7- ANTIDEPRESIVOS
7.1. Hipótesis biológica y mecanismos de acción7.2. Antidepresivos tricíclicos7.3. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)7.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)7.5. Inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRN)7.6. Inhibidores duales. IRSN y IRND7.7. Otros antidepresivos. NaSSA y ASIR7.8. Antidepresivo cronobiológico. Agomelatina 7.9. Terapia lumínica7.10. Antidepresivos. Resumen
No hay ningún antidepresivo inductor, todos son inhibidores.
7.1. HIPÓTESIS BIOLÓGICA Y MECANISMOS DE ACCIÓN
Primeros estudios
ð Déficit de NT
Afectados en cuanto a la sensibilidad.
D1 principalmente post. D2 pre y post
DA sólo en los cuadros depresivos más graves
En las depresiones leves-moderadas, el primer NT que se empieza a alterar es la 5-HT. En las depresiones más graves y melancólicas se afecta más la DA.
Estudios posteriores
No se ponían de acuerdo. No se entiende porque realmente: los fármacos que se dan aumentan los NT y mejoran la depresión. Algo se les escapaba de estos estudios.
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Finalmente
Hay una bajada de los factores neurotróficos (factores de crecimiento neuronal). Es el más implicado en procesos depresivos BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor).
La respuesta no es normal, el mecanismo que tiene que pasar la señal sináptica está mal.
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminérgicos ð 5-HT, NA, DA
Todos los AD son de alguna de estas sustancias. Aumentarán la transmisión.
AGONISMO FUNCIONAL: Mecanismos de acción terapéuticos, efectos adversos
Estos efectos adversos hacen tolerancia y desaparecen a las 2-3 semanas.
5-HT: Es la más emocional de las aminas (acciones reactivas)
Inquietud (5-HT2) subjetiva (no motora) Insomnio (5-HT2) Acatisia (5-HT2) Disfunciones sexuales (5-HT2) Agitación mental (5-HT2) Náuseas, vómitos, aumento movilidad gastrointestinal (5-HT3 ionotrópico). Principales
efectos en las vías enterales
NA: Inhibición social, problemas de atención. También es emocional.
Ansiedad Hipertensión Taquicardia Cardiotoxicidad Agitación Activación motora Glaucoma
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del NT
Pseudocolinérgicos: El aumento de la NA puede dar efectos que parecen antagonistas de la Ach. Si uno sube, el otro baja.
o Sistema Nervioso Autónomo NA: NT del sistema simpático Ach: NT del sistema parasimpático
DA: Activación, gratificación (placer), acciones cognitivas.
Hipomanía Activación general Psicosis Abuso y dependencia
Efecto terapéutico demorado (receptores metabotrópicos). Mínimo 2-4 semanas: Restablecimiento alteración perfil receptorial.
Se recomienda esperar 6-8 semanas antes de considerar el tratamiento ineficaz (tardan mucho en hacer efecto).
La mejoría clínica inicial que manifiestan algunos pacientes es efecto placebo (30%).
Sin beneficios en individuos sanos. Pueden producir efectos secundarios:
Sedación-insomnio Disminución rendimiento intelectual Disfunciones sexuales Molestias anticolinérgicas
Durante 15-20 días se tendría que mantener el tratamiento porque los efectos adversos desaparecen (se hace tolerancia) y empiezan los efectos terapéuticos.
7.2. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Los tricíclicos se dan en depresiones más resistentes.
Los antidepresivos tricíclicos son de los más efectivos, aunque no siempre son la primera opción. Se tienen que valorar las ideas de suicidio (promueven que se lleve a término esta conducta) ya que lo primero que se revierte es la conducta, no la cognición. Si tengo la idea activa y el plan de suicidio pero no me puedo levantar de la cama no me suicidaré, pero si me levanto porque estoy mejor con el AD, sí.
