ABDOMEN AGUDO
Dr. Francisco Javier Alonso Fernández R4CG
DEFINICION
Síndrome clínico que se caracteriza por dolor abdominal intenso de inicio súbito, no diagnosticado previamente, de evolución corta que se acompaña de otros signos y síntomas y que con frecuencia requiere de intervención quirúrgica de urgencia.
ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA
ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA
Intestino anterior
Dolor epigastri
co
Intestino Medio
Dolor periumbili
cal
Intestino posterior
Dolor suprapúbi
co
NIVEL SENSIORIAL ASOCIADO CON
ESTRUCTURAS VISCERALESEstructuras Vía Nerviosa Nivel
Sensorial
Hígado, bazo y región central del diafragma.
Nervio Frénico C3–5
Diafragma periférico, estomago, páncreas, vesícula, e intestino delgado
Plexo Celiaco y nervio esplancnico mayor.
T6–9
Apéndice, colon, y vísceras pélvicas
Plexo Mesenterico y nervio esplancnico menor
T10–11
Colon Sigmoides, recto, riñón, ureteros, y testículos
nervio esplancnico bajo.
T11–L1
Vejiga y rectosigmoides Plexo Hipogastrico S2–4
Dolor abdominal
Dolor visceral: Mediado por fibras C aferentes. Por distensión, inflamación o isquemia. Por lo general en la línea media.
Dolor Parietal: Mediado por fibras C o A delta. Por irritación directa.
Dolor referido: Por confluencia de nervios aferentes.
Migración del dolor: por la evolución de una patología.
Historia Clínica CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
1. Inicio2.Localización3. Intensidad.4.Tipo.5. Irradiación.6.Evolución.7.Factores desencadenantes8.Factores Agravantes9.Factores Atenuantes10.Síntomas acompañantes
HISTORIA Dolor Visceral
Dolor Parietal
Sensación más aguda, intensa y mejor localizada.
El dolor puede referirse del sitio original debido a la conflencia de los nervios aferentes
Dolor Referido
El dolor referido tiene patrones definidos.
Ejemplos: Dolor biliar referido a región
infraescapular.
Dolor Referido
Migración
El dolor puede migrar de su sitio original por la evolución de la causa: Dolor apendicular. Úlcera gástrica perforada.
Inicio y Evolución
Inicio explosiva: Minutos. Causas muy graves.
Inicio súbito: 1-2 horas. Causas graves
Inicio gradual: varias horas. Inician difusos y poco intensos y van aumentando de intensidad y se localizan en una menor área.
Inicio y Evolución
Síntomas asociados
Los síntomas gastrointestinales (N/V/D/constipación) son comunes pero poco específicos.
Vomito: El dolor precede al vómito, lo cual es lo opuesto a patologías médicas.
Constipación: Frecuente en abdomen agudo. Pacientes no evacuan ni canalizan gases por 24 a 48 horas.
Síntomas asociados
Otros síntomas asociados importantes son ictericia, melena, hematoquecia, hematemesis y hematuria.
Fiebre: implica un proceso inflamatorio.
Realizar historia clínica GO
Padecimientos Asociados
Cirugías previas, antecedentes familiares, uso de alcohol o drogas y tabaco.
Importante investigar padecimientos renales, cardiovasculares y pulmonares.
Cambios de peso, viajes recientes, exposición a toxinas, medicación.
CAUSAS COMUNES DE ABDOMEN AGUDO
Gastrointestinal tract disorders
*Nonspecific abdominal pain
*Appendicitis
*Small and large bowel obstruction
*Perforated peptic ulcer
Incarcerated hernia
Bowel perforation
Meckel's diverticulitis
Boerhaave's syndrome
*Diverticulitis
Inflammatory bowel disorders
Mallory-Weiss syndrome
Gastroenteritis
Acute gastritis
Mesenteric adenitis
Parasitic infections
Liver, spleen, and biliary tract disorders
*Acute cholecystitis
Acute cholangitis
Hepatic abscess
Ruptured hepatic tumor
Spontaneous rupture of the spleen
Splenic infarct
Biliary colic
Acute hepatitis
Pancreatic disorders
*Acute pancreatitis
Urinary tract disorders
*Ureteral or renal colic
Acute pyelonephritis
Acute cystitis
Renal infarct
Gynecologic disorders
Ruptured ectopic pregnancy
Twisted ovarian tumor
Ruptured ovarian follicle cyst
*Acute salpingitis
Dysmenorrhea
Endometriosis
Vascular disorders
Ruptured aortic and visceral aneurysms
Acute ischemic colitis
Mesenteric thrombosis
Peritoneal disorders
Intra-abdominal abscesses
Primary peritonitis
Tuberculous peritonitis
Retroperitoneal disorders
Retroperitoneal hemorrhage
CAUSAS NO QUIRURGICAS
ENDOCRINAS Y METABOLICAS
Uremia
Crisis Diabética
Crisis Adisoniana
Porfiria
Fiebre Mediterranea
CAUSAS HEMATOLOGICAS
Anemia de Células Falciformes
Leucemia Aguda
Otras discracias sanguíneas
DROGAS Y TOXINAS
Intoxicacion por plomo
Intoxicacion por metales pesados
Abstinencia
Picadura por araña viuda negra.
