diástasis púbicaTallo transilíaco de las fracturas sacras
Indicación de reducción a cielo abierto y fijación interna
FIJACIÓN ANTERIOR1. Disrupción de la sínfisis del pubis:
Rotura pelviana inestable (tipo C).Sínfisis abierta >2,5 cm.Sínfisis bloqueada
2. Fracturas de las ramas:Asociación con lesión de la art/vena femoral.Fx en lanza.Gran desplazamiento (fractura tipo C).
Indicación de reducción a cielo abierto y fijación interna.
FIJACIÓN POSTERIOR Complejo posterior no reducido con desplazamiento
mayor 1 cm, sobre todo articulación sacroiliaca. Fx expuesta con herida posterior (no perineal). Complejo posterior inestable asociado a fractura
acetabular. TTº del politraumatizado cuando requiere una
posición erecta para mantener abierta la via aérea permeable (relativa).
COMPLICACIONES. Tempranas:Son el resultado del patrón lesional, de una
intervención quirúrgica o de ambos.1. Hemorragias.2. Sepsis.3. Necrosis cutánea.4. Trombosis venosa pélvica (60%): por ello muy
importante la terapia antitrombótica.
5. Lesiones nerviosas: 40-50% en las Fx inestables,fundamentalmente el n. ciático.
Tardías:1. Falta de unión y consolidación viciosa. 3 % casos.
Complicaciones
HEMORRAGIAS ROTURAS DE URETRA
Y VEJIGA EMBOLIA GRASA Lesiones intestinales Rotura de diafragma Ileo paralítico
Dificultades obstétricas Dolor crónico sacroiliaco Inestabilidad sínfisis Artrosis de cadera Miositis osificante Lesiones neurológicas Dismetría de los miembros
CONCLUSIONES.
Grave lesión con elevada mortalidad.
El manejo temprano está dirigido fundamentalmente al cuidado de un paciente politraumatizado.
Esencial el conocimiento del tipo de fractura, así como su grado de inestabilidad.
La fijación externa puede salvar la vida de un paciente al estabilizar la fractura de manera rápida y sencilla.
El papel de la fijación interna no está del todo claro, ya que la mayoría de los casos evolucionan bien con método ortopédicos, aunque ésta debe considerarse para algunos tipos de lesiones.
En las fijaciones pelvianas posteriores se debe optar:
Abordaje anterior en caso de Fx de Ileon y en las luxaciones de la articulación sacroiliaca.
Vía posterior para Fx de sacro y Fx-luxaciones sacroiliacas.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Sínfisis:1. Vías de abordaje:
Paramediana medial. Pfannestiel o transversa.
1. Reducción : Inserción de clamps a través del agujero obturador.
2. Método: Placa LCDCP o reconstrucción( 1 placa en Fx estables y dos en las inestables).
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior.
Sínfisis. Ramas:1. Vías de abordaje:
Ilioinguinal de Letournel.Pfannestiel o transversa
(ramo pubiano por dentro de la eminencia iliopeptínea) .
2. Método: Placa LCDCP.Técnicas retrógardas: tornillos percutáneos
ntroducidos a través del tubérculo púbico.Peligros: penetrar la articulación de la cadera.
dañar la art. Femoral.
Fijación del complejo sacroiliaco posterior.1. Gran controversia.
El abordaje anterior, que se recomienda en::Luxación sacroiliaca.Fx de Ileon.
Algunos casos de Fx-luxación sacroiliaca El abordaje posterior se recomienda:
Algunas fx del iliaco.Fx-Luxación sacroiliaca.
Aplastamiento sacro.
Pautas generales: Índice de complicaciones vía posterior en el periodo postraumático es mayor
(sufrimiento de la piel por avulsión de la fascia de m. glúteo mayor). .
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación posterior vía anterior. Abordaje: Ilioinguinal.
Cresta iliaca hasta EIAS.Disección subperióstica m. Iliaco
hasta llegar a la artic. y ala del sacro.Peligros: raíz L5 y S1.
Método:Colocación de dos placas sostenidas con tornillo de esponjosa.
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación vía posterior.1. Fx ileon posterior. Abordaje: incisiones longitudinales EIPS sobre el vientre del músculo
glúteo mayor, disecando éste hasta la escotadura ciática mayor.
Proteger el n. ciático.
Explorar la cara anterior de la articulación.
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación vía posterior.1. Fx ileon posterior. Abordaje. Método: colocación de tornillos interfragmentarios y de dos placas
para evitar desplazamientos posteriores.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior.
1. Fx-luxaciones sacroiliacas. Abordaje. Método:Método:
De Tile:De Tile:Colocación de 2 tornillos con arandela o tornillos canulados. Colocación de 2 tornillos con arandela o tornillos canulados.
Tornillo superiorTornillo superior: a través de la cresta iliaca atravesamos el ala del : a través de la cresta iliaca atravesamos el ala del sacro hacia S1 con aguja de K y ayudados por Rx. A continuación sacro hacia S1 con aguja de K y ayudados por Rx. A continuación
colocamos el tornillo. colocamos el tornillo. Long: 40mm en luxaciones.Long: 40mm en luxaciones.
60-70 mm en Fx de sacro60-70 mm en Fx de sacro..Tornillo inferior: Tornillo inferior: debe ponerse caudal al orificio de S1.debe ponerse caudal al orificio de S1.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior. Método de Tile.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior. Método de Tile.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior.
1. Fx-luxación sacroiliacas.Método de Hears y Rubash:Colocación de 2 tornillos a través de una placa a modo de
arandela.Primer Tornillo: 2,5 cm. porximal y posterior al techo de la
escotadura sacrociática mayor.Segundo tornillo 2,5 cm. proximal y posterior al anterior a lo largo
de una línea imaginaria trazada desde espina iliaca posterosuperior a la espina iliaca posteroinferior.
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación posterior.1. Fx-luxación sacroiliacas.
Método de Matta y Saucedo:Colocación de 2-3 tornillos de esponjosa con arandela.
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación posterior.1. Fx sacro:
Barra transilíaca: sobre todo en los aplastamientos agudos de sacro.
Baja posibilidad de lesionar elementos neurológicos ya que no penetra en sacro.
Contraindicada en Fx de la región EIPS.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior. Fx sacro.
TECNICA QUIRÚRGICA.
Fijación posterior.Fx sacro:
Barra transiliaca. Tornillos iliosacros: tamaño 60-70mm.
Placas sacras: se aplican en fracturas de la zona II
y fracturas más mediales de la zona I.
Tornillos y placas iliosacros percutáneos: En experimentación.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior.
Lesiones sacroiliacas bilaterales:Barra transilíaca: no indicadas salvo que se suplemente con tornillos iliosacros para evitar el posterior desplazamiento del complejo.
TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Sínfisis.
Fijación con 2 placas.
Fijación con 1 placa.
TRATAMIENTO.TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Ramas.
Tornillos percutáneos.
Placa LCDCP.
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNPOR SU ATENCIÓN
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