EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAS DE LAS LESIONES EN
EXTREMIDAD INFERIOR
Gracias a:J. R.March GarcíaF. Acín GarcíaJ.L. Fernández CasadoF. Utrilla Fernández
HISTORIA
• Grecia arcaica S. VII y VIII a C.• Celso S.V a C.• Hipócrates, múltiples capas (450-350 a C.)• Henri de Mondeville (1306), vendajes
enyesados.• En 1783, 1ª modificación elástica.• Willian Brown, 1ª patente de medias elásticas• Concepto de compresión introducida Van der
Moden (1912-1986).
ULCERA DE PIERNAULCERA DE PIERNA
“Perdida de integridad de la piel en la regióncomprendida entre lapierna y el pie de etiología diversa y con una duraciónmayor o igual a seissemanas”
(Corwall )
ULCERAS DE PIERNA
70%
15%
10% 5%
VENOSAS ARTERIALES MIXTAS OTRAS
…Y las mayoritarias entre las ulceras de extremidad
inferior
CAUSAS PRINCIPALES DE ÚLCERA DE PIERNA
HipertensiHipertensióón n Venosa Venosa CrCróónicanica (70%)(70%)
ArteriopatArteriopatííasas(10%)(10%)
DiabDiabééticasticas
OTRAS CAUSASVasculitisInfecciones (ectima, osteomielitis, ulcera tropical, micobacteriosis: tuberculosis, lepra,…)Traumatismos (mordeduras, picaduras insectos,…)Procesos dermatológicos (pyoderma gangrenosum, necrobiosislipoidica, esclerodermia,…)Tumores (epiteliomas, melanoma, Kaposi,…)Hemopatías (policitemia, trombocitemia,…)Ulceras por PresiónVarias …
Ulcera reumatoide
PiodermaGangrenosum
VasculitisCarcinoma escamoso
CAUSAS POCO COMUNES EN LA ÚLCERAS DE PIERNA
LAS ÚLCERAS DE PIERNA EN EL ESTADO ESPAÑOL ...
1er ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PIERNA
GNEAUPP- S&N
1er ESTUDIO NACIONAL DE 1er ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PREVALENCIA DE ULCERAS DE PIERNAPIERNA
GNEAUPPGNEAUPP-- S&NS&N
Prevalencia de Úlceras Venosas:
405/450.163: 0,89 por mil habitantes
Prevalencia de Úlceras Arteriales:58/450 163: 0,12 por mil habitantes
Prevalencia de Úlceras Mixtas:119/450 163: 0,26 por mil habitantes
Prevalencia de Úlceras Arteriales:58/450 163: 0,12 por mil habitantes
Prevalencia de Úlceras Mixtas:119/450 163: 0,26 por mil habitantes
Probablemente la mitad de las úlceras mixtas se deban a un mal diagnóstico, y en realidad sean úlceras venosas, lo que nos situaría en:
Prevalencia de Úlceras Venosas:
461/450.163: 1,024 por mil habitantes
1.DISFUNCIÓN VALVULAR: SISTEMA DE RETORNO
En condiciones normales la sangre circula:sistema venoso superficial ⇒ sistema venoso profundo a través válvulas perforantes.
Una disfunción de las válvulas⇒reflujo patológico.La sangre circularábidireccionalmente
INCOMPETENCIA VALVULAR
2.LA BOMBA DE LA PANTORRILLA
La musculatura gemelar comprime las venas forzando las válvulas a juntarse.
Al apoyar el talón en el suelo comprimimos la musculatura gemelar (bomba del pie) efecto pedal.
SINDROMES DE LA HIPERTENSIÓN VENOSA
Insuficiencia venosa esencial o idiopática: varices esenciales.
Insuficiencia venosa profunda primaria o congenita.
I.V. ESENCIAL O IDIOPÁTICA
Pérdida idiopática de la función valvular, dilatación secundaria de la pared venosa.Debilidad de la pared de la vena, provoca un incremento en la distensión venosa.Aumento del flujo sanguíneo a través de las comunicaciones arteriovenosas, sobrecargando la red venosa superficial.
FACTORES PREDISPONENTES
Sexo femenino.Edad.Peso y altura.Hábitos posturales / actividad laboral.
Bipedestación prolongada.Posición sentado.
Herencia.Embarazos.Tratamientos hormonales.Hábito intestinal: estreñimiento .Alimentación.Sedentarismo.
CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC1. Clínica:Pesadez, cansancioDolorSensación de tumefacciónPiernas inquietasCalambres nocturnosPruritoHormigueo, parestesias.2. Edema maleolar depresible.3. Varices:Tronculares.Reticulares.
CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC
4. Varículas.5. Lesiones cutáneas:
• Dermatitis ocre (pigmentaria )• Dermatitis / eczema de éxtasis• Celulitis indurada.• Atrofia cutánea.• Lipodermatoesclerosis• Atrofia blanca• Úlcera flebostática.
TRATAMIENTO
Quirúrgico.Farmacológico (cuadyuvante).Terapia de compresión.Evitar factores que favorezcan el éxtasis venoso
I.V.P.PRIMARIA O CONSTITUCIONAL
La ausencia de válvulas es congénita.Las consecuencias hemodinámicas similares a la anterior.Se evidencia a partir de la 2ª o 3ª década de la vida.El cuadro clínico no se diferencia del anterior.El diagnóstico causal deberá orientarse por la edad.
COMPLICACIONES
CUTANEASPigmentación.Eccema varicoso.Hipodermitis.Celulitis.Úlcera flebostática.
VASCULARESHemorragia.Tromboflebitis superficial.TVP.Linfangitis.
T.V.P.
Es un síndrome grave.Consecuencia de la acción persistente de la hipertensión venosa.Deterioro de la calidad de vida.Grandes incapacidades laborales.Lesiona las válvulas de las venas profundas.HTV en bipedestación.
CLÍNICA
Edema.Varices unilaterales, generalmente en la zona inferior de extremidades.Alteraciones cutáneas, por depósito de la hemosideremia.Úlcera flebostática (postflebítica).Pueden aparecer nuevos brotes.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Control de peso.Cuidados de la piel.Evitar exposición al sol.Evitar cualquier tipo de constricción.
QUIRÚRGICO
Bypass venoso.Reconstrucción valvular.Transposición valvular.Trasplante valvular.
Se produce:Estasis Venoso
El tejido está mal nutrido (falta de riego)Salida de los elementos que transporta la sangre hacia el tejido
EritrocitosProteinasPlasma
Resultado:Incompetencia del sistema linfático “EDEMA”
HIPERTENSIÓN VENOSA
Pasan al espacio intersticial, donde degeneran
La acumulación produce el edema
¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA ULCERA VENOSA?
1-Historia clínica del paciente.2-Presencia de signos característicos.
3-Valoraciones doppler, oscilometría, maniobra Samuel
ELECCIÓN DEL TIPO DE TERAPIA
1. HISTORIA CLINICADiagnosticado de insuficiencia venosa ? Patología venosa asociada: venas varicosas, tromboflebitis, TVP...Sexo y edad.Factores hereditariosFactores hormonales: embarazo.ObesidadDietaFalta ejercicio físico /inmovilidad
SIGNOS SÍNTOMAS Y CARACTERISTICAS
Úlceras exudativas, grandes, bordes poco definidos (desiguales )Pigmentación en la pielEdemaTejido de granulaciónHemorrágicas
Forma de botella de champáninvertida
Piel caliente, picazón (ezcema)
Posibilidad de infección
Área de la polaina
El dolor disminuye al elevar la pierna
Hiperqueratosis/ atrofia blanca
Presencia de pulsos
MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS1. Ejercicio físico:- Caminar como mínimo 30 minutos al día.- Recomendable nadar dos/ tres día por semana.- Tablas de ejercicios: hacer la bicicleta con las piernas elevadas, contracciones activas de gemelos, rotaciones con los pies, ejercicios de puntillas, etc…2. Medidas posturales:- Evitar posicin es de sentado y bipedestación de forma prolongada.- En caso de bipedestación, realizar movimientos activos de piernas o caminar.- Elevar MMII en posición de sentado cuando sea posible.- Elevar los pies de la cama de 5 a 10 cm .
MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS
3. Hábitos dietéticos:- Control del peso. Evitar obesidad.- Evitar el estreñimiento crónico.4. Vestido:- Uso de calzado cómodo: evitar tacones elevados y calzado excesivamente plano.- Evitar prendas excessivamente ajustadas: corsés, fajas, ligas…5. Evitar exposición al calor: fuentes de calor radiante, sol, duchas calientes, aguas termales, saun as…6. Duchas de hidromasaje con agua fría/tibia en las piernas, en sentido ascendente .7. Mantener buena hidratación cutánea.
EFECTOS DE LA COMPRESIÓN ELÁSTICA
1. Modifica gradientes de presión en intersticio- Disminuye formación de edem a.- Aumente reabsorción de edem a.2. Disminuye calibre venoso, aumentando la velocidad de flujo.3. Reducción efectiva de- Reflujo ortostático.- Volumen residual venoso.- P ambulatoria.4. Mejora el efecto de la bomba muscular.