Diagnóstico Diferencial
Una vez obtenida la Historia clínica uno debe considerar posibles diagnósticos para enfocar la exploración física.
Los 4 diagnósticos principales son el 75 % de los diagnósticos de dolor abdominal: dolor abdominal no espacifico (sin dx), apendicitis, colecistitis, oclusión intestinal y patologias ginecológicas.
El diagnóstico depende de la edad del paciente, en especial en los muy jóvenes o muy ancianos.
Diagnóstico Diferencial
Diagnostico Frecuencia (% of Patients)
Edad< 50 Yr (N = 6,317)
Edad³ 50 Yr (N = 2,406)
Dolor abdominal no específico 39.5 15.7
Apendicitis 32.0 15.2
Colecistitis 6.3 20.9
Obstrucción 2.5 12.3
Pancreatitis 1.6 7.3
Enfermedad Diverticular < 0.1 5.5
Cancer < 0.1 4.1
Hernia < 0.1 3.1
Exploración Física
Paciente quieto: pb peritonitis. Paciente moviéndose y flexionando piernas: cólico
Identificar punto de dolor máximo, iniciar exploración distal a este.
Realizar la exploración completa y metódica.
Exploración Física
Incluir auscultación de pulmones y corazón, exploración pélvica en mujeres y tacto rectal.
Existen múltiples signos que pueden sugerir un diagnóstico.
No asumir que los estudios nos darán la respuesta.
SIGNOSSigno Datos Diagnóstico
Blumberg Rebote abdominal transitorio Inflamacion Peritoneal
Charcot Dolor intermitente en CSD, ictericia y fiebre coledocolitiasis
Courvoisier Vesícula palpable no dolorosa e ictericia Neoplasma vesicular
Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo
Hiperestesia Cutanea Aumento de la sensibilidad de la pared abdominal al tocarla
Inflamacion de peritoneo parietal
Grey Turner áreas de cambio de coloración alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica aguda
Iliopsoas Dolor a la elevación y extensión de la pierna contra resistencia
Apendicitis retrocecal o tumoración inflamatoria en contacto con psoas
Murphy Al palpar el CSD durante la inspiracion profunda esta se corta Colecistitis aguda
Obturator Flexion del muslo derecho en angulo recto y rotacion externa causa dolor en hipogastrio
Apendicitis (pélvica) absceso pélvico
Rovsing Dolor referido al punto de McBurney al presionar sobre colon descendente Apendicitis aguda
Crepitancia subcutánea Crepitacion al palpar pared abdominal
Enfisema subcutáneo o gas por gangrena
Summer Aumento del tono de la pared abdominal al palpar la FID o FII.
Apendicitis temprana, nefrolitiasis, ureterolitiasis o torsión ovárica
Estudios Paraclínicos
BH: Hto deshidratación y perdida de
volumen, anemia preexistente o sangrado.
Leucocitosis inflamación. Leucopenia infecciones virales o GEPI.
ES, BUN y Cr pueden describir las características de la pérdida de volumen.
Estudios Paraclínicos
PFH patología hepato-biliar.
Amilasa y lipasa pancreatitis. La amilasa no específica
EGO IVU, litiasis, daño renal, deshidratación.
Prueba de embarazo en TODA mujer de edad fértil
Electrocardiograma pacientes mayores o con riesgo cardiovascular.
Estudios De Imagen
PSA en 2 posiciones y TT
USG en patologías biliares, tracto génito-urinario, mujeres embarazadas y niños.
TAC abdominal
Estudios De Imagen
Estudios De Imagen
Estudios De Imagen
Manejo
Ya con un diagnóstico podemos clasificarlo en 4 categorías:
1. Requiere cirugía inmediata
2. Requiere manejo quirúrgico urgente
3. Diagnóstico no certero que requiere una laparoscopia/laparotomía diagnóstica
4. Patología no quirúrgica.
Abdomen Agudo Quirúrgico
Esencial hacer una historia clínica, exploración física y estudios diagnósticos dirigidos y rápidos.
Pocos padecimientos requieren ingreso a qx inmediata: ruptura de AAA, embarazo ectópico roto, ruptura hepática o esplénica.
Abdomen Agudo Quirúrgico
Considerar cirugia urgente (<4hrs) o temprana.
Iniciar adecuada rehidratación y estabilización.
Datos para cirugía urgente: resistencia involuntaria, dolor localizado intenso que se extiende, distensión tensa progresiva y datos de sepsis
Datos de los estudios. Extravasacion de mat de contraste, datos de perforacion intestinal, neumoperitoneo, datos de hemorragia continua, endoscopia con STD incontrolable y LPD positivo
Abdomen Agudo Quirúrgico
Realizar estudios complementarios para confirmar diagnóstico o identificar el sitio del problema.
Para determinar el sitio de abordaje quirúrgico y el procedimiento a realizar.
Esto es especialmente importante en qx laparoscópica.
Abdomen agudo que requiere observación
Se usa en pacientes sin diagnóstico certero.
Para resucitación inicial, valoración continua y repetición de estudios.
Discrepancia sobre uso de analgésicos
Evaluar por 24 a 48 horas.
Realizar laparoscopía diagnóstica.