Nº
Código del Ensayo:
Ensayos solicitados:
Conformidad de la recepción de la muestra: …………… Fecha: ………..
8602
CENTRO TOXICOLÓGICO S.A.C.
CETOX
ORDEN DE ANÁLISIS
Nº Solicitud de
Ensayo Toxicológico
21837-2015
Nº Orden de
Análisis
21837
8602/21837
DOSAJE DE BENCENO (FENOL) (mg/L) EN ORINA - HPLC 09/02/2015 12/02/2015
Observaciones:
Tipo de muestra1
Ingrediente activo
Formulación2
Edad del paciente
Condiciones ambientales3
Número de muestras
Tipo de ensayoFecha de
Recepción
F. Entrega al
cliente
Peso o volumen de muestra4
Otra indicación5
1 Biológicas (sangre, orina, suero, etc); Agua (pozo, residual, potable, etc); Productos químicos (Plaguicida,
desinfectante, solvente, etc); Otros (si es posible especificar)
2 Indicar el tipo de formulación: polvo mojable, suspensión concentrada, granulado, etc.
3 Refrigerado (en cadena de frío), Temperatura ambiente, etc
4 Para muestras biológicas y agua (si aplicara); para muestras de productos químicos (desinfectantes,
plaguicidas u otros) indicar el peso o volumen aprox. recibido.
5 Para muestras biológicas (expuesto, no expuesto, se desconoce); para productos químicos (agrícola o no
agrícola), otras indicaciones.
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Orina de 24 horas
Vol. (1) 3200 mL, (2) 1500 mL
De acuerdo a lo solicitado
02 (tubos)
Cadena de frío
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FR Nº 002-CETOX-V.06