INDICACIONES DE LA TERAPIA COMPRESIVA
Tipo I: Compresión normal- Varices reticulares/sin clínica acompañante- Edema leve/de inicio .- Control clínico durante embarazo.- Clínica flebostática sin varices.- Profilaxis de IVC en trabajos en bipedestación.- Viajes prolongadosTipo II: Compresión fuerteVarices extensas, sintomáticas.- Edema evolucionado, de difícil control- Cambios cutáneos: dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis.- Úlcera flebostática.- Síndrome postflebítico.- Linfoflebedema.Tipo III: Compresión muy fuerte- Linfedema establecido
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MI
Factores Sistémicos:• Diabetes Mellitus• Tabaquismo• Hipertensión Arterial
Factores Hematológicos:• Hipercolesterolemia• Hiperfibrinogenemia• Hiperhomocistinemia• Hipercoagulabilidad
Factores Protectores:• Ausencia de Factores de Riesgo• Consumo moderado de Alcohol• Actividad Física Regular
ÚLCERA ARTERIAL : LAS CAUSAS
IsquemiaArteriesclerosisHipertensión arterialEmbolismo arterialTraumaCongelación
CLASIFICACIÓN
- Grado I. Pacientes sin síntomas isquémicos en MMIIpero con patología arterial oclusiva, ausencia de pulsos,generalmente descubierta de forma casual en laexploración física realizada por otro motivo.- Grado II. Pacientes con claudicación intermitente.Este es un grupo amplio, por lo que a su vez se divideen dos subgrupos:- Grado IIa. Claudicación intermitente que aparece amás de 150 metros (no limitante)- Grado IIb. Claudicación intermitente a distanciasinferiores a 150 metros (limitante).- Grado III. Dolor en reposo- Grado IV. Lesiones tróficas, pequeñas úlceras o gangrenasextensas.
En 1954, Fontaine y cols.,
Base más profunda y pálidaExtremidades fríasÚlceras pequeñas, redondas y bien definidasTejido necróticoMuy dolorosas. Dolor al elevar la piernaPulso pedio ausente o débilEL TRATAMIENTO: Nunca comprimir
LA ULCERA ARTERIAL: SIGNOS
OTRAS
Dolor Sensibilidad Pulsos I T/B
Isquémicas Si Normal Ausentes <0,5
Venosas Si Normal Normal Normal
Neuropáticas No Abolida Normal Normal
J. R. March
EXPLORACIÓN VASCULAR
Todo paciente DM con una lesión en el pie, debe ser sometido a una completa valoración vascular, incluyendo tests objetivos (valoración HD)
(Recomendación 18. TASCII)
J. R. March
DIFERENCIA U.VENOSA VS ARTERIAL
Venosa Arterial
Bordes Irregulares Regulares
Profundidad Más superficial Más profunda
Exudado Abundante Escaso
Piel periulceral Rojiza, seca, caliente Brillante, fría
Edema Generalizado Localizado
Pulsos Presentes Ausentes
Dolor Mejora al elevar la extremidad
Aumenta al elevar la extremidad
Cambios cutáneos ---- Ausencia de vello
VALORACIÓN ITBVALORACIVALORACIÓÓN ITBN ITBI.T.B. es el índice tobillo/brazo
I.T.B. = Presión sistólica en TobilloPresión sistólica en Brazo
Se mide usando
DopplerOsclilometría
CÁLCULO DEL ITB
Se obtiene: presión sistólica mayor del tobillo dividido por presión sistólica mayor del brazo
Pueden dar falsos positivos:INTRINSECOS: DM, insuficiencia renal,artritisreumatoide, arterioesclerosis.EXTRÍNSECOS: Manguitos inadecuados, posiciones inadecuadas, técnica de lectura inadecuada, utilización inadecuada del gel, falta de relajación del paciente, movilización del lector.
TRATAMIENTO ULCERAS VENOSAS
INDICE TOBILLO/BRAZO
DETERMINACIÓN DELRESULTADO
TERAPIA COMPRESIVA
ITB>1-1,3 Normal Aplicar terapia compresiva
ITB=0,8-1 Ligera alteración arterial Aplicar terapia compresiva con precaución
ITB=0,5-0,8 Alteración arterial significativa
No aplicar compresión, derivar a especialista
ITB<0,5 Alteración arterial severa No aplicar compresión
ITB>1,3 Derivar a vascular (posible falso + por DM)
Derivación urgente a especialista
Tratamiento:- Corregir Insuficiencia venosa de base, mediante tratamiento o cirugía.- Corregir deficiencia de proteinas y vitaminas.- Tratamiento tópico: escoger un apósito dependiendode las características de la lesión.
- Compresión.- Una vez que ha cicatrizado, incidir en los FR paraevitar recidivas.
TRATAMIENTO ÚLCERAS VENOSAS