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MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminérgicos (inhibidores no selectivos de la neurona presináptica; hacen lo mismo que la cocaína y las anfetaminas, pero estos son mucho más DA) ð (Bloqueo bombas de recaptación NA, 5-HT y DA)
Inhiben la recaptación de NT
Igual que los antipsicóticos
ANTAGONISMO: Mecanismos de acción no terapéuticos, efectos adversos
Bloqueo de los receptores:
M1: Ach: anticolinérgicos
Alteración de la memoria y aprendizaje Síndrome confusional Somnolencia Visión borrosa Sequedad de boca Estreñimiento Retención urinaria
Alfa1: NA: antiadrenérgico
Mareo Disminución tensión arterial
H1: Histamina: antihistamínico
Somnolencia (sedación) Aumento de peso
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FARMACOCINÉTICA
Absorción
V.o: buena, pero incompleta Grandes diferencias individuales (código genético) a dosis idéntica. Analítica para valorar incumplimiento o déficit de absorción. Excepcionalmente v.e/v.m (riesgo cardiovascular)
Distribución
T.máx: 2-8h (v.o) >90% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 10-70h
Metabolismo: Hepático
Excreción: Renal multifásica: mitad dosis a los 2-3 días y el resto en semanas (muy lenta)
FARMACODINÁMICA
Indicaciones
Trastorno depresivo mayor Trastorno de pánico con o sin agorafobia Estrés post-traumático (disminución recuerdo y pesadillas) Bulimia nerviosa Terrores nocturnos Trastorno obsesivo-compulsivo Eneuresis nocturna (dosis bajas/+ de 6 años)
Contraindicaciones
Infarto miocardio, cardiopatías, hipertensión Hepatopatías y nefropatías Glaucoma Epilepsia Diabetes Estados toxicoconfusionales Primer trimestre de embarazo
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Seguridad
Índice terapéutico medio Intoxicación grave (dosis de 15 día). Síndrome confusional que puede evolucionar a
coma y depresión respiratoria.o Hospitalizacióno Dispensar fármaco de una semana
Pauta tratamiento para tolerabilidad (progresión de la dosis)o Dosis iniciales bajas (25-75 mg)o Aumentar 25 mg cada 24-48h hasta dosis terapéuticas
No adictivos (tocan la DA pero no son muy dopaminérgicos)
Efectos adversos frecuentes
Somnolencia Mareo Disgeusia (no notan los sabores) Cefalea Sequedad de boca
Efectos adversos poco frecuentes
Visión borrosa Disfunción sexual (lo hacen casi todos) Diarrea Hiperhidrosis Hipotensión Insomnio Vómitos
Genérico Comercial Dosis (mg/día) EfectoAmitriptilina* Deprelio, Mutabase,
Nobritol, Tryptizol,Tryptizol retard
75-300 5-HT = NA
Clomipramina* (para el TOC) Anafranil 50-250 5-HT > NADoxepina** Sinequan 75-300 5-HT = NAImipramina* Imiprex, Tofranil,
Tofranil pamoato75-300 5-HT = NA
Lofepramina**(moderada-grave)
Deftan 140-280 5-HT < NA
Nortriptilina (moderada-grave) Norfenazin, Paxtibi,Tropargal
10-200 5-HT < NA
Trimipramina** (moderada-grave)
Surmontil 50-300 5-HT < NA
Maprotilina (moderada-grave): estructura tetracíclica.Funcionamiento parecido a lostricíclicos
Ludiomil 25-225 5-HT < NA
* Los más utilizados // ** Los más nuevos
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7.3. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminérgicos (inhibición enzima monoaminooxidasa).
Isoformas:
MAOA (subirá mucho la NA, 5-HT, y un poco menos la DA) MAOB (NA, 5-HT, subirá mucho la DA) es antiparkinsoniano
IMAO ð ≠ mecanismo de acción pero = función. Inhibe el metabolismo de estos NT
+ sustancias liberadas+ disponibilidad+ cantidad de NT en la sinapsis
IMAO
Actividad isoforma
Selectivos (sólo MAOA o MAOB) No selectivos (inhiben tanto la MAOA como la MAOB)
Tipo de acción
Reversibles No reversibles
ANTAGONISMO: Mecanismos de acción no terapéuticos, efectos adversos
M1: Menor intensidad que antidepresivos tricíclicos. Son menos anticolinérgicos que los tricíclicos.
