SER PSIQUIATRA EN AMRICA LATINA: VALE LA PENA?

Dr. Renato AlarcnConferencia Magistral presentada en la Reunin Regional de Pases Bolivarianos y del Caribe, Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) Isla de Margarita, Venezuela.Noviembre 24-27,1999.

En 1985 publiqu una nota editorial en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina titulada "Ser psiquiatra en Amrica Latina" (Alarcn, 1985). Un colega y amigo venezolano, agudo lector de la historia de nuestra disciplina en el continente, sugiri una suerte de actualizacin de tal tema en el contexto de final de siglo, en tanto que la pregunta "Vale la pena?" refleja en su aparente e inofensiva ingenuidad, el cmulo de angustias, interrogantes, esperanzas y frustraciones de casi 15.000 hombres y mujeres de Amrica Latina que, en un momento decisivo de sus vidas, escogieron consagrar su destino profesional a este agridulce, a veces esquivo pero incambiable quehacer que llamamos psiquiatra.

Permtanme empezar planteando preguntas aparentemente simples pero necesarias y que, en cierto modo, enmarcan la estructura de mi presentacin: Qu somos y quines somos los psiquiatras de Amrica Latina? Cul es nuestra historia?. Qu es, en ltima instancia, esta ciencia, este arte que recibe el nombre de psiquiatra? Qu es y que nos ofrece esta realidad geogrfica, social, poltica y demogrfica que se llama Amrica Latina? Cmo se constituye esta entidad que llamamos psiquiatra latinoamericana, cmo se practica, cules son sus caractersticas ms resaltantes y cules sus logros ms sobresalientes en casi 200 aos de historia? Y en un mbito ms personal y tal vez ms profundo: Est satisfecho, es feliz con lo que hace, un psiquiatra o una psiquiatra en nuestro continente? No he investigado todos estos temas, no tengo cifras exactas ni tablas ni encuestas, no tengo complicadas frmulas estadsticas, ni siquiera etnografas, memorias o declaraciones exclusivas, no soy autor de los miles de informes elaborados por aburridas y aburridoras burocracias nacionales o internacionales. Ello no quiere decir, sin embargo, que tales trabajos y tales documentos no sean necesarios. Soy slo un modesto observador, "un inquilino tristn de las orillas" como reza un verso de Piero, el cancionista argentino en la epifana de los aos 60; un psiquiatra latinoamericano montado a horcajadas entre el escenario material del norte y la presencia eterna de mis montaas, mis cielos azules, mi infancia y mi juventud nunca fracturadas, jams alienadas, siempre cerca de mis amigos y hermanos en esta patria grande. No pretendo contestar tajantemente aquellas preguntas ni la pregunta del ttulo. nicamente, ofrecer perspectivas, alguna que otra informacin y reflexiones personales en torno a estos temas cuya trascendencia, sin embargo, no podemos negar.Los psiquiatras de Latinoamrica tenemos ciertamente orgenes modestos. Somos, aunque no lo tengamos muy presente, herederos de brujos y hechiceros de la amazona, la meseta, la sabana o las islas del Caribe. Cargamos el legado de rituales, sortilegios, hierbas y danzas revestidas hoy con los ropajes de una modernidad prestada (Roselli, 1977; Len, 1972). Cierto es que la colonia nos trajo retazos de la medicina medieval y renacentista y que ms tarde nos afrancesamos o nos anglificamos en funcin de la hegemona de moda, pero siempre nos qued algo de la sabidura y el ingenio del sacerdote, del amauta, del curandero. Fuimos los "loqueros", custodios o guardianes en manicomios subhumanos, padecimos (o gozamos?) del aislamiento esplndido al que una sociedad culpable y cobarde nos releg por muchas dcadas (Alarcn, 1990). Ms recientemente, no podemos sacudirnos del impacto primariamente norteamericano de una tecnologa deslumbrante, embriagadora y despersonalizadora (Appadurai, 1999). Pero estamos en Latinoamrica, somos latinoamericanos y sea cual fuere el campo de la psiquiatra en el que nos movemos, llammonos clnicos, acadmicos, investigadores o neurocientficos, estemos entregados a la psiquiatra pblica o a la prctica privada, o a ambas como es el caso de muchos colegas a lo largo del continente, nuestra identidad y nuestro quehacer llevan ese inconfundible sello de una cultura que combina sensibilidad intensa, pasin, un sentido peculiar de la historia y de su ritmo en el devenir humano, una actividad que va mucho ms all de los formalismos profesionales, una habilidad telrica que permite enhebrar historias en contextos reales y no codificados, y creatividad en la generacin de recursos teraputicos en zonas deprivadas. Somos flexibles en marchas y contramarchas dictadas por "escuelas", agendas y ortodoxias distintas, sabemos sobrellevar los avatares de la convergencia entre ideales inexhaustos y realidades innegables, no creo que hayamos perdido del todo la inocencia de jornadas romnticas pero estamos prestos al replanteamiento de estrategias si las circunstancias as lo determinan (Alarcn, 1990). Todo eso somos y todo esto hacemos.

