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Dr. Luis Enrique Rosales SalinasR2
Coordinadores: Dr. Carrasco MBDr. Verduzco
MAS
QUERATITISINFECCIOSAS:ARTCULO
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REVISIN DE ARTCULO
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Propsito: describir la incidencia, microbiologa factores de riesgo
asociados y resultados clnicos de los pacientes con queratitis
infecciosa con progresin a endoftalmitis.
Tipo de diseo
No aleatorio
Retrospectivo
Participantes: pacientes con cultivo positivo para queratitis y
endoftalmitisPeriodo: enero 1995 a diciembre de 2009
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Puede ser dficil la distincin entre queratitis yendoftalmitis
Se revis la base de datos de 9934 cultivoscorneales, los cuales 49 (0.5%) pacientes tenancultivo positivo para endoftalmitis,
Los cultivos positivos para endoftalmitis se obtuvieronde humor acuoso o de vitreo.
Exclusin: pacientes con ciruga previa dentro de 6semanas, seguimiento incompleto, trauma penetrante,queratitis virales.
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Dos grupos: pacientes con endoftalmitis con queratitis primaria ypacientes con endoftalmitis con queratitis por herida quirrgica.
Mtodo: se compararon ambos grupos usando chi-cuadrada dePearsony prueba de Fisher
Demografa: promedio edad 61.417 aos, 61% fueron hombres
el grupo de queratitis primaria promedi edad de 54.8 aos encomparacin queratitis asociada a herida quirrgica donde laedad promedio fue de 69.4 aos.
Factor de riesgo: 76% estaban usando esteroides tpicos.
61% tenan antecedente de ciruga intraocular.
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Hallazgos:
100% inyeccin conjuntival, 92% hipopin. Solo 51% vitreitisdocumentada. 35% de los pacientes presentaba perforacincorneal.
Etiologa fngica 26/49 de los casos, 13/49 gram positivo y gramnegativo 10/49.
Conclusin: la incidencia de queratitis microbiana es de uno en30,000 personas en USA de estos solamente el 0.5%desarrollarn endoftalmitis.
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QUERATITISINFECCIOSAS
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MECANISMOS DE DEFENSA
Anexos oculares: pelcula lagrimal, proteccinfsica mucosa ocular y amortiguacin.
Tejido linfoide conjuntival, glndulas
lagrimales: defensa inmunitaria adquirida.Prpados : previenen desecacin, parpadeo
drena las lgrimas.
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MECANISMO DE DEFENSA
Pelcula lagrimal:
Lisozima
B-lisina
Lactoferrina
IgA
Lpidos
Mucinas, citoquinas,factores de crecimiento
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MECANISMO DE DEFENSA
Conjuntiva
Linfocitos T CD8+
Clulas de Langerhans
Mastocitos
Linfocitos B
Macrfagos
Polimorfonucleares
Folculos linfoides
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FLORA BACTERIANA
Varia con la edadNeonato: S. aureus, S.
epidermidis, estreptococos yE. coli.
Niez y juventud: S. aureus,S. epidermidis, estreptococosy neumococos.
P. acnes, Malasezia furfur,candida, Demodexfoliculorum, demodex brevis.
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INVASIN
Patgenos requieren rotura en la barrera del epitelio
Exotoxinas inducen necrosis en las clulas corneales(estreptococos, estafilococos y P. aeruginosa.
Acanthamoeba segrega colagenasas.
P. aeuroginosa produce elastasas y proteasas alcalinas.
N. gonorrhoea, N. meningitis, C. diphteriae y algunas especies deShigella pueden superar un epitelio intacto.
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FACTORES PREDISPONENTES
Desecacin del epitelio (lagoftalmos,ectropin, exoftalmos, parlisis facial)
Microtrauma (triquiasis, lentes de contacto,conservantes de medicamentos, suturas
quirrgicas)Abrasin traumtica, queratopata bulosa,
erosin corneal, distrofias corneales, cuerpoextrao retenido
Defectos neurotrficos: hipoestesia
postherptica, neuropata diabtica, lesin VNC.