Alteración memoria y aprendizaje Somnolencia Visión borrosa Sequedad de boca Estreñimiento Retención urinaria
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H1: histamina
Somnolencia (sedación) Aumento de peso Aumento del hambre
FARMACOCINÉTICA: Poco útil en los de acción irreversible
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
Distribución
T.máx: 1-2h 50% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 0,2-3h (por lo tanto, varias administraciones al día)
Metabolismo
Hepático. Proceso de acetilación rápido (24h). Europeus 50% acetiladores lentos (tardan en metabolizar el fármaco, se queda en el cuerpo)
Polimorfismo genético: enzimas que degrada la IMAO
Excreción: Renal: en buena parte sin modificación.
FARMACODINÁMICA
Indicaciones
Trastorno depresivo mayor. En especial con síntomas atípicos (mejor que otros AD en depresiones atípicas)
o Ansioso-fóbicoo Histeriforme (histriónico)
Trastorno de pánico con o sin agorafobia Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo
Los IMAO no son fármacos de primera elección.
Contraindicaciones
Infarto miocardio, cardiopatías, hipertensión Hepatopatías y nefropatías Alcoholismo Enfermedad de Parkinson (MAOA) Diabetes Primer trimestre de embarazo
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Seguridad
Índice terapéutico medio Riesgo crisis hipertensión arterial graves (la persona puede morir, normalmente
cuando se dan IMAO irreversibles, cuadros cardiovasculares). Transgresión normas dietéticas y farmacológicas. Instrucciones y recuerdo a cada visita
o Inhibición MAO intestinal y hepática ð Acumulación aminas vasopresoras exógenas (tiramina: amina simpaticomimética)
Pauta tratamiento para tolerabilidado Incremento paulatino (15 mg/semana)o Entre 1-3 semanas aumento hasta dosis máximao Evitar administración vespertina (insomnio)
Intoxicación grave (hospitalización). Efecto 12-24h. agitación o sedación que puede progresar a coma. Hipertermia, taquicardia, hipertensión y colapso cardiocirculatorio con riesgo de muerte.
No adictivos
La MAO degrada las aminas simpaticomiméticas.
La IMAO aumenta las aminas simpaticomiméticas. Alteación del sistema simpático ð Fomenta crisis hipertensivas.
Efectos adversos frecuentes
Visión borrosa Disfunción sexual Somnolencia Excitación Cansancio general Cefalea Hiperhidrosis Insomnio Aumento del hambre Hipotensión ortostática Temblores
Efectos adversos poco frecuentes
Diarrea Edema periférico Anorexia Estreñimiento Sequedad de boca
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PRECAUCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO
Sobre todo en tratamientos irreversibles no se puede tomar nada de esto. Con reversibles se tiene que ir con precaución porque puede provocar una crisis hipertensiva. Interacciones 2 semanas postinterrupción del tratamiento, ya que generan aminas simpaticomiméticas.
Dietéticas
Quesos fermentados. Incluyendo brie, camembert, etc. Se acepta fresco. Alcohol. Cerveza con y sin alcohol, vinos aromáticos y tintos. Se acepta un poco de vino
blanco. Gambas y conservas. Embutidos curados, caviar, ahumados, escabeche. Vísceras. Hígado, patés, etc. Plátanos, aguacates, fresas, habas. Frutos secos. Pasas e higos. Sopas precocinadas y soja. Café, té, cacao.