Por otro lado, estamos a las puertas de un nuevo siglo y el regodearse con pasados gloriosos o con el legado de culturas milenarias puede equivaler a ejercicio negatorio o a indiferencia casi suicida. Somos parte de esa mtica "aldea global" que los centros de poder se empecinan en endilgarnos sin reconocer diferencias de la ms variada ndole. Pero, aun si no lo furamos, no podemos negar la influencia de un proceso informtico cada vez ms complejo y entrelazador y, despus de todo, tenemos la porosidad y la receptividad que provienen de nuestra visin no provinciana del mundo y de sus realidades (Alarcn, 1990; Vidal, 1987). La psiquiatra contempornea no es lo que fue un siglo atrs, ni siquiera 20 30 aos atrs. Los avances en la comprensin de etiopatognesis, diagnstico y tratamiento de depresin, ansiedad, pnico, enfermedad bipolar o esquizofrenia son realmente impresionantes. La investigacin epidemiolgica y clnica nos sitan mucho mejor en la estimacin de prevalencias, tendencias, diferencias etarias y de gnero, accesibilidad y utilizacin de servicios y, por cierto, de los resultados de nuestras intervenciones clnicas. Mal que bien, la psiquiatra de hoy reconoce el enorme espectro de interacciones biolgico-culturales que incita a la bsqueda de conceptos-puente, nexos relevantes para el por qu y el cmo de enfermedades mentales (Alarcn, 1999) y, lo que es ms importante, sigue asumiendo su rol de disciplina mdica lder en la proteccin y salvaguarda del humanismo como base inalienable del encuentro teraputico y de la relacin con el paciente, su familia y su comunidad en lucha cotidiana contra adversarios formidables (Alarcn, 1998; Saur, 1969).

No puede negarse entonces que ser psiquiatra es radicalmente diferente de ser cualquier otro especialista mdico, a pesar de la muchas veces manoseada remedicalizacin de nuestra disciplina. Para ser psiquiatra se requiere todava un set especial de requisitos que van desde la capacidad emptica hasta la habilidad para trascender barreras disciplinarias y moverse cmodamente en campos tan diferentes como la interaccin molecular o la violencia callejera . Ser psiquiatra requiere todava un conjunto de intereses vastos, casi renacentistas, porque los seres humanos con los que lidiamos requieren esa comprensin extensa de sus historias y sus avatares. Ser psiquiatra exige, como deca Octavio Paz de Andr Breton, capacidad de adivinacin y de contradiccin, aqulla para entreabrir la historia del tiempo personal, sta para fortalecer y afinar su temple anmico (Paz, 1996). O, como el mismo Breton pregonaba en el zenit de su revolucin surrealista: sera un error creer haber captado la manzana de la "claridad", cuando encima de la manzana tiembla una hoja ms clara: la sombra de la duda (Breton, 1996). Por qu invoco al surrealismo para hablar de la psiquiatra? Es que no nos hemos preguntado alguna vez que nuestra especialidad es o parece ser una actividad surrealista? Y no es Latinoamrica con sus paisajes, las calles de sus ciudades y las acciones de sus gentes, un inmenso lienzo surrealista, tal como nos