Cualquier ciruga ocular
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SIGNOS DE INFLAMACINCORNEAL
Descripcin:
Distribucin: difusa, focal omultifocal.
Profundidad: epitelial,
subepitelial, estromal oendotelial.
Localizacin: central operifrica
Forma: dendrtica,
disciforme. subepitelial
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Opacidades: provocada por cualquier alteracin estromal en laque los queratocitos elaboran fibras de colgeno desorganizados(puede incorporar calcio, lpidos o protenas.
Cualquier inflamacin estromal puede originarneovascularizacin.
Se denomina pannus a vascularizacin superficial asociada atejido fibroso
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CAMBIOS CLNICOS MAS FRECUENTESEN QUERATITIS INFECCIOSA
Defecto epitelial: rea focal de prdida epitelial
Dendrita: borde epitelial lineal ramificado con clulas tumefactascon posible ulceracin central.
lcera: defecto epitelial, prdida del estroma, inflamacin
estromal o cualquier combinacin de todos ellos. Infiltrado subepitelial: opacidad inflamatoria en la porcin anterior
de la capa de Bowman
Queratitis supurativa del estroma: infiltrado focal blanco-amarilloformado por neutrfilos.
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QUERATITISINFECCIOSAS
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INTRODUCCIN
La causa mas comn de queratitis en los pases desarrollados esel herpes simple
Le siguen en frecuencia bacterias, hongos y parsitos
En trminos de hallazgos tpicos independientemente de su
etiologa las queratitis se pueden dividir :
Queratitis
Queratitis ulcerativa
Queratitis no ulcerativa
Infiltrativa
No Infiltrativa
Central
Marginal
Central
Marginal
Estromales
Inflamatorias
No inflamatorias
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QUERATITIS BACTERIANA
El principal factor de riesgo es eluso de lentes de contacto (usoprolongado de noche)
Otro factor es el uso de esteroidestpicos
El acontecimiento precipitacin msfrecuente es el desarrollo de undefecto epitelial que generalmente
precede a la ulcera corneal.
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Una amplia lista de bacterias grampositivas, gram negativas,tanto aerobias como anaerobias pueden causar queratitisbacteriana
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de las infecciones
dependen del organismo y de la respuesta del husped. En pacientes con corneas no comprometidas la bacteria ms
comn reportada es la P. aeruginosa y S. pneumoniae.
En pacientes con cornea comprometida S. aureus y S.epidermidis con la causa ms frecuente.
En portadores de lentes de contacto P. aeruginosa y S. aureusson las causas ms comunes.
QUERATITIS BACTERIANA
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La frecuencia relativa de las diferentes ulceras difieregeogrficamente.
Hernndez-Camarena y cols (2012) realizaron un estudio para
reportar la frecuencia y caractersticas microbiolgicas de lospatgenos cornales ms comnmente aislados en el DistritoFederal.
Hernndez-Camarena y cols (2012 ) Queratitis infecciosas: tendencias microbiolgicas y sensibilidada antibiticos.. Revista Mexicana de Oftalmolo a 2012;86 4 :213-222
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QUERATITIS BACTERIANA
Manifestaciones clnicas:
Quemosis
Inyeccin conjuntival y ciliar
Edema palpebral
Disminucin de la AV
Lagrimeo
Fotofobia
Secrecin purulenta
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Ulceracin del epiteliocorneal
Infiltrado necrtico enestroma colorblanquecino
Edema corneal
Reaccin en la cmaraanterior: placas defibrina, hipopin(neumococo ypseudomona)
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QUERATITIS BACTERIANA
Evaluacin clnica de la severidad:
Tamao
Profundidad del infiltrado
Punto mximo de adelgazamiento corneal
Existencia de hipopin y altura
Reaccin en cmara anterior
Sensibilidad corneal, cierre palpebral, pelcula lagrimal
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COMPARACIN INFILTRADOSESTRILES VS QUERATITISBACTERIANA
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CASOS ESPECFICOS S. AUREUS
lcera central redonda, localizada,bordes definidos.
