MEDLINE
MEDLINE 2010MEDLINE 2010MEDLINE 2010MEDLINE 2010
MEDLINE
EdadEdad : 70 años: 70 añosSexoSexo : Masculino: MasculinoN N yProcedenteyProcedente: Huari: HuariOcupacionOcupacion : Agricultor: Agricultor
Somnolencia e hiporexia
SATCefalea Agrega:
desorientacióntranstorno de conducta EMG
Funciones Biológicas:Apetito:hiporexia
4dai 1 dai2 daiSed :conservadaPeso :sin variaciónDeposiciones : normalesDiuresis : normal
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPA: 130/80 mmHg FC: 92x’ FR: 26x’ T:38°C Peso:50kg aprox.
MEDLINE
AREG, REN, hidratadoAREG, REN, hidratado
Piel y Piel y fanerasfaneras:: Tibia, elástica. No cianosis, Tibia, elástica. No cianosis, no no petequias,nopetequias,no equimosis,noequimosis,no vesiculasvesiculas, , no lesiones nodularesno lesiones nodularesno lesiones nodularesno lesiones nodularesSOMA: no sinovitis.SOMA: no sinovitis.
TCSC: no edemasTCSC: no edemasLi fátiLi fáti d tí l bld tí l blLinfático Linfático : no adenopatías palpables: no adenopatías palpables
Cuello:Cuello: IY(IY(--), RHY(), RHY(--).).
Ap. Ap. RespitarorioRespitarorio:: MV pasa bien AHT, MV pasa bien AHT, no ruidos agregadosno ruidos agregadosAp. Cardiovascular: Ap. Cardiovascular: RCR taquicardia, soplos(RCR taquicardia, soplos(--) S3() S3(--).).
Abdomen:Abdomen: plano, RHA ( ),tenso a la palpación, no plano, RHA ( ),tenso a la palpación, no hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia palpable, palpable,
impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.
GenitourinarioGenitourinario : PPL(: PPL(--) PRU() PRU(--), genitales de aspecto normal, ), genitales de aspecto normal, TR: próstata TR: próstata blanda,3*3cmblanda,3*3cmNeurologicoNeurologico :: somnoliento desorientado en tiempo y espaciosomnoliento desorientado en tiempo y espacio no focalizaciónno focalizaciónNeurologicoNeurologico : : somnoliento, desorientado en tiempo y espaciosomnoliento, desorientado en tiempo y espacio, , no focalización, no focalización, glasgow:14glasgow:14, no babinski, no babinski.FM:5/5 .FM:5/5 simétrico, sensibilidad simétrico, sensibilidad conservada,paresconservada,pares craneales:Ncraneales:N
Antecedentes::familiares(‐)Hospit . Hace 3ª:NACTabaco:(‐)OH(+) 3v\sem hasta hace 20a
Hasta ahora que problemas tenemos MEDLINE
en nuestro paciente ?
Sd Febril
Cefalea
Transtorno del Nivel y Contenido de Conciencia
Transtorno de Conducta
Exámenes AuxiliaresMEDLINE
Urea 25Hto 39%
Exámenes AuxiliaresEcografía Abdominal:
Creatinina 0.7Alb 4.0Na 126
Leuc 10540Bast ---Seg 80%
gNo
hepatoesplenomegaliaNo líquido libreNa 126
K 3.68DHL 447
Seg 80%Eos 0.0%Bas 0.2%
qNo adenopatías
Examen de OrinaCl 89Glicemia 102
Mon 6.5%Linf 13.3%
H:25-30/CL:3-4/CD:1025
FA 80BT 0.9Ca 8 7
Plaq 177000INR 1.11
pH: 5
HemocultivosCa 8.7AST 25Ac Urico 4.5
ELISA_VIH
ALT 35VSG 33
VDRL
PPD(-)
E E i 4/2/8
MEDLINE
En Emergencia: 4/2/8
LCR:L :11H:8
LMN:100%PMN:0%
G:50PROT:64ADA:5.7
LATEX CRIPTLATEX CRIPT:-Papert:15GRAM:-
CULTIVOCULTIVO
En Piso: 6/2/8
Sd Febril CefaleaTranstorno Nivel y
Contenido ConcienciaTranstorno de
ConductaContenido Conciencia Conducta
INFECCIOSO SNC
Vascular
Neoplásico
Inflamatorio
Metabólico ?