lo deca Alejo Carpentier (Carpentier, 1986)? Pero ser psiquiatra tambin requiere disciplina, dedicacin consistente, focalizacin de intereses en el momento y a la distancia. Disciplina que le haga captar la exacta secuencia de una historia clnica, la comprensin fenomenolgica del hecho psicopatolgico, su significacin dinmica, su evolucin etiopatognica en la multidimensionalidad bio-psico-socio-cultural y espiritual. Consistencia que le permita elaborar un esquema de tratamiento comprensivo, la integracin de enfoques individuales, familiares y grupales, la eleccin de un agente psicotrpico y la explicacin pormenorizada de sus efectos deseables y secundarios. La fundamentacin de su diagnstico no en teoras esotricas sino en la evidencia de una literatura cientfica (no solo neurocientfica, sin embargo) slida y reconfirmada. Y finalmente, disciplina que le permita vislumbrar el pronstico con la mayor objetividad posible y que le haga regular con genuina calidez humana la provisin de consuelo, esperanza y optimismo que, despus y a pesar de todo, es lo que nuestros pacientes esperan siempre. Tal es, entonces, la herencia del psiquiatra latinoamericano y la esencia de quien se llame psiquiatra en cualquier latitud del globo. Ahora bien, ser psiquiatra en Amrica Latina entraa una dimensin aadida, diferente y, por cierto, fundamental. En otros escenarios, en particular en aqullos del llamado Primer Mundo, la compartimentalizacin de realidades es tal vez un ejercicio factible, fcil y cotidiano, pero, para el psiquiatra latinoamericano, el permanecer ajeno a las circunstancias del ambiente en que vive y ejerce es prcticamente imposible. Por designio histrico, por temperamento, por exigencias ambientales reales e innegables, el psiquiatra latinoamericano y su quehacer son, para parafrasear nuevamente a Paz, un "singular universal" (Paz, 1951). Veamos por qu.Qu es Amrica Latina? Este trozo del globo en el que la historia no comenz con la llegada de Coln, Corts o Pizarro, fue escenario de un encuentro crucial que, en definitiva, le dio un nombre. El conquistador ibrico, catlico y aventurero, corajudo y pecador, subyug militarmente a dos civilizaciones y a multitud de grupos culturales tributarios en un territorio que recibi prestado, posteriormente, el nombre de un cartgrafo italiano. La colisin de los gentilicios no reflej el profundo, complejo e irresuelto dilema creado por la colisin de las culturas. Esta fusin de nombres Iberia y Amrica en el adjetivo "iberoamericano" fue un recurso geopoltico tal vez ms fiel pero no menos ambiguo que Amrica Latina o Hispanoamrica. Su permanencia le confiere el mrito de un uso y la realidad de una designacin. Sin embargo, la pregunta "Qu es Amrica Latina?" persiste. Un recurso siempre til al tratar de responderla, es poner un rostro al nombre abstracto: dar cifras a la entidad retrica, es tratar de decir quines somos y a quines nos debemos, no ya como profesionales o ciudadanos, sino como simples seres humanos nacidos en estos parajes que dieron en llamarse Amrica Latina (Loles y col., 1995).

