JORGE RUIZ SANTACRUZ
Especialista en medicina de urgencias Universidad De Antioquia, fellow en cuidados intensivos y medicina crítica
Universidad De Antioquia.
Cirrosis hepática, diagnóstico y manejo en el servicio de urgencias
de las complicaciones más frecuentes
INTRODUCCIÓN
• Causa importante de morbimortalidad.
• Mortalidad varia del 1 al 57%.
• El mejor tratamiento es la prevención.
• El manejo inicial puede representar la diferencia entre la vida y la muerte.
Epidemiología
• Decimocuarta causa de muerte alrededor del mundo.
• En el año 2010 se presentaron aproximadamente 1 millón de muertes debido a las complicaciones.
• Las principales causas son– Abuso de alcohol.
– Virus de la hepatitis C
– La enfermedad hepática no alcohólica (NASH).
Fisiopatología
Enfermedad hepática crónica
Inflamación fibrinogénesis
angiogénesis oclusión vascular
Remodelamiento sinusoidal
Shunt intrahepáticos
Disfunción endotelial
Disminución del NO
Liberación de vasoconstrictores
Cirrosis
Hemorragia variceal
• Mortalidad del 30%.
• En pacientes con cirrosis , toda HTDS debe ser considerada variceal.
• Tiempo cero: momento de admisión al centro médico.
• Sangrado clínicamente significativo:
– Requerimiento de dos o más unidades de GR en las primeras 24 horas.
– PAS menor de 100 mm/hg.
– Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm.
Hemorragia variceal
• Episodio de sangrado agudo: evento de sangrado dentro de los cinco primeros días desde el tiempo cero.
• Todo sangrado en este periodo de tiempo es considerado como falla en el tratamiento– Hematemesis fresca de 100 ml o más
en el aspirado nasogástrico, hasta dos horas luego de iniciar el manejo médico o endoscópico óptimo.
– Choque hipovolémico.
– Caída de 3 gramos de hemoglobina dentro de 24 horas.
Hemorragia variceal: manejo
Reanimación y estabilización hemodinámica
• Manejo hídrico agresivo con cristaloides, glóbulos rojos y plasma fresco congelado.
• Plaquetas < 50.000
• Monitorización
• Evitar la sobretransfusión.
• Medición del calcio ionizado.
Estrategias farmacológicas
• Terlipresina
• Octreotide o somatostatina.
• Norepinefrina si el paciente está en choque hipovolémico.
• Profilaxis antibiótica.
• Inhibidor de bomba de protones.
Hemorragia variceal: manejo
Tratamiento del sangrado
Endoscopia digestiva superior
• Primeras doce horas del sangrado.
• Paciente hemodinámicamente estable, pruebas de coagulación cercanas a la normalidad.
• Ligadura Vs escleroterapia.
Hemorragia variceal: manejo
Hemorragia variceal: complicaciones
• Úlceras esofágicas
• Gastropatía portal hipertensiva o várices gástricas.
Ligadura con bandas
• Locales: úlceras, sangrado, alteraciones de la motilidad.
• Regionales: perforación esofágica, mediastinitis.
• Sistémicas: sepsis e hipoxemia.
Escleroterapia
• La endoscopia de emergencia falla en un 10 al 20%
• Pacientes con resangrado de debe realizar una derivación porto-sistémica.
• Éxito en un 90 a 100%
Hemorragia variceal: complicaciones
Ascitis: clasificación
Tabla 1. Grados de ascitis y tratamientos sugeridos
Grado de ascitis Definición Tratamiento
Grado 1 Ascitis leve, solo detectable
al ultrasonido
No tratamiento
Grado 2 Ascitis moderada, evidente
por distención abdominal
moderada y simétrica
Restricción en la ingesta
de sodio y diuréticos
Grado 3 Ascitis extensa, distención
abdominal marcada
Paracentesis, restricción
en la ingesta de sodio y
diuréticos (a menos que el
paciente tenga ascitis
refractaria)
Ascitis: evaluación inicial
• Historia clínica
• Ultrasonido.
• Pruebas de función hepática, coagulación.
• Paracentesis diagnóstica.
• Cultivo para micobacterias, amilasa.
• Gram y cultivo.
Ascitis: manejo
• Restricción de sodio.
• Diuréticos
• Espironolactona 100 mg/día.
• Ascitis refractaria: – no responde a dosis máxima con diuréticos (400 mg de
espironolactona y 160 mg de furosemida).
– Paracentesis de grandes volúmenes con albúmina.
– Trasplante hepático.
Infección
• Incrementa la mortalidad en un 30% el primer mes.
• La PBE, neumonía y la infección de tracto urinario son las más comunes.
• Disminución del peristaltismo, sobrecrecimiento bacteriano y el incremento de la permeabilidad intestinal incrementan el riesgo de infección.
Peritonitis bacteriana espontanea
• Se define como la infección de líquido ascítico sin evidencia de una fuente secundaria.
• Se observa en los estadios finales de la enfermedad hepática.
• Fiebre, dolor abdominal, irritación peritoneal y alteración del estado mental.
• Diagnóstico: cultivo positivo y/o conteo de polimorfonuclearesmayores a 250 cel/mm3
PBE: manejo
• Antibiótico empírico mientras se espera el cultivo definitivo.
• Cefalosporinas de tercera generación:– Ceftriaxona o cefotaxime.
– Basado en la epidemiologia local.
– Nosocomial Vs adquirida en comunidad.
• Pacientes con creatinina mayor de 1mg/dl, BUN mayor de 30 o bilirrubina total mayor de 4 mg/dl deben recibir albúmina:– 1,5 gr/kg en las primeras 6 horas y 1 gr/kg al tercer día.
Encefalopatía hepática
• Signo ominoso, mortalidad del 64% a un año.
• Causas– Medicamentos sedantes
– Constipación.
– Deshidratación.
– Infección
– Sangrado gastrointestinal.
Encefalopatía: manifestaciones
• Alteraciones del sueño diurno es el hallazgo más temprano.– Grado I: cambios en el
comportamiento, confusión leve, disartria.
– Grado II: letargia, confusión moderada.
– Grado III: estupor, incoherencias.
– Grado IV: estado de coma, sin respuesta al dolor
Encefalopatía: manejo
• EL sangrado gastrointestinal
• Infección
• Falla renal
• Uso de medicamentos sedantes u analgésicos opioides.
• Hipoglicemia
• Constipación
• Hipovolemia
Corrección de los
factores precipitantes
• Disminución de la concentración de amonio
• Lactulosa– Disminuye la absorción de amonio en el tracto gastrointestinal.
– La meta es alcanzar dos a tres deposiciones blandas al día.
– 30 a 45 ml 4 veces al día
• L-ornitina- L aspartato (LOLA)– Aumenta el metabolismo del amonio.
• Rifaximina– Antibiótico no absorbible.
Encefalopatía: manejo
Puntos clave
• Detener o enlentecer la progresión de la enfermedad a través de las medidas de prevención como evitar el consumo de medicamentos hepatotóxicos así como evitar completamente el consumo de alcohol.
• Toda hemorragia del tracto digestivo superior es de origen variceal hasta que se demuestre lo contrario y el manejo definitivo es a través de la endoscopia digestiva superior más ligadura o escleroterapia.
• A todos los pacientes con cirrosis y ascitis que ingresen al servicio de urgencias se les debe realizar una paracentesis diagnóstica para descartar peritonitis bacteriana espontanea (PBE).
• El mejor tratamiento de la encefalopatía hepática es la identificación y la corrección de la causa precipitante.
Puntos clave
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