Farmacológicas
Anfetaminas y anorexígenos Anticolinérgicos Antihipertensivos Antihistamínicos Antiasmáticos Analgésicos Anestésicos generales y locales Antigripales Descongestivos nasales (normalmente llevan estimulante, como la cafeína)
Genérico Comercial Dosis (mg/día)
Efecto
Fenelcina Irreversible no selectivo
Tranilcipromina (efecto parecido anfetamina)
Parnate 20-60 Irreversible no selectivo
Iproniacida (el 1º que se comercializó, década de oro)
Irreversible no selectivo
Clorgilina Irreversible MAOA
Rasagilina (tratamiento Parkinson)
Azilect 0,5-1 Irreversible MAOB
Deprenil/Selegilina (tratamiento Parkinson)
L-deprenil, Plurimen,Selegilina Davur, Selegilina Prodes
5-20 Irreversible MAOB
Moclobemida (cuadros depresivos)
Manerix 300-750 Reversible MAOA
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7.4. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
Se llamaban “droga de la felicidad”.
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales serotoninérgicos (Bloqueo “selectivo” bombas recaptación 5-HT). No son tan selectivos como se pensaba al principio, pero todos tocan la 5-HT. Fomentan la transmisión serotoninérgica.
FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
Distribución
T.máx: 2-8h 75-95% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 15-35h (bastante larga, permite una administración/día), excepto fluoxetina de 4
días (larga duración que permite preparación semanal).
Metabolismo: Sin metabolitos activos excepto fluoxetina (norfluoxetina ð t1/2 de 10 días).
Excreción: Renal
FARMACODINÁMICA
Indicaciones
Trastorno depresivo mayor. Con dudas si existen:o Síntomas melancólicos*o Síntomas psicóticos*
Antidepresivos con una eficacia moderada es más difícil revertir depresiones muy graves*
Trastorno de pánico con o sin agorafobia Ansiedad generalizada (son mejores ansiolíticos que antidepresivos) Estrés post-traumático
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Fobia social Bulimia nerviosa (TCA) Trastorno obsesivo-compulsivo Agresión y conducta impulsiva Disforia premenstrual. Fibromialgia Eyaculación precoz (porque los ISRS producen retardo en el orgasmo).
Contraindicaciones
Ideas de suicidio (con el plan) Hipomanía (los antidepresivos aumentan el cuadro maníaco o hipomaníaco. Sólo se
dan en depresiones severas Trastorno bipolar Diabetes Epilepsia Trastornos renales: Hiponatremia y hipovolemia Deseo sexual inhibido
Seguridad
Pocos problemas para los ISRS, son altamente prescritos.
Índice terapéutico alto (similar a las BZD) Toxicidad baja y relativa seguridad con sobredosis. No se ha descrito cardiotoxicidad. Intoxicación. Menos grave que con tricíclicos e IMAO y aparece por interacciones
medicamentosas o existencia de patologías médicas graves. Cuadro de: Somnolencia, síndrome confusional, convulsiones.
No potencian efectos de alcohol, sedantes, anticolinérgicos y antihistamínicos. No adictivos
Efectos adversos frecuentes
Nerviosismo Diarrea Somnolencia Hiperhidrosis Cefalea Náuseas Disfunción sexual Insomnio
Efectos adversos poco frecuentes
Dolor abdominal Pérdida/aumento del hambre Estreñimiento Visión borrosa Artralgia
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Mialgia Temblores Taquioarritmias
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO: Se produce por la combinación de fármacos. Es un cuadro grave.
