Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Clínico Félix Bulnes
Universidad Nacional Andrés Bello
DISTROFIA SIMPATICA
REFLEJA
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Respuesta anormal a la injuria que no sigue la evolución esperada, con un dolor que se torna severo y quemante, despro-porcionado a la magnitud de la injuria, acompañado de trastornos vasomotores, con mala recuperación funcional y con el establecimiento gradual de cambios tróficos de importancia.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Esta patología ha recibido diversos nombres como:
• Distrofia simpática refleja• Causalgia• Atrofia de Sudeck• Sindrome hombro-mano• Distrofia post-traumática• Algodistrofia• Simpatalgia• Mimocausalgia, etc.
HISTORIA
• Siglo XVII Ambrosio Paré describe el cuadro del rey Carlos IX de Francia, secundario a una flebotomía.
• 1813 Denmarck describe el cuadro como complica-ción de lesión nerviosa secundaria a herida por bala.
• 1864 Mitchel- Moorehouse acuñan el término causalgia (del griego causa = calor y algor = dolor).
• 1900 Suddeck describe la osteoporosis asociada al cuadro.
• 1920 Leriche destaca la importancia del sistema simpático.
• 1930 Leriche introduce los bloqueos simpáticos como tratamiento.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• CAUSALGIA
(dolor quemante en griego)
Es el síndrome de dolor quemante sostenido, allodinia, hiperpatía, disfunción vaso y sudomotora y cambios tróficos tardíos después de una injuria nerviosa traumática
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Sindrome de etiología no bien precisada, gatillado por variadas noxas, propio de las extremidades, especialmente las superiores (5:1) y dependiente de una alteración en la inervación simpático adrenérgica.
• Sindrome de dolor difuso en una extremidad, de característica urente y generalmente secundario a lesión o estímulo nocivo, con cambios sensitivos, motores, autonómicos y tróficos variables.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Entidad clínica compleja manifestada por dolor quemante, allodinia (dolor producido por un estímulo que normalmente no produce dolor). hiperalgesia (respuesta aumentada a un estímulo que produce dolor) hiperestesia (sensiblidad aumentada), edema, alteraciones vaso y sudomotoras e hipotonía muscular. Tardíamente aparecen cambios tróficos en la piel y sus apéndices, atrofia muscular, ósea y articular.
• Enfermedad que se presenta como una impotencia funcional, acompañada de mínimo o franco proceso inflamatorio, que compromete el extremo distal de las extremidades, simpático adrenérgico dependiente, que en general no se acompaña de lesión de nervio periférico.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• DISTROFIA Indica que si no es tratada lleva a cambios tróficos como resultado de la
estimulación simpática permanente
• SIMPATICA Indica la senda neurológica que sirve para el desarrollo y mantención del sindrome.
• REFLEJA Indica respuesta a mecanismos desencadenantes (trauma, infecciones, etc.)
ETIOLOGIA• I TRAUMA • A)ACCIDENTES: Esguinces, luxaciones, fracturas, contusiones, cortes
menores, lesiones de dedos, atrisiones, quemaduras, • B) QUIRURGICAS: Cirugía de extremidades, extirpación de tumores,
reducciones ortopédicas, yesos, escarectomías, daños a pequeños nervios periféricos con agujas (infusiones, inyecciones)
• II ENFERMEDADES • A) VISCERALES Infarto del miocardio• B) NEUROLOGICAS Cerebrales: AVE, tumores, post-traumatismo
Medulares: Poliomielitis, tumores, E.degenerativas. Nervios : Herpes zoster, radiculitis
Carcinoma Mama, pulmón, pelvis (infiltrante) Tumor glómico
• C) INFECCIONES Piel y tejidos blandos, Periarticulares• D) ENF VASCULARES Generales: Periarteritis nodosa, arteritis difusa Periféricas: Tromboflebitis, congelamiento• E) ENF MUSCULOESQUELETICAS
• III IDIOPATICAS
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• PATOGENIA
• No es clara. • Varias teorías • Existe claramente una respuesta autonómica alterada • La lesión original genera, a través de un hipotético mecanismo
reflejo, una hiperactividad simpática principalmente adrenérgica que estimula los receptores alfa.
• El dolor de origen simpático puede explicarse por la creación de múltiples sinapsis artificiales en el segmento dañado del nervio, entre el sistema simpático y las fibras sensitivas aferentes.
