Abordaje del Cáncer Colorrectal con
Metástasis Hepáticas
Dr. Javier Nuño - Servicio de Cirugía General y Digestiva
Dr. Federico Longo - Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid, 16 de abril de 2015
Caso Clínico
Mujer de 50 años.
Sin antecedentes médicos relevantes.
No RAMC, ni hábitos tóxicos.
Cirugías previas: apendicectomía, pólipos uterinos, cistocele, histerocele,
miopía.
Antecedentes familiares: madre afecta de Ca. de colon a los 60 años.
Caso Clínico
Mayo 2013
M.A.P. Ecografía abdominal Múltiples LOEs hepáticas.
TC body múltiples metástasis hepáticas en todos los
segmentos
Colonoscopia: neoplasia estenosante de ángulo esplénico.
AP: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Aumento del perímetro abdominal, malestar, estreñimiento.
Pregunta
1. Tras la administración del tercer ciclo quimioterápico
2. Al finalizar el tratamiento quimioterápico establecido
3. De inicio, antes del establecimiento de la pauta
quimioterápica
4. Cuando el paciente lo solicite
5. Tras alcanzar la desaparición de la mayoría de las metástasis
En un paciente con metástasis hepáticas de CCR, ¿cuándo considera oportuna la valoración por parte del cirujano?
Pregunta
1. Cirugía y seguimiento posterior
2. Tto. sistémico preoperatorio durante 6 meses y cirugía
3. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio durante 6 meses
4. Cirugía y Tto. sistémico postoperatorio hasta progresión
5. Tto. sistémico preoperatorio hasta constatar respuesta,
cirugía y tratamiento sistémico postoperatorio
En caso de considerar la enfermedad inicialmente resecable, ¿cuál sería su estándar de tratamiento?
Pregunta
En caso de considerar la enfermedad potencialmente resecable en pacientes con RAS wild type, ¿cuál sería su estándar de tratamiento?
1. Doblete de quimioterapia + anti-angiogénico
2. Doblete de quimioterapia + anti-EGFR
3. Triplete de quimioterapia + anti-angiogénico
4. Triplete de quimioterapia + anti-EGFR
5. Otro tratamiento
Caso Clínico
Estudio molecular:
RAS total (KRAS/NRAS) no mutado.
MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6: conservados.
Tratamiento de primera línea:
FOLFOX + Panitumumab (hasta constatar adecuada respuesta)
12 ciclos. Inicio - Fin: 29/05/2013 - 18/10/2013.
Toxicidad: Neutotoxicidad G1.
Rash acneiforme G2.
Pregunta
1. Alcanzar la desaparición de las lesiones con el tratamiento pautado
2. Alcanzar una reducción suficiente de tamaño de las lesiones como para
posibilitar la cirugía, lo antes posible
3. Alcanzar una reducción del tamaño de las lesiones, sostenida en el
tiempo, antes de plantear la cirugía
4. Asociar un triplete de quimioterapia a un biológico
5. Asociar dos biológicos, secuencialmente, al tratamiento quimioterápico
¿Qué aspectos considera más relevantes en el enfoque terapéutico del paciente con metástasis hepáticas de CCR no resecables de inicio, pero potencialmente resecables?
Caso Clínico
Noviembre 2013
Valoración por el Comité Multidisciplinar
Se indica Cirugía Secuencial
Primer tiempo (21/11/2013):
Hallazgos: neoplasia de colon transverso-ángulo esplénico; nódulo de 1 cm en el fundus
uterino; LOEs hepáticas en los segmentos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Ausencia de implantes peritoneales.
Gestos: Hemicolectomía derecha ampliada hasta colon descendente (pT3N0M1; 0+/ 41).
Resección de nódulo uterino (biopsia intraoperatoria: leiomioma uterino).
Metastasectomía con márgenes (x3), guiada por ECO-IO, en los segmentos 2, 3 y 4.
Ligadura de vena porta derecha.
Evolución postoperatoria sin incidencias
Caso Clínico
Diciembre 2013
Verificación de la hipertrofia hepática compensadora en el LHI
Constatación de la ausencia de progresión
Caso Clínico
Enero 2014
Segundo tiempo quirúrgico (24/01/2014)
Hallazgos: adherencias peritoneales. Hipertrofia del LHI, sin aparición de LOEs.
Múltiples metástasis hepáticas en el lóbulo derecho.
Gestos: Movilización hepática. Liberación de la vena cava retrohepática. Colecistectomía y hepatectomía derecha anatómica.
Marzo 2014
TAC sin evidencia de progresión
Pregunta
1. Seguimiento
2. FOLFOX máximo de 6 meses
3. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses
4. FOLFOX + Panitumumab hasta un máximo de 6 meses y después
Panitumumab hasta la progresión
5. FOLFOX + Panitumumab hasta la progresión
Tras el tratamiento quirúrgico con resección R0, ¿cuál sería su estándar terapéutico?