Síntomas digestivos
Diarrea Espasmo abdominal Distensión abdominal
Síntomas neurológicos
Logorrea Euforia Disforia Hiperactividad Irritabilidad Cefalea Disartria Confusión Temblor Mioclonías (pequeñas contracciones musculares)
Síntomas autonómicos
Sudoración Hipertermia Cardiovasculares: taquicardia e hipertensión arterial (muy peligrosos)
Genérico Comercial Dosis (mg/día)Citalopram Citalopram Normon EFG, Genprol, Prisdal,
Relapaz, Seropram20-60
Escitalopram Cipralex, Esertia 10-40Fluoxetina Adofen, Astrin, Augort, Lecimar, Luramon,
Nodepe, Prozac, Reneuron, Zaxetina.Semanal (por t1/2 genérico + metabolito (90mg): Adofen, Prozac, Reneuron
20-80
Fluvoxamina Dumirox 50-300Paroxetina Casbol, Motivan, Seroxat,
Paroxetina Ratiopharm EFG20-50
Sertralina Altisben, Aremis, Besitran 50-200
7.5. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (IRN)
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MECANISMO DE ACCIÓN (REBOXETINA): Agonistas funcionales noradrenérgicos (bloqueo selectivo bombas recaptación NA). Mismo mecanismo de acción que la atomoxetina (que tiene indicación para el TDAH).
FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buenoa v.o (única utilizada).
Distribución
T.máx: 2h 97% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 12-16h
Metabolismo: Hepático. CYP3A4. Inhibidor enzimático.
Excreción: Renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
FARMACODINÁMICA
Indicaciones
trastorno depresivo mayor TDAH (en estudio)
Contraindicaciones
Alteraciones presión arterial Problemas urinarios Convulsiones Trastorno bipolar Ideas suicidas activas
Muchas veces se requiere hospitalización para la administración del tratamiento.
Seguridad
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Índice terapéutico alto Instauración gradual de la dosis para mejorar la tolerabilidad Mejora del funcionamiento social de forma selectiva (va bien para la inhibición social) Sin efectos sedantes Intoxicación:
o Hipotensión ortostáticao Hipertensión arterialo Ansiedado Convulsioneso No adictivo
Efectos adversos frecuentes
Es noradrenérgico, por lo tanto disminuye la Ach en el parasimpático.
Sequedad de boca Estreñimiento Sudoración Insomnio
Efectos adversos poco frecuentes
Cefalea Mareo Taquicardia Hipotensión ortostática Retención urinaria Disuria Vértigo Disfunción eréctil Impotencia
Genérico Comercial Dosis (mg/día)Reboxetina Irenor, Norebox,
Reboxetina pharmacia4-12
Precauciones:
Insuficiencia renal o hepática. Riesgo potencial de acumulación. Ancianos (sin ensayos controlados de seguridad y eficacia)
Todos los antidepresivos, iniciar tratamiento a dosis mínimas (2 mg dos veces al día) para tolerabilidad. Incremento gradual de la dosis.
7.6. INHIBIDORES DUALES. IRSN Y IRND
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MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminas
Venlafaxina y duloxetina ð IRSN: Inhibición recaptación 5-HT y NA. Eficacia similar a los tricíclicos (depresión modereada-grave).
Bupropion ð IRND: Inhibición recaptación NA y DA.
IRSN: MECANISMO DE ACCIÓN
VENLAFAXINA: FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada), con presentación retard (se libera poco a poco y se va manteniendo el efecto).
Distribución
T.máx: 2-2.5h 30% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 6-8h (3 administraciones por día, a no ser que se de la administración retard).
Metabolismo
Hepático. CYP2D6. Metabolito activo: desmetilvenlafaxina (t1/2 de 10h) Inhibidor enzimático
Excreción: Renal
DULOXETINA: FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
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Distribución
T.máx: 6h >90% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 8-17h
Metabolismo: Hepático. CYP2D6, CYP1A2. No interacciona con otras sustancias (menos efectos secundarios).
Excreción: Renal mayoritaria. Fecal minoritaria
IRND: MECANISMO DE ACCIÓN
BUPROPION: FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
Distribución
T.máx: 2-3h
80% fijación proteínas plasmáticas
t1/2: Bifásica. 30% (6h); 70% (14h).
Metabolismo: Hepático. Cuatro metabolitos activos, el principal: hidroxibupropion.