VASCULAR
Profundo Anterior
Hemorrágico
Profundo
Lobar Isquémico Posterior Cerebelar
Troncal Lacunar
Sin embargo todos con alguna focalización
Cefalea
HSATrans NyC
de conciencia TAC
PL
co c e c a
Sd febrilN Engl J Med 2006: 387‐396
Medicine 2007;7(7):4647‐4655
Medicine 2007;9(7):4589‐4595
NEOPLASICO MEDLINE
Transt NyCde ConcienciaSd meningeo
Clinicamente HTI CarcinomatosisLeptomeningea
Focalización
Sd ConvulsivoRNM
PL
TAC
Lancet Neurol 2006; 5: 443–52Lancet 2003; 361: 323–31
Cancer Treatment Reviews 1999:103‐119
INFLAMATORIO MEDLINE
Sn Inespecificos: fi b i l i t ifiebre,mialgias, astenia, artralgias asociados a
afect de organosSistémica
Cefalea
ConvulsionesVasculitis Neurológico
Convulsiones
Alt Sensorio
F li ióPrimaria SNC
Focalización
T Conducta
TAC RNM
Current Opinion in Neurology 2004, 17:317–336
Rev Neurologia2006; 42 (3): 176‐186
INFECCIOSOMEDLINE
EncefalitisMeningitis
Fiebre
Rigidez NucaSd Febril
44%
Alt Estado Mental
Cefalea
Trans de Conciencia
T de Conducta y Cognitivo
44%
Cefalea Cognitivo
Focalización2 de los 4 sn:95%2 de los 4 sn:95%
Adulto Mayor: puede no haber fiebre ni
Convulsiones
signos meníngeos
No es posible diferenciar clinicamenteNo es posible diferenciar clinicamente
Emerg Med Clin N Am 38(2008):281‐317
European Journal of Neurology 2005,12: 331‐343N Engl J Med 2006; 354:44‐53
Y la etiologia METABOLICA?MEDLINE
Encefalopatia Encefalitis
Fiebre ComunNo comun RX TORAX Cefalea
Sensorio
No comun
FluctuanteEstable
Comun ECOGRAFIA
E.C.OSg focales
Convulsion
No comun
Generalizad Gener Focal
ComunE.C.O
GI Convulsion
Sangre
Generalizad
N-leucocitosi
Gener .Focal IR
IH leucocitosis
LCR PleiocitosisN-pleiocitos
Difuso lento DL-focales
GLICEMIA
PIEL EEG
RNM > normal Focal anorm. LAMINA P J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(suppl):10‐15Postgrad Med J 2002;78:575‐583
Es en este punto de discusion :PL o TAC MEDLINE
Habria alguna contraindicacion paraPL?PL?
INMUNOSUPRESION
EPISODIO CONVULSIVOO O CO V VO
HISTORIA .ENF. SNC
DEFICIT FOCAL
ALT. NIVEL DE CONCIENCIA:Glasgow<12
Glasgow fluctuante(>2)papiledema
Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267‐1284Practical Neurol 2008;8:8‐23
LCR:4/2/8 MEDLINE
Diagnóstico Células/uL Glucosa (mg/dL)
Proteína (mg/dL)
Presión de apertura
Normal 0 – 5 linfocitos 45‐85 15‐45 7‐18 cm H2O
LCR:
L :11Bacteriana (adquirida en la comunidad)
200 – 20,000 PMN
Bajo (<45) Alta (>50) Marcadamente elevada
L :11
H:0
Granulomatosa (TBC, Fúngica)
100‐1000 mayormente
LMN
Bajo (<45) Alta (>50) Moderadamente elevada
LMN:100%
PMN:0% Fúngica) LMN
Meningitis por spiroquetas
100‐1000 mayormente
LMN
Normal Moderadamente alta (>50)
Normal o ligeramente elevada
0%
G:50
Meningitis aséptica, viral o meningoencefalit
25‐2000, mayormente
LMN
Normal o bajo Alta (>50) Ligeramente elevada
PROT:64
P.APERTURA:15meningoencefalitis
1er dia PISO:6/2/8: 3er dia de hospitalizacion:PLANTEADOS LOS DX
DIFERENCIALES
MEDLINE
DIFERENCIALES
Se repite la PL
Tto ATB >48h y ala e ol cio : (
Clinica MEC-ENCEFALITIS
p
mala evolucion : ( febril y glasgow 11-
12) Pleiocitosislinfocitaria>48h
Glucosadiscretamente
di i idLCR:
TTO PARA ENCEFALITIS HERPETICAdisminuida
Proteinorraquia
LCR:
L :11H:8
R C
Gram (-)H 8
LMN:70%PMN:30%
G:51RNMEEG
PROT:72 PCR LCR
MEDLINE
2do dia PISO:7/2/8: 4to dia de hospitalizacion: SE RECIBE CULTIVO LCR(-)
ENCEFALITIS VIRAL
Cultivo LCR(-)
ENCEFALITIS VIRAL
Infecciosa
Viral
HongosCultivo LCR( )
MEC ASEPTICA
TBC
MEC ASEPTICASuspende ATBContinuandoA i l i EV N i f i
Inflamatorio
N lá iAciclovir EV No infecciosa Neoplásico
Fármacos
Emerg Med Clin N Am 38(2008):282‐317
Current Opinion in Infections Diseases 2007,20:272‐277
Recordando en nuestro paciente: MEDLINE
PCR:HERPES ( )
Ceftriaxona EVCorticoterapia
C Ob t i I t ti l(
VIRUS(-)
Aciclovir EV
Cursa con Obstruccion Intestinal(queresolvio)
Persiste febrilGlasgow fluctuante(9----11-12)
Suspende cectriaxonay corticoide EV
4/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/812/2/84/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/8 12/2/8
QUE IMPLICA PCR PARAMEDLINE
QUE IMPLICA PCR PARA HERPES VIRUS?
