Jornada Científica “LOS LÍMITES DE LA PREVENCION”
Conversaciones con expertos para prevenir la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS).
La (in)justificada adecuación de las medidas de prevención; medicina defensiva e ineficiencias del sistema:
Compromiso por la Calidad de Sociedades Científicas Españolas
Dr. J. Valencia Martín
Servicio de Medicina Preventiva y Salud PúblicaHOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL
8 de mayo 2018
Conversación 6: Inversión / desinversión en prevención: ¿qué es lo necesario?
Drs. Fernando Rodríguez Artalejo; Voro Peiró
Jornada Científica “LOS LÍMITES DE LA PREVENCION” 8/05/2018
• ¿MÁS ES SIEMPRE MEJOR en Medicina?
• ¿Y cuando hablamos de PREVENCION?
• ¿Y cuando hablamos de PREVENCION Y CONTROL DE LAS IRAS?
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Graves N. Curr Opin Infect Dis 2014, 27
How costs change with infection prevention efforts
A cost-effectiveness modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement based on a systematic review
Graves et al. Health Technol Assess. 2016;20(54)
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VALORANDO UNA MEDIDA PREVENTIVA CONTRA LAS INFECCIONES
• ¿Es segura?
• ¿Es efectiva? (¡no sólo eficaz!)
• ¿Es coste-efectiva?
• ¿Es coste-oportuna? para obtener los mismos resultadosEs lo mejor que podríamos hacer
Es lo más factible y/o sencillo?
Harris et al. Ann Intern Med. 2015; 162
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¿Qué considerar para valorar la utilidadde una práctica clínica?
• Población/entorno diana
• Frecuencia de realización
• Tecnología utilizada (complejidad y costes totales)
• Beneficios potenciales y reales (adherencia)
• Daños potenciales (“prevención deletérea”)
• Coste-oportunidad frente otras opciones (¿valor aportado por cada €?)
• Preferencias del paciente
Prasad et al. Implementation Science 2014;9:1
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¿PUEDE LA PREVENCIÓN COMPROMETER LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?
• Por ERROR DE LOS PROFESIONALES
• No hacer (o hacer mal) lo que deberíamos haber hecho INFRAUTILIZACIÓN, MALA PRAXIS
• Hacer ALGO que NO aporta beneficio neto SOBREUTILIZACIÓN; MED. DEFENSIVA
• Por FALLO DEL SISTEMA (recomendaciones, estructura y/o procesos inadecuados)
• Por DEMANDAS NO RAZONABLE (Vulnerabilidad del PACIENTE)
Sí, cuando LOS RIESGOS >> BENEFICIOS POTENCIALES
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Medicina Preventiva
¿HACEMOS LO QUE DEBEMOS?
(…al menos como preventivistas)
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PREVENCIÓN INNECESARIA (selección “SHEA”)
MORGAN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37
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AISLAMIENTO DE CONTACTO¿más es siempre mejor?
• MORGAN et al. 2011 (PLoS ONE) incremento de eventos adversos (caídas, UPP, problemas electrolíticos; seguimiento clínico de peor calidad; insatisfacción del paciente)
• DHAR et al. 2014 (Infect Control Hosp Epidemiol): aumentar la proporción de pacientes aislados reduce cumplimiento de higiene de manos y la adherencia a estas medidas
• TOMAS et al 2015 (JAMA Intern Med.): uso de EPIs con contaminación por uso incorrecto en 80%
• Banach et al.; SHEA 2018 (Infect Control Hosp Epidemiol.): NO EVIDENCIAS SÓLIDAS (ni a favor ni en contra) Investigar y adaptar (según necesidades y recursos)
% pacientes aislados Cumplimiento Higiene Manos Cumplimiento aislamiento
<=20% 44% 32%
>=60% 5% 7%
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Apósitos adhesivos plásticos
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https://play.google.com/store/apps/
https://itunes.apple.com/us/app/
http://www.choosingwisely.org/
(since 2010)
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GARCIA-ALEGRIA, et al. Rev Clin Esp. 2017;217(4):212-221
• Evitar iatrogenia 2ª a intervenciones innecesarias.
• Disminuir variabilidad [no deseable] en práctica clínica
• Compromiso con la calidad y la eficiencia de sanitarios
• Uso adecuado de recursos sanitarios de ciudadanos
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm
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http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm
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• No prolongar >24 h la profilaxis antibiótica tras una intervención quirúrgica no complicada (SEMPSPH; SETraumayCia Ortopedica, A.E.Cirugía)
• No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos (SEMedInterna)
• No mantener las medidas de aislamiento, establecidas en pacientes con patología transmisible confirmada, durante toda su estancia en la UCI. Las medidas se deben mantener habitualmente mientras dura la enfermedad infecciosa o la colonización (SEMYCIUC)
• No realizar profilaxis antibiótica sistemática en cirugía oral menor, incluyendo extracciones dentarias, sin signos de infección previa (SE.Cía.Oral y Maxilofacial)
• No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en heridas sin signos claros de infección local. (FED Asoc Enf Comunitaria)
• No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (A.E.Cirugía)
• No indicar antibioterapia postoperatoria en apendicitis no complicada (A.E.Cirugía)
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm
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ALGUNAS BARRERAS AL CAMBIO
• Incentivos perversos (“hacer más”, en lugar de “hacer mejor”)
• Fascinación tecnológica (común a gestores, sanitarios y pacientes)
• Prisa (”comprar” o “mantener”, sin evaluación integrada y rigurosa)
• Discriminar lo valioso (¿qué?, pero también ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿con quién?)
• No se monitorizan las mejores (y peores prácticas)
• No se transforma (la evidencia pe se no basta, hay que cambiar la práctica)
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¿CÓMO COMBATIR EL PROBLEMA?
1) REGULACIÓN Y BUENA GESTIÓN (Seguridad, Eficiencia, Aceptabilidad, etc.)
2) IDENTIFICAR PRÁCTICAS DE POCO VALOR GUÍAS PRÁCTICA CLÍNICA
3) MONITORIZAR ADHERENCIA (Y BARRERAS) A SU “REINVERSIÓN”
Lo más difícil empieza aquí, se requiere implicación en:
Política + Gestión + Profesionales + Ciudadanos
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http://www.atlasvpm.org/
MEDIDAS PREVENTIVAS DE ESCASO VALOR
¿FRECUENCIA?
(AÚN)
NO EXISTEN DATOS
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A MODO DE CONCLUSION…
• Más no es siempre mejor (desinversión en lo inapropiado y reinversión en lo que añade valor”)
• Hay que asegurar la ventaja competitiva en nuestras recomendaciones (la prevención también tiene “cara B”)
• Existe amplio margen de mejora en prevención (generando evidencias que las apoyen; mejorando adherencia)
Jornada Científica “LOS LÍMITES DE LA PREVENCION” 8/05/2018
11 septiembre2018
http://www.reunionanualsee.org/index.php?go=pre_congreso
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