Excreción: Renal
FARMACODINÁMICA
Indicaciones
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Trastorno depresivo mayor (primera opción venlafaxina y duloxetina) Trastorno ansiedad generalizada, fobia social (venlafaxina: buen ansiolítico) Neuropatía diabética dolorosa (duloxetina) Incontinencia urinaria (duloxetina) Desintoxicación tabáquica (bupropion)
Contraindicaciones
Glaucoma Trastornos de la conducta alimentaria Ideas de suicidio Alteraciones cardíacas, hipertensión no controlada (venlafaxina) Trastornos adictivos, trastorno bipolar, convulsiones (bupropion: genera estados
hipomaníacos, es el más dopaminérgico)
Seguridad
Índice terapéutico alto (no tanto como los ISRS) Instauración gradual de la dosis para mejorar tolerabilidad (secundarismos) Cuadro de retirada: pesadillas, parestesias, cefaleas, mareo, náuseas, vómitos,
irritabilidad (si se hace una disminución progresiva no tiene por qué crear un cuadro de retirada).
Intoxicación de escasa gravedad: somnolencia, taquicardia, convulsiones. IRSN constituyen una alternativa a los antidepresivos tricíclicos (venlafaxina y
duloxetina a dosis altas funcionan como un tricíclico):o Eficacia parecidao Menos efectos adversoso Menor toxicidad
Efectos adversos frecuentes
Somnolencia Agitación, ansiedad Cefalea Náuseas Sequedad de boca Estreñimiento Disfunción sexual Dolor y espasmos abdominales (venlafaxina y bupropion) Trastorno de la acomodación (del cristalino, problemas de visión) (venlafaxina) Anorexia Cansancio general
Efectos adversos poco frecuentes
Erupciones cutáneas Agitación conductual Convulsiones (bupropion)
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Dismenorrea (bupropion) Poliuria (mucha cantidad de orina) (venlafaxina) Hipertensión (venlafaxina) Alopecia (duloxetina)
Genérico Comercial Dosis (mg/día)IRSN: Venlafaxina Dobupal, Dobupal retard,
Vandral, Vandral retard,Venlafaxina Normol EFG,Venlafaxina retard Stada EFG
75-300
IRSN: Duloxetina Cymbalta, Xeristar 40-120IRND: Bupropion Elontril*
Quomem y Zyntabac**150-450
* Indicación antidepresiva: comprimidos de liberación modificada.
** Deshabituación tabáquica: comprimidos retard.
7.7. OTROS ANTIDEPRESIVOS. NASSA Y ASIR
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas funcionales monoaminas. Potencian la respuesta postsináptica.
Mirtazapina y Mianserina: NaSSA. Antagonistas 5-HT2 y α2 (receptores presinápticos) aumentan el nivel de 5-HT y NA.
Trazodona (su mecanismo de acción terapéutico es únicamente serotoninérgico): ASIR. Antagonista 5-HT2 e inhibición recaptación 5-HT.
NASSA: MECANISMO DE ACCIÓN
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MIRTAZAPINA: FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
Distribución
T.máx: 1-2h 85% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 20-40h
Metabolismo
Hepático. CYP2D6, CYP1A2 Metabolito activo: 8-hidroximirtazapina
Excreción: Renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
MIANSERINA: FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena v.o (única utilizada)
Distribución
T.máx: 3h
95% fijación proteínas plasmáticas
t1/2: 20-60h
Metabolismo: Hepático. CYP2D6
Excreción: Renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
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NaSSA: FARMACODINÁMICA
No se suelen dar de primera opción, a veces se dan como coadyuvantes.
Indicaciones: Trastorno depresivo mayor. No tan efectivo como la venlafaxina, duloxetina o tricíclicos. Más efecto que los ISRS.