Ms profundas que anchas
Se asocian a hipopin
Blefaritis**
Rpida progresinS. Epidermidis y otras no aureus
Clnica similar pero ms indolentes, conmenor infiltrado y reaccin en cmaraanterior.
Menos agresivas que S. aureus, peromayor resistencia antibitica.
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CASOS ESPECFICOS:ESTREPTOCOCOS
Neumococo
Agudas, purulentas, dolor intenso,fotofobia y disminucin AV,
Localizada o extensin central.
Borde no tan bien definido.
Intensa reaccin de cmara anterior. Perforacin **}
Estreptococo alfahemolticoPoco virulento, en corneas con afeccin crnica (uso crnico de esteroides,
queratoconjuntivitis sicca.S. PyogenesRara, pero grave. Puede asociarse a dacriocistitis.
EVOLUCIN CLNICA QUERATITIS POR
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EVOLUCIN CLNICA: QUERATITIS PORESTREPTOCOCO
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CASOS ESPECFICOS:PSEUDOMONA
Se asocia a contaminacin en hospitales, fluorescena, rimmel, lentesde contacto.
Debe existir lesin superficial para que se adhiera.
Produce lipasas, hemolisinas, proteasas y exotoxinas.
lcera que se extiende con rapidez, en 24 hrs puede duplicar sutamao.
Puede ocasionar perforacin en dos a cinco das,
Central o paracentral
Necrosis e infiltrados densos en estroma. Edema corneal perilesional, pliegues en estroma, placas endoteliales e
hipopin.
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Epitelio aspecto videodeslustrado en la porcin noulcerada de la cornea.
Secrecin mucopurulentaverduzca que se adhiera a la
ulcera. Puede progresar marginalmente
formando ulcera en anillo.
Permanece latente en ocasionesa pesar del tratamiento
Tratamiento debe ser por variassemanas.
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DIAGNSTICO
El aspecto clnico no garantiza diagnsticoetiolgico
Realizar cultivo corneal
Raspado corneal esptula de kimura
Cultivo en agar sangre, agar chocolate ycaldo de tioglucolato
Tincin PAS y agar Dextrosa de Sabouraudsospecha de hongo.
Cultivo de solucin de limpieza y estuchede lentes de contacto*
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TRATAMIENTO
Cobertura amplio espectro en lo que se reporta cultivo.
Amino glucsido + cefalosporina (tobramicina + cefazolina)Efectividad 95%
fluoroquinolona (moxifloxacino, ciprofloxacino) Efectividad 95%
Inicialmente se puede impregnar cinco veces cada 5 minutos,posteriormente cada 15 minutos a una hora en las primeras 24horas.
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Hernndez-Camarena y cols (2012) reportan que el 90.57% fueronsensibles al ciprofloxacino, 83% a vancomicina y 78.85% agentamicina, .
Resistencia de 79% a cefazolina y 86.27% a ceftazidima enGram positivos y Gram negativos.
Los cultivos de Pseudomonas aeruginosa fueron 100% sensiblespara polimixina B, neomicina, gentamicina, ciprofloxacino, ofloxacinoy tobramicina, teniendo sta una resistencia del 100% a ceftazidima,cefazolina y ceftriaxona.
El Staphylococcus aureus mostr una sensibilidad de 85.7%, 75%,71.4% y 66.7% para vancomicina, gentamicina, ciprofloxacino ysulfas respectivamente; con resistencias de 100% a cefazolina yceftazidima, 75% a meticilina y 60% a ceftriaxona
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QUERATITIS VIRALES
Ms comn es VHS tipo 1.
La infeccin primaria herptica mas comn es la estomatitisaftosa, puede haber conjuntivitis agua con linfoadenopatiaunilateral. De stas en un tercio puede haber queratitis.
Generalmente se desarrollada 1-2 semanas despus de laafeccin cutnea o conjuntival que clnicamente se observa comoqueratitis punteada superficial.