Amrica Latina es 320 millones de gentes. Ms de la mitad vive en condiciones de extrema pobreza y desamparo, cerca de una cuarta parte padecer en algn momento de su vida un cuadro psiquitrico diagnosticable, y slo una mnima proporcin estar en condiciones de acceder a tratamiento alguno. Amrica Latina es una de la regiones del mundo que an tiene ndices de natalidad casi tan altos como los de mortalidad pero donde los que mueren ms son infantes y adolescentes (Alarcn, 1990; Loles y col.; PHO, 1996). Amrica Latina es un conjunto de pases cercanos en cultura, historia, lenguaje y destino, pero an separados por nacionalismos fciles, ambiciones miopes y egosmos cobardes. Los pases latinoamericanos tienen menos de 200 aos de supuesta independencia poltica pero an no se sacuden del todo de ciertos hbitos colectivos que nutren dictaduras, atizan descontentos, desencadenan crisis y perpetan desigualdades.Sin embargo, Amrica Latina es tambin un mosaico efervescente de creatividad, reciedumbre, vocacin de permanencia, tenacidad y logros ejemplares. Tierra de literatos, poetas y escritores que ha dado a la lengua cervantina contribuciones deslumbrantes. Continente de cientficos, pensadores y tcnicos, algunos o muchos de los cuales quisieron o pudieron emigrar para constituir una dispora a pesar de ellos mismos. Territorio de romnticos orgullosos e idealistas que igual deben su oficio a las visiones de un Alonso Quijano, a los sueos de un Bolvar, a las fantasas de una Sor Juana o a la sabidura de un Sarmiento. Cuna de mentes lcidas Finlay, Reyes, Bello, Houssay capaces de repensar el mundo y al hombre en trminos de galaxia y de molcula. Eso es tambin Amrica Latina.Y su psiquiatra no puede dejar de mostrar este proceso de bsqueda y sedimentacin, de reflejo que no es copia sino respuesta, de cuestionamiento que no es polmica insulsa, de trascendencia que no es un barato filosofar. Hace casi 10 aos intent delinear tres caractersticas comunes a la visin de veintinueve psiquiatras latinoamericanos interrogados acerca de la identidad de nuestra disciplina en su contexto geopoltico e histrico (Alarcn, 1990). Nuestra psiquiatra es mestiza porque todo o casi todo en la Amrica Latina es mestizo. Y lo es porque recibi el influjo epistemolgico de Europa y el asalto tecnolgico de Norteamrica en un perodo de no ms de siglo y medio -el ltimo-, recogi sus postulados bsicos y los adapt y contina adaptndolos a una realidad distinta, mestiza tambin. Porque mestizaje es fusin creadora, conocimiento renovado, crisol intenso (Alarcn, 1999). Que lo digan si no psiquiatras de la talla de Segun, Nieto, Bustamante o Pags Larraya.La psiquiatra latinoamericana es social porque se vuelca a la exploracin de procesos y fenmenos que trascienden los lmites del individuo. Sus mejores y ms originales aportes se dan en reas tales como la epidemiologa, las modalidades diagnsticas y teraputicas folklrico-culturales, el afronte comunitario, la psicoterapia grupal, la investigacin histrica (Maritegui, 1992; Alarcn, 1982; Roselli, 1970). Es tal vez la contribucin al alivio de penurias masivas, la respuesta al clamor de millones, el esfuerzo por vencer una geografa arisca y servir a aqullos que pagan culpas ajenas sin saberlo. Que lo digan si no psiquiatras de la talla de Len, Pichn Rivire, Delgado Senior o Gonzlez Enrquez.Y nuestra psiquiatra es crtica porque no acepta a rajatabla elucubraciones forneas o propias por deslumbrantes que ellas sean. Es crtica porque cuestiona y tamiza principios e ideas en nombre de una bsqueda perseverante y rebelde de la verdad. Es crtica porque aspira a desbrozar lo til y aplicable de lo superfluo e inautntico. Es crtica porque prefiere el compromiso con principios trascendentes a la fcil convivencia con presentismos huecos. Que lo digan si no psiquiatras de la talla de Delgado, Bermann, Horacio Taborda o Mata de Gregorio.Quede claro, al afirmar estos rasgos, que la psiquiatra latinoamericana no se sita en vidriera exclusivista ni practica torremarfilismos obsoletos. Por el contrario, acepta necesidades y