Contraindicaciones
Hipotensión Convulsiones Trastorno bipolar Ideas suicidas Neutropenia (mirtazapina)
Seguridad
Instauración gradual dosis para mejor tolerabilidad. Seguimiento periódico en personas con alteraciones cardíacas. Efectos sedantes, principalmente en ancianos (por los efectos antihistamínicos). Intoxicación: maximización efectos adversos. No adictivos
Efectos adversos frecuentes
Somnolencia Mareo Estreñimiento Aumento del hambre y del peso (porque son antihistamínicos) Sequedad de boca Convulsiones (mianserina)
Efectos adversos poco frecuentes
Dolor y espasmos abdominales Disnea (dificultades de respiración) Agitación conductual Debilidad general Parestesias Hipotensión
Pocos efectos serotoninérgicos. Antagonistas de los receptores de la 5-HT ð mediatizan los efectos adversos.
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ASIR: MECANISMO DE ACCIÓN
TRAZODONA: FARMACOCINÉTICA
Es un antidepresivo muy sedante ya que es muy antihistamínico.
Absorción: Rápida y completa v.o. y v.e.
Distribución
Rápida y extensa (liposoluble) T.máx: 1-2h 89-95% fijación proteínas plasmáticas t1/2: bifásica. Primera: 3-6h / Segunda: 5-9h. No tiene una cinética lineal. Desaparece
de la sangre, no del cuerpo.
Metabolismo
Hepático. CYP3A4 Metabolito activo: m-clorofenilpiperazina
Excreción: Renal mayoritaria. Fecal minoritaria.
TRAZODONA: FARMACODINÁMICA
Indicaciones
Trastorno depresivo mayor Temblores Premedicación anestésica Desintoxicación drogas (por sus propiedades sedativas) Disfunción eréctil
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Trastornos de ansiedad Insomnio
Contraindicaciones
Trastornos cardíacos Priapismo (erección sostenida del pene) Hipotensión Convulsiones Trastorno bipolar (genera estados hipomaníacos)
Seguridad
Instauración gradual dosis para mejorar tolerabilidad. Efectos sedantes pronunciados (es el antidepresivo con más efectos sedantes del
mercado). Intoxicación: maximización efectos adversos No adictiva
Efectos adversos frecuentes
Somnolencia Disgeusia (alteración del sabor de los alimentos) Cefalea Náuseas Vómitos Xerostomía (salivación excesiva, cae la baba. También lo hacen los antipsicóticos).
Efectos adversos poco frecuentes
Disfunción cognitiva Hepatitis Hipotensión Priapismo
Genérico Comercial Dosis (mg/día)NaSSA: Mianserina Lantanon 30-200NaSSA: Mirtazapina Afloyan, Rexer, Rexer Flas,
Vastat, Vastat Flas,Mirtazapina Normon EFG
15-45
ASIR: Trazodona* Deprax 150-600
*Efectividad sedante en demencia (síntomas de agitación, labilidad, psicosis)
Flas: presentaciones bucodispersables.
7.8. ANTIDEPRESIVO CRONOBIOLÓGICO. AGOMELATINA
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Es un agonista de los receptores de la melatonina.
FARMACOCINÉTICA
Absorción: Buena y rápida v.o. (única utilizada)
Distribución
T.máx: 1-2h 95% fijación proteínas plasmáticas t1/2: 1-2h
Metabolismo
Hepático. CYP1A2 Metabolitos inactivos
Excreción: Renal (80%)
FARMACODINÁMICA
Indicaciones: Trastorno depresivo mayor. Relacionado con los ritmos biológicos.
Contraindicaciones
Cirrosis (cáncer hepático, alcohólicos crónicos) Enfermedad hepática activa Menores de 18h
Seguridad
No es necesaria disminución progresiva para la interrupción del tratamiento. No se ha establecido eficacia y seguridad antidepresiva en pacientes ancianos con
demencia. Precauciones en pacientes con hipomanía/manía y pensamientos suicidas. Intoxicación: maximización efectos adversos No adictiva
Efectos adversos frecuentes
Náuseas Mareo Somnolencia Cefalea Diarrea, estreñimiento Dolor abdominal Hiperhidrosis
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Cansancio
Efectos adversos poco frecuentes
Parestesia Visión borrosa Eczema Aumento transaminasas séricas (analíticas función hepática basal a las 6, 12 y 24
semanas).