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QUERATITIS VIRALES
Herpes recidivante:
1. Queratitis epitelial
2. Ulceracin trfica e indolente (herpes postinfeccin)
3. Queratitis del estroma
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QUERATITIS VIRALES
Infeccin epitelial recidivante:
Queratitis epitelial dendrtica:
*Conjuntivitis, lesiones palpebrales,lceras dendrtica. Inicia comolesin punteada que forma placasblancas que aumenta de tamaoque evoluciona a una dendritafcilmente reconocible. Se ulcera
el epitelio central por lo que laperiferia se tie de rosa de bengalay el rea central de fluorescena.
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Queratitis epitelial geogrfica: complicacin de una lcera dendrtica.Puede infiltrar a estroma ocasionar reaccin en cmara anterior.
Pueden llegar a curar lentamente, incluso persisten a pesar de que seresuelva la infeccin vrica activa (queratitis metaherptica.)
Tanto la dendrtica y la geogrfica suelen curar con escasa
cicatrizacin, casos recurrentes cicatrizacin y vascularizacin delestroma.
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Queratitis herptica estromales
Mltiples patrones.
Edema con uvetis e infiltracin leve : queratitis disciforme
Necrosis e infiltracin: queratitis necrotizante
Infiltracin, edema, vascularizacin sin ulceracin (epitelio intacto):queratitis intersticial.
Inflamacin mas afeccin endotelial: endotelitis
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TRATAMIENTO
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QUERATITIS FNGICA
Climas clidos Formas ms virulentas: Se asocian a lesiones de la cornea con
material vegetal Formas menos virulentas: pacientes con Sjogren, diabetes,
inmunodeficiencias (C. albicans)
La clnica inicia a los 1-2 das de la infeccin. Clnica similar a la queratitis bacteriana, pero curso mucho masindolente *.
Hongo filamentoso: infiltrado blanco-gris, superficie rugosa,mrgenes irregulares, lesin apariencia sobreelevada, rebordeplumoso, puede haber lesiones satlites.
Levaduras: husped inmunocomprometido, ms focal y supurativa.Bordes no plumosos no lesiones satlites.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Sospecha por antecedente de trauma vegetal Las queratitis por levadura clnicamente es similara las
bacterianas.
Frotis tincin PAS, KOH tinta, plata de metenamina.
Cultivos: agar sangre (fusarium), sabouraud
Terapia inicial: queratitis fngica filamentosa: natamicina 5% cadahora o anfotericina B gotas (1-2-5mg/ml cada 15 minutos por 24-48 hrs )
Terapia inicial: queratitis fngica no severa por levaduras:anfotericina B gotas (1-2.5 mg/ml ) cada 15 minutos por 24-48hrs.
Queratitis fngica severa por levaduras: voriconazol 50 a 200 mgal da va oral o IV,
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QUERATITIS PARASITARIA
QUERATITIS PORACANTHAMOEBA
En adultos jvenes, sanos einmunocompetentes.
lentes de contacto blandos Uso de soluciones
contaminadas (agua de lallave, solucin salina casera,saliva)
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QUERATITIS PORACANTHAMOEBA
Dolor intenso
Fotofobia
Sensacin cuerpo
extrao Lagrimeo
Disminucin de laagudeza visual
Infiltrado anular,
infiltrado centralesestromales,
Edema ++
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Diagnstico Difcil Cultivos poco tiles Se requiere casi siempre biopsia corneal
Tratamiento Poca respuesta Polihexametilen biguanida (PHMB) y propamidina alternadas cada
30-60 minutos por tres das, luego cada hora por el da y cada doshoras por la noche por una semana, posteriormente se reduce acada 6 hrs por 6 meses a un ao.
Pueden requerir queratoplastia penetrante.
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BIBLIOGRAFA
Arffa, R. (1999) Enfermedades de la cornea. Editorial HarcourtBrace. 4 edicin
American Academy of Ophthalmology (2008) Enfermedadesexternas y cornea, Editorial Elsevier.
Duane, T. (2011) Duanes Ophthalmology. Editorial LippincottWilliams & Wilkins.
Hernndez-Camarena y cols (2012 ) Queratitis infecciosas:tendencias microbiolgicas y sensibilidad a antibiticos.. RevistaMexicana de Oftalmologa 2012;86(4):213-222
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