convergencias ecumnicas en una disciplina que debe tener un ncleo temtico de solvencia universal, pero reclama tambin rasgos propios e identidad reconocible. Se reviste con el ropaje mdico y practica el saber biolgico que informa a la psiquiatra contempornea, pero rescata con vigor un mensaje humanista esencial e innegociable. Y, al lado de una tolerancia nsita para con la diversidad y el pluralismo, proclama que la aceptacin no crtica de "verdades" improbables slo puede conducir a la abyeccin y al servilismo (Berman, 1990; Mata de Gregorio, 1962).No es ningn secreto que en los renglones demogrfico, social, de salud pblica en general y de salud mental en particular, Amrica Latina confronta desafos enormes. Con una poblacin actual de casi 450 millones, proyectada para el ao 2010 a un impresionante total de casi 600 millones, la densidad demogrfica por milla cuadrada puede alcanzar niveles intolerables especialmente en los pases pequeos de Centro y Sudamrica. Con la posible excepcin de Costa Rica, la composicin tnica de esta poblacin refleja diversos tipos de mestizaje, casi el 70 versus un 30% de raza blanca y otras etnias menores. En el momento actual, slo Guatemala, El Salvador, Honduras y la Guayanas exhiben un predominio de poblacin rural en comparacin con la urbana (70% por lo menos), aun cuando este cuadro cambiar dramticamente en el prximo milenio, con la consiguiente elevacin del agolpamiento demogrfico en las ciudades. No se proyectan modificaciones significativas en la composicin etaria de la poblacin latinoamericana, actualmente con ms de 42% de menores de 15 aos que la hacen una de las ms jvenes del globo. La tasa de natalidad por 1000 habitantes es de 32.5 en Mxico, 34.4 en Amrica Central (ambas por encima del 27.1 del promedio a nivel mundial) y 25.5 en Sudamrica. Es alentador el que las tasas de mortalidad por 1000 habitantes estn por debajo del promedio global (6 vs. 9), pero la mortalidad infantil asciende todava a ms de 42 por 1000 en Mxico y Centroamrica y 30 por 1000 en Sudamrica. Las mujeres latinoamericanas tienen una expectativa de vida promedio de cinco aos ms que los hombres (70 vs. 65 aos) (PHO, 1996; Alarcn, 1999).

Casi todos los pases latinoamericanos poseen formas convencionalmente democrticas de gobierno. Setenta por ciento hablan castellano y 90% practican nominalmente la religin catlica. En este ltimo rengln se da el fenmeno de crecimiento relativamente rpido de iglesias protestantes y la revigorizada prctica de ritos y cultos milenarios. El producto nacional bruto per cpita es de US $1500 al ao, con una poblacin econmicamente activa que asciende al 33% del total. Cerca de 600.000 hombres y mujeres sirven en los institutos armados de todo el subcontinente, ms de la mitad en los ejrcitos de pases sudamericanos. El ingreso anual per cpita es de US $8900 (4000 por debajo del nivel de pobreza en los Estados Unidos), en tanto que 38% de la poblacin es analfabeta.Examinemos algunas de las realidades de la atencin en salud y salud mental, con nfasis en la formacin y distribucin de recursos humanos. Aparte del exceso de escuelas mdicas (casi 300), la calidad de varias de las cuales est por debajo de estndares requeridos, se da tambin la pltora de algunas profesiones como la de psicologa, que resulta en sub-empleo o desempleo por la falta de un mercado capaz de absorber el altsimo nmero de graduados. Al mismo tiempo, se carece de cuadros en otras profesiones indispensables en la conformacin de equipos multidisciplinarios de salud mental (asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de recreacin, entre otras). La concentracin de profesionales en reas metropolitanas es otro fenmeno endmico, como lo son tambin las magras sumas para salud mental en los presupuestos gubernamentales. Los psiquiatras ganan un promedio de 12 a 14.000 dlares al ao, un residente de psiquiatra, el equivalente de 120 dlares al mes. Los psiquiatras dedicados a la docencia no llegan a 2000 en el continente. No hay en Latinoamrica una tradicin de apoyo y activismo comunitario o de financiacin