Genérico Comercial Dosis (mg/día)Agomelatina Valdoxan, Thymanax 25-50
Mecanismo de acción:
Agonismo receptores melatonina (análogo melatonina): ML1 / ML2 Antagonista receptores 5-HT2C
7.9. TERAPIA LUMÍNICA
LUZ: Encarrilador del reloj biológico.
Utilización
10000 lux intensidad óptima (mínima de 2500 lux) 30 min exposición (15-60 min) Distancia ojos 30 cm Proyección indirecta Aplicación (casa, trabajo…)
o Matutina (06:00h) adelanta ritmos (te duermes antes). Puede producir despertar prematuro.
o Tarde (18:00h-20:00h) retrasa ritmos. Puede producir insomnio e hiperactivación.
Indicaciones
Trastorno afectivo estacional (eficacia equiparable a la fluoxetina, respuesta más rápida)
Trastorno depresivo mayor unipolar y bipolar Fase de sueño avanzada (tarde) / retrasada Adaptación a la descompensación horaria (jet-lag) y turnos laborales Demencia senil (mañana y tarde) Síndrome premenstrual (fase luteal, tarde)
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Bulimia nerviosa Síndrome fatiga crónica, fibromialgia Desintoxicación sustancias adictivas
Contraindicaciones: Retinopatías
Efectos adversos poco frecuentes (ajustar intensidad)
Hipomanía Irritabilidad Cefalea Náuseas Irritación ocular
Seguridad
No produce patologías oculares No problemas cutáneos ni cáncer de piel
7.10. ANTIDEPRESIVOS. RESUMEN
METABOLISMO ENZIMAS DEL CITOCROMO P450
Enzima Sustrato Inhibidor InductorCYP1A2 Tricíclicos
FluvoxaminaFluvoxamina(autoinducción enzimática)
CarbamacepinaNicotina
CYP2D6 (ausente en un 7% de los caucasianos)
TricíclicosFluoxetinaParoxetinaVenlafaxinaReboxetinaMirtazapinaTrazodona
FluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina
CYP2C19 (ausente en un 15-30% de los asiáticos)
Tricíclicos FluoxetinaFluvoxaminaSertralina
Carbamacepina
CYP3A4 TricíclicosReboxetinaMirtazapinaTrazodona
FluoxetinaFluvoxaminaSertralinaVenlafaxinaEstrógenos
CarbamacepinaNicotinaMetilxantinasBarbitúricosHipérico
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS
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*A dosis bajas = ISRD (disminuye la 5-HT); a dosis normales disminuye la NA y a dosis más elevadas pueden aumentar.
Fluvoxamina, Citalopram y Escitalopram son muy limpios, sólo IRS, no tienen otro mecanismo de acción.
COMBINACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
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ADT ISRS/IRNS NaSSA IMAO IRN/IRDADT No
recomendado, + efectos adversos
No recomendado, + efectos tóxicos
Sí, potenciación de la respuesta
No recomendado.Si se dan es recomendado monitorizar
No recomendado.Si se dan es recomendado monitorizar
ISRS/IRNS No recomendado.Síndrome serotoninérgico.+ Efectos adversos
Sí, potenciación de la respuesta.- Efectos adversos
No recomendado.Síndrome serotoninérgico.+ Efectos adversos y tóxicos
Sí, - efectos adversos+ Efectos terapéuticos
NaSSA ? No recomendado.Si se dan es recomendado monitorizar
Sí, potenciación de la respuesta.- Efectos adversos
IMAO Sin sentido Sí, + efectos terapéuticos
IRN/IRD Sí, + efectos terapéuticos*
*Se tienen que combinar mecanismos de acción diferentes, para amplificar el mecanismo.
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