Dr. J. Enrique Taco CornejoU.C.S.M. 2010
Metrorragia 2° Mitad del Embarazo
• Incidencia 2-5% de las embarazadasConsideraciones Etiología Cuantía del sangrado Edad Gestacional Bienestar fetal
Etiología
Utero-placentaria Cervical Vaginal
Placenta previa Cervicitis Trauma
DPPNI Tapón Mucoso Inflamación
Rotura Uterina Pólipo Cervical NeoRotura Seno Marginal NeoRotura Vasa Previa
Placenta Previa
• Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal
• Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem
• El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria
Placenta Previa. Clasificación
• P.P. oclusiva total 33%
• P.P. oclusiva parcial 33%• P.P. marginal• P. de inserción baja
Tipos de Placenta Previa
PPOT PPOP
PPM PPIB
Placenta Previa. Factores Asociados
• Factores maternos Cicatrices uterinas Conización
Legrado Miomas > de 35 años Grandes
multíparas• Factores ovulares Retardo actividad histolítica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) • Factores fetales Malf fetales Distocia
presentación
Placenta Previa. Cuadro Clínico
• Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional”
• 80 - 90 % de los casos la presentan• Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32 - 36 sem 33% > 36 sem• Distocia de presentación• Dinámica uterina. Tono conservado• Infrec: sufrimiento fetal
Placenta Previa. Diagnóstico
Elementos Clínicos Factores de riesgo
Espéculo Palpación abdominal * No tacto vaginal *• Exámenes Complementarios Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o
Transabdominal ( 93 % ) R. Magnética Placentografía (radioisótopos)
PP y DPPNI. Dx diferencial
Característica __ _PP ____ DPPNI_________
Inicio Insidioso Brusco Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia
desprop Hemodinamia Estable Variable Ex. Obstétrico Tono normal Hipertonía Utero indoloro Utero sensible-
doloroso Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal Evolución Autolimitada, Imprevisible intermit, progresiva Ecografía Hace el Dx Descarta P. Previa. A veces coágulo retroplacentario
•
Placenta Previa
• Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuantía de la
metrorragia
• Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo)
• Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg
Placenta Previa.Tratamiento
• Factores a considerarTipo de placenta previa PPOT: Indic. absoluta de cesárea
licencia médica hospitalización
Magnitud de la metrorragia Hemodinamia. Corticoides Interrupción
Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea
• Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto
RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación• Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito Bco de sangre Vías venosas Incisión uterina Acretismo
Placenta acreta, increta y percreta
• Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina
Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio• 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs• 65% P acreta en PP + cuádruple cesareada
PLACENTA ACRETA
INCRETA PERCRETA
Mio Mio Mio
ACRETA
DPPNI
DPPNI
. Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto
• La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia
• Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% )
• Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.
DPPNI. Factores de Riesgo
• > 35 años de edad• Gran multiparidad• Antecedente de DPPNI (17-25% )• SHE - HTA crónica• RPM de larga data• Descompresión uterina con primer gemelo• Tabaco Cocaína• Trauma abdominal grave
DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales
• CID: 13%• 30% de los DPPNI con muerte fetal
tienen fibrinógeno < 150 mg/dl• Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de
los DPPNI• Sd de Sheehan• Utero de Couvelaire• Muerte fetal : hasta 25%
DPPNI. Cuadro Clínico• Variable según magnitud y según ubicación
placentaria Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta
25%
Reconocimiento clínico
• Metrorragia de cuantía variable• Actividad uterina de cuantía
variable• Compromiso fetal variable• Compromiso hemodinámico
variable• Apariencia ultrasonográfica
variable
• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos
• Traumatismos abdominales
• Descompresión uterina brusca
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Rotura prematura de membranas
Factores de riesgo de DPPNI
Clasificación de DPPNI según severidad
GRADO I GRADO II GRADO III
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Metrorragia Escasa o ausente Variable
Variable • Hematoma Gralmente 150 200 a 500 cc 500 a
3000 cc retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc• Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente
Muerto Estado Bueno Variable
Puede shock materno
hipovolémico
33% CID• Resultado Bueno Variable
malo perinatal• Complicaciones Infrec Variables
Frecuente maternas
DPPNI. Diagnóstico
Metrorragia “No Proporcional”Grado I: Diagnóstico post parto
Ocasionalmente por ecografía
Grado II: Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina
Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.*
Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%
DPPNI. Diagnóstico diferencial
Utero-placentaria Cervical Vaginal ____
Placenta previa Cervicitis Trauma
Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatoriode placenta
Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro)
Rotura seno marginal Neoplásico
Rotura vasa previa
Clasificación del DPPNI
• Moderado: – Hemorragia escasa o moderada– Útero relajado o irritable– Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso
fetal. – Puede seguir un curso crónico.