El 80-95% persiste (+) durante la primeradurante la primera
semana
Primeras 24-48hPCR: S=94% E=98%
Despues de 10-14d
Primeras 24-48h
Falsos negativos
Presencia de
Presencia de Hb
Presencia de heparina
Postgrad Med J 2002 ;78:575‐583
Antiviral Res 2006;71:141‐148The Neurologist 2000;6:145‐159
9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion
MEDLINE
hospitalizacion
La mala evolucion del paciente
P i i d l i i iPersistencia de pleiocitosislinfocitaria
C ltiCultivo germenes comunes(-)
PCR Herpes (-)PCR Herpes (-)
MEDLINE
Variable ScoreEdad>36<36
L it ( )
20
Leucocitos (sangre)>15000<15000
Enfermedad:dias
40
Enfermedad:dias≥6d<6d
Leucocitos(LCR)
-50
Leucocitos(LCR)≥750<750
Neutrofilos%(LCR)
30
Neutrofilos%(LCR)≥90<90
40
S i MEC TBC 4; 4Sugiere MEC TBC score≤4; score >4 no MECTBC; S:88% E:79%
Realizando una nueva RX:14/2/8MEDLINE
Clin Chest Med 28(2007):773‐781
Arch Inter Med 1997;157:1453‐9
Emerg Med Clin N Am 24(2006):317‐38
9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion
MEDLINE
hospitalizacion
La mala evolucion del paciente
Persistencia de pleiocitosislinfocitaria
Cultivo germenes comunes(-)
INICIA TTO COMO MEC TBC
PROBABLEPCR Herpes (-)
SCORE TBC<4 (S: Y E: )para TBC)
Rx Torax: impresiona lesion / d HTD
TEM ToraxRCP:TBC
1/3 sup de HTD
MEDLINE
ENTONCES NACEN 2 PREGUNTAS POR HACERNOS?PREGUNTAS POR HACERNOS?
SE DEBIO CONTINUAR TTO PARA HERPESTTO PARA HERPES
VIRUS, PARALELO AL TTO ANTI TBC?
HABRIA OTRO DX A PLANTEAR?
SE DEBIO ENTONCES CONTINUAR TTO PARA
MEDLINE
CONTINUAR TTO PARA HERPES VIRUS?
PCR HERPES (-)PCR HERPES(-)
NO DXDX ALTERNATIVO
IMAGEN:RNM(-)
NO DX ALTERNATIVO
IMAGEN:RNM(-) O NO TENERLA
COMPLETAR dRETIRAR COMPLETAR 10dRETIRAR
Nosotros completamos tratamiento 14d pJ Neurol Neurosurg Psyquiatry 2004;75:10‐15
Pract Neurol 2007;7:288‐305Postgrad Med J 2002;78:575‐583
Y HABRIAN OTROS DX A A A ?
MEDLINE
PLANTEAR?
LCR:L :11 ENCEFALITIS HERPETICA
H:8LMN:100%PMN:0%
G:50 LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTEG:50PROT:64ADA:5.7
LATEX CRIPT:-
LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTE HEMORRAGICA
Papert:15GRAM:-
CULTIVOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA
Y otro Dx: MEC LISTERIA M.