• Se forma un cortocircuito entre las fibras eferentes simpáticas y las aferentes sensitivas y los impulsos simpáticos eferentes vuelven por las fibras sensitivas al SNC donde se interpretan como dolor produciendo una nueva descarga simpática.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• FASES DE DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA Y SUS CARACTERISTICASI AGUDA II DISTROFICA III ATROFICA
• Dolor Quemante Quemante Quemante Neuralgia Pulsátil Lancinante+++ ++++ ++
• Función Alter. Mínima Restringida Muy restringid
• Disestesia * ++ +++ +• Disfunción Aumento del Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo• autonómica flujo sanguíneo normal o bajo disminuído
• Temperatura Aumentada Disminuída Disminuída
• Color de la piel Eritematosa Moteada-Gris Cianótica• Edema ++ +++ +• Cambios tróficos 0 ++ +++
• Disfunción sudomotora Mínima ++ +++• Cintigrafía ósea Actividad Captación normal Actividad • Osteoporosis Normal + +++
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• DIAGNOSTICO• Sospechar si existe una impotencia funcio-
nal no explicable por la lesión original;• hay una historia de trauma, infección o
enfermedad, reciente o remota; • hay un dolor espontáneo y persistente de
carácter urente, lancinante o pulsátil;• hay alteraciones sudo y vasomotoras y• hay evidentes cambios tróficos.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA• Escala de Gibbons• Allodinia y/o Hiperpatía• Dolor urente• Edema• Cambios en color de piel y crecimiento del
vello• Cambios en la sudoración• Cambios en la temperatura de la piel• Desmineralización radiográfica• Cintigrafía ósea compatible• Repuesta positiva al test de sudoración• Respuesta al bloqueo simpático
0 ausente 0,5 dudoso y 1 presente 0-2,5 = no hay ; 3 a 4,5 = dudosa ; 5-9 = posible
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• TRATAMIENTO • El manejo del dolor en estos pacientes
debe enfocarse en interrumpir la actividad simpática. Esta interrupción se realiza de diferentes maneras, clasificadas como farmacológicas, bloqueos nerviosos, simpatectomía química o quirúrgica, kinesioterapia y psicología. Además deben hacerse importantes esfuerzos para mantener la función y aliviar el stress producido por el síndrome.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Lo más importante en el tratamiento es un diagnóstico precoz y una terapia agresiva que debe iniciarse con una serie de bloqueos simpáticos y kinesioterapia. La respuesta a este tratamiento ayudará en el diagnóstico.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• FARMACOLOGICO
• Antidepresivos
• Analgésicos narcóticos
• Nifedipino oral
• Corticoides sistémicos
• Bloqueadores adrenérgicos
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• BLOQUEOS SIMPATICOS
• Los bloqueos simpáticos y la kinesioterapia son los pilares del tratamiento.
• El bloqueo simpático se usa con criterio diagnóstico-terapéutico.
• Bloqueo del ganglio estrellado Provoca el bloqueo de las fibras adrenérgicas y colinérgicas simpáticas. Su efecto terapéutico dura horas (hasta 24 horas)
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
Bloqueo regional endovenoso (Bier)
• Se utiliza guanetidina (bloqueador adrenérgico post-ganglionar). La guanetidina produce un bloqueo selectivo de las vías periféricas simpáticas eferentes.
• La droga depleta los depósitos de noradrenalina de las terminaciones nerviosas e impide la liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas adrenérgicas en respuesta a la estimulación simpática.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
Bloqueo regional endovenoso (Bier) • La duración del bloqueo obtenido con guanetidina
se prolonga por espacio de cuatro a siete días, con lo cual puede realizarse un bloqueo semanal.
• Se practica el bloqueo con 20 mg de guanetidina en 40 ml de lidocaína al 0,4% para ext superior,
manteniéndose la isquemia por 20 minutos• Se practica una serie de 3-4 bloqueos • Se obtienen resultados significativos en el 70% o
más de los pacientes.
BLOQUEO REGIONAL ENDOVENOSO EN LADISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
SINAPSIS SIMPATICA PERIFERICA Y LOS POSIBLES SITIOS DE ACCION DE DROGAS UTILIZADAS EN EL BLOQUEO REGIONAL ENDOVENOSO
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
• Diagnóstico precoz• Tratamiento agresivo, específico y
multidisciplinario. • El manejo exitoso de la DSR incluye el ganarse la
confianza de paciente y su participación activa en el tratamiento.
• La enfermedad y la terapia deben explicarse al paciente.
• Lo más efectivo son los bloqueos simpáticos con agentes simpaticolíticos intravenosos que se efectúan hasta que el paciente esté curado o se alcance un plateau clínico
Top Related