• Severo: – Hemorragia severa o contenida en el hematoma
retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.
– Hipertonía uterina– Descompensación hemodinámica con o sin CID.– Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
Manejo del DPPNI severo
• Asegurar vías• Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto,
coagulación)• Interrupción del embarazo por la vía más
expedita• En óbitos, privilegiar parto vaginal
(vigilar descompensación materna)
Manejo del DPPNI severo
• Manejo hemodinámico y hemostático: – iniciar cristaloides según estimación de
pérdidas– 1 U plasma por cada 4 U GR– Mantener diuresis > 30 ml/hr– Traslado a UCI sí hay coagulopatía
Manejo del DPPNI moderado
• EG > 35 semanas
– Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas
– Rotura precoz de membranas– Administración de ocitocina si hay incoordinación de
la contractilidad uterina– Anestesia peridural– Monitorización continua de la frecuencia cardíaca
fetal
Manejo del DPPNI moderado
• EG < 35 semanas
– Interrupción del embarazo según evolución clínica– Betametasona 12 mg IM x 2– Doppler umbilical– RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)– Amniocentesis si se sospecha infección– Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con evaluación
materna y fetal normales
Metrorragiasin causa aparente
8/59 (14%)
88%< 32 sem
51/59 (86%)
16%< 32 sem
Gomez y col, AJOG 2000
Metrorragiasin causa aparente
2/59 (3.4%)
Disfunción cardíaca
Mitral Ductus ACM
25 semanas, metrorragia
Metrorragiasin causa aparente
28 semanas, asintomática
MIO
EIV
Plato corial
HemorragiaFetal
Parálisis Cerebral
?Parto
prematuro
DPPNI. Tratamiento
VITALIDAD FETAL
si noTono uterino
hipertonía normal
interrupción Bienestar fetal
Madurez pulmonar
Coagulación Hemodinámico
Estado
estabilización
interrupcióny
DPPNI con feto muerto (20 % casos)
Desprendimiento > 50 % de superficieVolumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
Objetivo: Disminuir morbilidad materna•Reanimación con volumen. Evitar IR Ag•Estudio basal coagulación •Transfusión G.R. y F.Coag.•Evaluación uterina luego de estabilización•Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere
DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)
•DPPNI + hipertoníaProbabilidad SFAg: 90 %Feto viable interrupción por Cs urgenciaP. de Coagulación
•DPPNI sin hipertonía y LCF Normal> 36 Sem: Interrupción. Inducción< 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
Otras causas de Metrorragia III trimestre
• Rotura de vasa previa
• Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta
• Rotura uterina
Rotura de Vasa Previa
• En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas
• Más frecuente en embarazo múltiple• Metrorragia leve - mod con sufrimiento
fetal• Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) G.R. nucleados (colorantes de
Wright)
Inserción Velamentosa del Cordón.
Vasa Previa
Rotura Del Seno Marginal
Generalmente autolimitada.
Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis
Rotura Uterina.
Incidencia poco modificada.Causas y pronóstico han cambiado mucho.Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea
Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme)Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc.
• Fórceps medio y alto• Versión Interna y extracción en nalgas• Parto Precipitado• Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco)• M. de Kristeller
Rotura Uterina
Completa: Comunicada a cavidad peritoneal
Incompleta : (Dehiscencia, en caso de cicatriz)
Rotura Uterina - Cuadro Clínico
Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracciónLuego o cese DUMetrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetalesTV: ascenso de la presentaciónShock hipovolémico80 % SFAgudo
Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto
Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz
• Dehiscencia no cubierta o rotura• Dehiscencia mayor a 4 cm.• Sangrado persistente• Descompensación hemodinámica• Signos de irritación peritoneal
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