consistente de proyectos de investigacin en salud mental. Finalmente, la presencia de agentes nativos o folklricos de salud mental, conformando el llamado sector informal de atencin, es otro aspecto caracterstico de este cuadro global (Alarcn, 1999; 1997).Amrica Latina afronta pues el siglo XXI con una mezcla fascinante de realidades y de expectativas. Los llamados indicadores socio-econmicos en la ltima dcada parecieran generar un cierto optimismo en relacin a la mejora de condiciones de vida material: niveles crecientes de industrializacin y consecuente reduccin del desempleo, mayor acceso a la educacin, mejores y mayores posibilidades de vivienda decente, elevacin del nivel nutricional, disminucin de los ndices de mortalidad y morbilidad. Por otro lado, hay tambin, persistentes y alarmantes signos de inestabilidad a nivel micro (desintegracin familiar, hijos ilegtimos, violencia domstica) y a nivel macro: aumento de niveles de criminalidad, violencia social y poltica, amn del omnipresente y poderoso influjo del trfico y del consumo de drogas en prcticamente todos los estratos del cuerpo social latinoamericano. El desarrollo histrico de la psiquiatra en Amrica Latina estuvo marcado en sus comienzos por el influjo del conocimiento europeo traspalado a las colonias inicialmente dciles y sin otra alternativa que la imitacin pegajosa y vacilante. Por espacio de tres siglos la Amrica Hispana fue un ente hurfano de slidos influjos de metrpolis y en sus universidades medioevales del siglo XIX no hubo "curiosidad americana" para el ejercicio reflexivo o heurstico. Ms tarde insurge un talante cuestionador y de bsqueda de vertientes y caminos propios, lamentablemente restringido por el cambio de timn en la nave hegemnica, de Europa hacia los Estados Unidos (Alarcn, 1990; 1990; 1997). A pesar del frrago asfixiante de una cultura -la norteamericana- a veces indisciplinada y por lo mismo avasalladora, nuestra psiquiatra ha desplegado una slida tradicin clnica basada en postulados fenomenolgicos y trabajos pioneros en las reas asistencial, epidemiolgica, de psiquiatra folklrica y social, psicoterapia dinmica y elaboraciones tericas. Y bien, vale la pena ser psiquiatra en Amrica Latina? Aqullos que respondan que no, aducirn, no sin razn, que mientras no se entienda en el continente que la salud mental constituye raz y la esencia de la salud integral, el seguir viendo minsculas sumas del erario nacional dedicadas a aqulla es un factor desmoralizante y desmotivador. Esos psiquiatras seguirn viendo tambin como el desaliento y la furia se instalan en el nimo colectivo con la misma o mayor brutalidad que el bacilo en los pulmones de sus vctimas. Observarn tambin la creciente erosin de principios de solidaridad y respeto a la dignidad humana, debilitando, cuando no corroyendo, un aparato poltico vulnerable a las tentaciones y las soberbias del poder (Alarcn, 1985). Abrumados por crecientes cifras de patologa mental desencadenadas o mantenidas por multiplicidad de factores, mucho ms dramticos y mucho ms distantes que la carga gentica o la disfuncin de neurotransmisores, estos colegas, los del "no vale la pena", ven la cronicidad como seal de imposibilidades e impotencias; la disparidad en la cobertura de la enfermedad mental, o entre los hallazgos de la investigacin de base tecnolgica y su imposible aplicabilidad en tierras de pobreza y privaciones elementales, como anuncio de derrota; la escasez o limitada calidad de algunos postulantes a programas de entrenamiento, como evidencia de un futuro recortado. El psiquiatra promedio en Amrica Latina sirve a un relativamente pequeo sector de la poblacin -gracias al cual, sin embargo, sobreviven l y su familia- al tiempo que es plena y dolorosamente consciente de que enormes masas de seres humanos quedan sin oportunidad alguna de beneficiarse de su ministerio. Es inobjetable que para l o para lla, esta trgica paradoja adquiere dimensiones particularmente duras. De all, probablemente, el "no vale la pena", una resignada declaracin de pesadumbre y frustraciones.