Caso Clínico
Tratamiento sistémico postoperatorio
FOLFOX x 4 ciclos
Inicio – Fin: 07/03/2014 - 25/04/2014
TAC toraco-abdominal
Lesión quística compleja en pelvis, de nueva aparición, sugestiva
de colección postquirúrgica organizada o neoplasia a dicho nivel.
Mayo 2014
Ingreso por fiebre, sin focalidad, que cede con antibioterapia.
Caso Clínico
Se repite el TAC a las dos semanas
Incremento de tamaño de la lesión pélvica
Comité Multidisciplinar Exploración quirúrgica
PET-TC (23/05/2014)
Masa pélvica heterogénea, de 12*11 cm, con captación
patológica en su pared (SUV max 7,2). El hallazgo podría
corresponder a lesión infecciosa o inflamatoria, sin poder
descartarse malignidad. Adenopatías ilíacas, SUV 3,1…
Caso Clínico
Cirugía (6-junio-2014)
Hallazgos
Tumoración quística, de 12 cm., dependiente del anejo izquierdo
Asa yeyunal adherida a la misma
Nódulo peritoneal de 3 mm en meso sigma.
Escasa cantidad de líquido peritoneal libre en pelvis
Bloqueo adherencial en hipocondrio derecho
Actuaciones
Lisis adherencial.
Biopsia excisional de nódulo de mesosigma
Extracción del líquido peritoneal para estudio citológico
Histerectomía + doble anexectomía + resec. segmentaria yeyunal
Evolución postoperatoria sin incidencias
Caso Clínico
Anatomía Patológica
Citología peritoneal: negativa para malignidad.
Nódulo de mesogima: lesión quística, sin evidencia de malignidad.
Tumoración de 14*12*6 cm, de 1.050 g, constituida por una lesión
sólida, con áreas quísticas, de contenido hemorrágico, que corresponde
a un Adenocarcinoma, de patrón
Intestinal, con perfil IHQ
compatible con origen colónico.
No se observa tumor en el resto de
las estructuras recibidas
(útero, anejo derecho, yeyuno).
Leiomioma uterino.
Caso Clínico
Tratamiento sistémico 2L
FOLFIRI x 12 ciclos
Inicio: 30/06/2014 Fin: 17/12/2014
Reevaluaciones radiológicas
TC 19/09/2014, sin evidencia de recaída
TC 10/12/2014, sin evidencia de recaída
TC 23/02/2015, recaída hepática
Pregunta
1. Metastasectomía
2. Radiofrecuencia hepática
3. Radiocirugía
4. Tratamiento sistémico
5. Seguimiento estrecho
Ante la actual recaída hepática única, ¿cuál sería su manejo?
Resumen del caso
1L FOLFOX-Panitumumab x 12 (conversión)
Cirugía de rescate primario + mts hepáticas (secuencial en dos tiempos)
FOLFOX x 4 (postoperatorio)
ILP 12 meses
Cirugía de rescate, metástasis ovárica izquierda
FOLFIRI x 12 (postoperatorio)
ILP 9 meses
SG desde el diagnóstico próxima a 24 meses
Recaída única hepática actual. Se trata con Radiofrecuencia
Mujer de 50 años - CCRm, de inicio irresecable - RAS nativo
C & O: juntos desde el diagnóstico
Analizar la resecabilidad
Construir y supervisar la estrategia
Compartir la información con el paciente
Abordaje de toda la enfermedad
Remanente hepático libre suficiente
25 - 30%
Resección R0 / Ablación
NCCN Guidelines criteria for resection suitability
“... the likelihood of achieving complete resection of all evident disease with
negative surgical margins and maintaining adequate liver reserve”
Resecabilidad
La respuesta al tratamiento QT preoperatorio está
ligada a la supervivencia
Complete response (CR)
Partial response (PR) Disease
progression (PD)
No change (SD)
0 1 2 3 4 5 8 10
Time (years)
7 9 6
Su
rviv
al
(%)
100
90
70
60
80
50
40
30
20
10
0
10-year survival
5-year survival
Log rank P-values
vs. PR SD PD
CR 0.002 0.0001 < 0.0001
PR 0.045 < 0.0001
SD < 0.0001
Global log rank P ≤ 0.001
Adam R, et al. Oncologist 2012;17:1225–39.
4.851 pacientes
LiverMetSurvey
Aloia T, et al. J Clin Oncol 2006;24:4983–90; Nordlinger B, and Benoist S. J
Clin Oncol 2006;24:4954–5; Kishi Y, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:2870 –6.
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