DR OSCAR ESPEJO FERNANDEZDR OSCAR ESPEJO FERNANDEZMEDICO SUPERVISORMEDICO SUPERVISOR
GERENCIA DE RIESGO Y EVALUACION DE LAS PRESTACIONESGERENCIA DE RIESGO Y EVALUACION DE LAS PRESTACIONES
PROPUESTA DE INCORPORACION DE NUEVAS REGLAS DE VALDACION Y CONSISTENCIA
MARCO NORMATIVO
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
convirtió al Seguro Integral de Salud en una
Institución Administradora de Fondos de
Aseguramiento (IAFA), en cuyo reglamento señala
como una de sus funciones el establecer y realizar
procedimientos para controlar las prestaciones de
salud, en forma eficiente, oportuna y de calidad en los
servicios prestados por las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPRESS).
Fuente: Art. 11 de DS N° 008-2010-SA
LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN:
SIS ejecuta: Proceso de Evaluación Automática (PEA)
Proceso de Reconsideración.
Proceso de Control Presencial.
Aplicación de procedimientos, metodologías y herramientas, para
aceptar las prestaciones de salud y/o administrativas.
SUPERVISION SUPERVISION AUTOMATICAAUTOMATICA
SUPERVISION MEDICA SUPERVISION MEDICA ELECTRONICA( SME)ELECTRONICA( SME)
CONFORMIDAD CONFORMIDAD DEL PEADEL PEA
REGLAS DE CONSISTENCIA Y REGLAS DE VALIDACION
REGLA DE CONSISTENCIA
Criterios mínimos de registro de las prestaciones que actúan como filtro de control para el ingreso de datos en el aplicativo informático de escritorio ARFSIS o SIASIS.
2 tipos: inmediatas mediatas
REGLA DE VALIDACIÓN
Son los criterios que verifican el adecuado cumplimiento de registro, estándares de calidad de atención, oportunidad, e integralidad que deben cumplir las atenciones financiadas por el SIS. Existen 02 tipos:- Regla de validación automática: son aplicadas por el
sistema informático.- SME: son aplicadas por el medico auditor o
profesional de salud autorizado.
PEAPEA
PRESTACIONES CONFORMES
PRESTACIONES OBSERVADAS
PROCESO DE PROCESO DE RECONSIDERACIONRECONSIDERACION
PRESTACIONES CONFORMES
PRESTACIONES RECHAZADAS
PCPPPCPP
PRESTACIONES CONFORMES
PRESTACIONES RECHAZADAS
PROCESOS Y RESULTADO POST EVALUCION DE PRESTACIONES
GRACIAS