Por otro lado, el contingente de aqullos que piensan lo contrario, fijan su atencin en datos de la investigacin epidemiolgica y de los recursos con que se cuenta -datos a su alcance gracias a la revolucin informtica y al trabajo ejemplar de unos pocos investigadores (Alarcn, 1996; Almeida-Filho, 1991)- y elaboran programas posibles de alivio a necesidades especficas. Dueos de una vocacin autntica, no diferente pero tal vez menos ilusionada que la de aqullos del primer grupo, los psiquiatras del "s vale la pena" asumen un realismo redentor, un estoicismo saludable y una sincera conviccin en sus alcances y en sus limitaciones. Cultivan redes de trabajo conjunto y multidisciplinario con agencias comunitarias y del sector pblico, grupos de pacientes, ex-pacientes y familiares, educan, diseminan informacin y tambin pueden infiltrar los corredores del poder poltico para avanzar su causa grupal o institucional, deseablemente no sus intereses personales. Aprenden a no estar solos, adaptan su prctica a los dictados del mercado y a las posibilidades de su clientela y sienten la satisfaccin de un deber cumplido no a pesar de, sino debido al medio en el que actan.Quisiera pensar tambin que aqullos que sostienen que s vale la pena ser psiquiatra en Amrica Latina saben, o por lo menos intuyen, los logros de los prceres en la historia de nuestra disciplina. Conocen de la digna sabidura de un Honorio Delgado y su contribucin a la fenomenologa y al conocimiento filosfico como sustento de una genuina consagracin al humanismo clnico (Alarcn, 1999). Han ledo a Carlos Alberto Segun y saben de su vibrante dinamismo, su incansable entrega a la psiquiatra social y folklrica (Segun, 1979). Recogen de un Mata de Gregorio su curiosidad sin lmites, su dedicacin al estudio directo de las culturas y su sentido penetrante de las realidades econmicas y sociales en cuyo marco el hombre trabaja, produce y se enferma (Matute y col., 1987). Abrazan de Bermann, la pasin rayana en pero nunca claudicante ante el dogmatismo. De Endara, la caballerosidad sin lmites, el cultivo de una psicoterapia autntica porque es humana. Intuyen que Leme Lopes admiraba a la psiquiatra europea pero era ms carioca y latinoamericano que muchos de sus contemporneos en la apreciacin de las realidades psiquitricas de su pas y del continente. Conocen de Gonzlez Enrquez y su conviccin de que la APAL estaba llamada a funciones trascendentales, ms all de parroquialismos o limitaciones subrepticias. Y de Bustamante admirarn sin duda el coraje de escoger rutas consonantes con convicciones de destino personal y colectivo.

La psiquiatra en Latinoamrica tiene pues hroes legtimos, logros consistentes en variados campos, promesas cumplidas en el escenario contemporneo y por cumplirse en el siglo que avistamos. Hay deseablemente una identidad de mestizaje fecundo, de tradicin socio-cultural, de tamizaje crtico, pero tambin una apertura mental a lo que es bueno y til, reflejo de lo mejor que tiene una ciencia realmente solidaria (Alarcn, 1990). Es importante reconocer que ser psiquiatra y hacer psiquiatra en Amrica Latina es un reto a la entraa misma de lo que llamamos identidad profesional y a la integridad moral de sus cultivadores. Es un desafo planteado por los conflictos que enfrentan a la afluencia, el confort y el prestigio por un lado, con las exigencias morales de una realidad lacerante, por el otro. Ser psiquiatra en Latinoamrica pone a prueba presencia de nimo, tolerancia a la frustracin, flexibilidad y adaptabilidad a un mundo en explicable pero inentendible efervescencia. Y, como en todo desafo, algunos sucumbirn ante el accesible plato de lentejas, otros emprendern el doloroso camino del exilio, y todava otros recurrirn insensiblemente a la negacin cruda, a la racionalizacin enjundiosa o al splitting ideolgico (Alarcn, 1988). Los ms renovarn su fe, en el reconocimiento honesto de su pasado y en la visin esperanzada de su futuro. Porque, a pesar de todo -y quien sabe debido a lo decisivo del reto- la psiquiatra latinoamericana ha demostrado, con creces, vitalidad y genuina vocacin de permanencia (Alarcn, 1985). Citando un verso de mi compatriota el poeta Csar Vallejo, el psiquiatra latinoamericano podra decir: "Tengo fe en que soy/y en que he sido menos".Sin embargo, la respuesta a si vale la pena ser psiquiatra en Amrica Latina es, en ltima instancia, una decisin entera y profundamente personal. El mrito, si alguno tiene, de plantear la pregunta es el de que pueda servir como mapa factible al estudiante de medicina que considera ingresar a un programa de residencia en psiquiatra, como faro al que inici la travesa y se halla o pareciera hallarse en medio de arrecifes y tormentas, como brjula a aqul que adentrado en la carrera, descansa en un recodo del camino y reflexiona sobre lo andado antes de continuar la jornada, y como puerto de arribo al que ya lo hizo.y sobrevivi en el empeo.Bibliografa1. Alarcn RD. Recensin del libro Hermilio Valdizn: El proyecto de una psiquiatra peruana (J. Maritegui). Rev Neuro Psiquiat 45:119-121, 1982.

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