Postgrad Med J 2002;78:575‐583Pract Neurol 2007;7:288‐305Rev Clin Esp 2002;202(12):638‐643
Volviendo a nuestro paciente: MEDLINE
PCR:HERPES ( )
Ceftriaxona EVCorticoterapia
VIRUS(-)
Aciclovir EV Obstruccion Intestinal resuelta
febrilG:(9----11-12)
Suspende cectriaxonay corticoide EV
TEM T
PCR:TBC(-)Tto:TBC
TEM Torax
4/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/812/2/8 19/2/8 20/2/84/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/8 12/2/8 19/2/8 20/2/8
14/2/8
TEM TORAX:19/2/8
MEDLINE
TEM TORAX:19/2/8
TBC
NEUMONIA ASPIRATIVA
Inicio Meropenen EV
Y EL PCR:TBC?MEDLINE
PCR:S 38%< 52%(BK di t )
Sin embargo post TTO anti TBC: S del PCR tbc=28% BK
No negaba el DX MEC TBCPCR:S=38%< 52%(BK directo) PCR tbc=28% y BK
directo=2%(5-15d de tto)
DX MEC TBC
J Clin Microbiol 2004;42:996‐1002
Lancet Neurol 2005;4:160‐170
Siguiendo con la evolución: MEDLINE
F b il l fl t tFebril y glasgow fluctuante:9‐12
Ceftriaxona EVCorticoterapiaCorticoterapia
Aciclovir EV
Suspende cectriaxonay corticoide EV
Tto:TBC Meropenen EV
RNM cerebral
4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8
RNM CEREBRAL:1/3/8
MEDLINE
RNM CEREBRAL:1/3/8
Pero a partir del 29/2/8:
F b il l fl t t MEJORIA CLINICAFebril y glasgow fluctuante:9‐12 MEJORIA CLINICA
Ceftriaxona EVCorticoterapiaCorticoterapia
Aciclovir EV
Suspende cectriaxonay corticoide EV
Tto:TBC Meropenen EV
RNM cerebral
4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8
ENTONCES FUE LA EVOLUCION DE UNA MEC MEDLINE
TBC?
FIEBRE: puededesaparecer en 6-8sem de
tto.tto.CEFALEA: varias semanas
RIGIDEZ DE NUCA: puede permanecer:4-6semp pLCR: puede normalizar en
1-2m
Interrupcion del TTO: Recaida del deterioro
neurologicoPredictor de mortalidad
Practical Neurology (2002)2:250‐261
HASTA AQUI CUAL SERIA EL DX MAS ACERTADO?
MEDLINE
MAS ACERTADO?
ENCEFALITIS MEC TBCHERPETICA
MEC TBC
A Favor:Clínica
LCR
A Favor:Clínica
LCRLCRRNM cerebral característica
LCRSCORE TBC(+)
Rx Torax:probable TBCEvolución Favorable:TTO
En Contra:PCR Herpes (-)
Evolución ?
TBC?
En Contra:Agudeza de enfermedadAgudeza de enfermedad
<6diasIMAGEN NO
CARACTERISTICACARACTERISTICAADA,Bk y PCR para TBC(-)
Recordando en nuestro paciente:
F b il l fl t t MEJORIA CLINICAFebril y glasgow fluctuante:9‐12 MEJORIA CLINICA
Suspende anti TBC y
Ceftriaxona EVCorticoterapia
ALTA(RASH Y LEVE HIPERTRANSAMINEMIA)
Corticoterapia
Aciclovir EV
Suspende cectriaxonay corticoide EV
Tto:TBC Meropenen EV
RNM cerebral
4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8 7/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8 7/3/8
MEDLINE
QUE PASO CON EL PACIENTE
1MES despues :consultorioexternoexterno
Paciente despieto, (lúcido,caminando(con
episodios de pérdida de memoria)
TEM TORAX lTEM TORAX control
MEDLINE
TEM TORAX
CONSULTORIO NEUMOLOGIA : REINICIOCONSULTORIO NEUMOLOGIA REINICIO ANTI _TBC
Y queLa recuperacion del
sensorio a pesar de no TTO ANTI TBC
Orientaria a confirmar:DX ENCEFALITIS
HERPETICA
Y queparalelamente:
TBC PULMONARTTO ANTI TBC HERPETICA PULMONAR PROBABLE
MEDLINE
Evolucion torpida de laEvolucion torpida de la encefalitis herpetica pudo
esperarse por lo sgte:
Edad > 60aInicio de TTO despuesde 4 dias de inicio de e as e c o e
Sintomas
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(suppl):10‐15
Postgrad Med J 2002;78:575‐583
Entonces la pregunta seria :se debio iniciar tto? ?
MEDLINE
aciclovir en emergencia?; porque no se hizo?
Ann Emerg med,2006;47:100‐105
MEDLINE
CONCLUSIONES
NO DEBEMOS QUEDARNOS CON UN SOLO DX DIFERNCIALCON UN SOLO DX DIFERNCIAL
ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS VIRAL DEBE
ADMINISTRARSE SIN DEMORA EL TTO ADECUADO
SON IMPORTANTES LOS EXAMENES AUXILIARES PARA
CONFIRMAR EL DX SOSPECHADO
MEDLINE
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