ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE CON CANCERCON CANCER
ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE CON CANCERCON CANCER
• Cáncer.
• Experiencia traumática.
• Cambios en autoimagen.
• Deterioro en vida familiar y laboral.
• Se percibe como enfermedad de todo el organismo.
MANEJO.MANEJO.MANEJO.MANEJO.
• Historia clínica.
• Obtención de tejido para diagnóstico.
• Informar al paciente.
• Tratamiento multidisciplinario.
EXTENSION DE ENFERMEDAD Y EXTENSION DE ENFERMEDAD Y PRONOSTICOPRONOSTICO
• Etapificación clínica.• Etapificación patológica.• Enfermedad:
– Localizada– Regional– Diseminada
• Sistema TNM.T: T1 - T4, N: N0 - N1, M: M0 - M1Estadios: I - IV.No aplicable a neoplasias hematológicas.
PRONOSTICOPRONOSTICO• Estadío.• Nivel de actividad (reserva fisiológica del
paciente).• Indice Karnofsky (0 a 100%).
Menor al 70% mal pronóstico.• Características biológicas del tumor
(grado histológico, oncogenes, citogenética, crecimiento).
PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO
• Estadío.• Pronóstico.• Deseos del paciente.• Curativo o paliativo.• Cirugía.• Quimioterapia, inmunoterapia.• Radioterapia.• Apegarse a protocolos de manejo.
• Evaluar:– Factores del Paciente (Estado general de salud).
– Factores del Tumor (Tipo y características).
– Factores del Tratamiento. (Opciones de manejo).
• Al momento del diagnóstico el paciente puede estar asintomático.
• Sintomático (La mayoría de las veces):• Efectos en el sitio primario.
• Metástasis.
• Síndromes paraneoplásicos.
• Estado general de salud:– Alteraciones por el cáncer.
– No relacionadas al cáncer.
FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE
1. General: • Edad .
• Estado Nutricional y Peso (cambios).
• Nivel de Actividad. (Mide capacidad ambulatoria, síntomas y necesidad de asistencia).
(ECOG y Karnofsky)
2. Condiciones comórbidas, tratamiento.• Cardiovascular, Pulmonar, Renal, Gastrointestinal,
Endócrino, Dermatológico, Musculoesquelético, Sistema Nervioso, Hematológicas.
FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE
3. Factores emocionales.
4. Signos y síntomas:• Por el cáncer.
• Por el tratamiento.
• Otras condiciones.
PERFORMANCE STATUS SCALESCorrespondence between ECOG and Karnofsky
scores
PERFORMANCE STATUS SCALESCorrespondence between ECOG and Karnofsky
scores
GradeGrade Criteria (simplified)Criteria (simplified) %% Functional statusFunctional status
00 Normal activityNormal activity 100100 Able to carry on normal activity;Able to carry on normal activity;no special care is neededno special care is needed
9090
11 Symptoms but ambulatorySymptoms but ambulatory 8080
7070 Unable to work; able to live at home;Unable to work; able to live at home;cares for most personal needs;cares for most personal needs;a varying amount of assistance is neededa varying amount of assistance is needed
22 In bed <50% of timeIn bed <50% of time 60605050
33 In bed >50% of timeIn bed >50% of time 4040 Unable to care for self; requiresUnable to care for self; requiresequivalent of institutional or hospitalequivalent of institutional or hospital
3030 care; disease may be progressing rapidlycare; disease may be progressing rapidly
44 100% bedridden100% bedridden 20201010
55 DeadDead 00 DeadDead
ECOGECOG KARNOFSKYKARNOFSKY
FACTORES DEL TUMORFACTORES DEL TUMOR
1. Diagnóstico:
A) Procuración de tejido para identificación del tumor.– Sitio más accesible, mayor probabilidad de
hacer el diagnóstico y con el procedimiento menos complicado.
– Citología: células individuales o en grupo. Fluídos corporales.
– Biopsias incisional, excisional.
FACTORES DEL TUMORFACTORES DEL TUMOR
1. Diagnóstico:
B) Identificación. Laboratorio de patología. Tinciones. Inmunohistoquímica. Citometría de flujo. Microscopía electrónica. Receptores hormonales.– Tipo. Carcinoma, sarcoma, linfoma, tumor
germinal.– Clasificación o subtipo.– Grado ( bien, moderadamente, poco
diferenciado, indiferenciado).
2. Estadío. Determinación de la extensión de la enfermedad.
A) Racional:– Decisiones de tratamiento. Objetivo del mismo.
Pronóstico.
– Valorar resultados del manejo. Seguimiento.
– Estandarizar para comparar resultados.
B) Sistemas de estadificación:– T N M
– T. Tumor primario. Sitio. Tamaño. Involucro tejidos adyacentes.
– N. Ganglios linfáticos locales, regionales.
– M. Presencia o no de metástasis. Localización.
• GRADIFICACION: Valoración subjetiva y semicuantitativa de la agresividad de un cáncer basada en la evaluación microscópica de sus características citológicas e histológicas
• ESTADIFICACION: Descripción de la extensión local y a distancia de la neoplasia maligna
TNM CLASSIFICATIONTNM CLASSIFICATION
TTumorumor
NNodesodes
MMetastasisetastasis
Good Good BadBad
PrognosisPrognosis
2. Estadío.
C) Métodos de estadificación:– Historia y exámen físico.– Pruebas de laboratorio, estudios de imagen.– Dependerán de tipo tumoral, síntomas y
localización de los signos.
3. Comportamiento tumoral.– Tasa de crecimiento, rapidez de
diseminación.Tiempo requerido para incapacitar al paciente.
– Que tan rápido iniciar tratamiento.
– Evaluación de tratamiento.– Gravedad de síntomas y signos.– Duración.– Recurrencia o progresión– Intervalo de tiempo entre diagnóstico y
tratamiento y el tiempo de recurrencia.
Tumores con crecimiento agresivo.
Tumores con crecimiento indolente.
Determinación de resecabilidad.
Sensibilidad a radioterapia y/o terapias sistémicas.
FACTORES DEL TRATAMIENTOFACTORES DEL TRATAMIENTO
Tratamiento local: Cirugía. Radioterapia.
Tratamiento sistémico: Quimioterapia.
Hormonoterapia.
Terapias dirigidas.
Importante: Mecanismos de acción.
Combinaciones.
Farmacocinética, Farmacodinamia.
Actividad antitumoral. Toxicidad.
Interacción con otras drogas.
INDICE TERAPEUTICO
Relación del efecto del tratamiento en el paciente ( toxicidad), sobre el efecto en el tumor (eficacia).
IT = Toxicidad
Eficacia
Tratamiento
Tumor
PacienteMTD
IT
MED
INDICE TERAPEUTICO
IT = MTD = Dosis Máxima Tolerada = Toxicidad.
MED Dosis Mínima Efectiva Eficacia.
En mayoría de medicamentos, MED es mucho menor que MTD (efecto deseado se alcanza con poca o nula toxicidad.
En Quimioterapia con frecuencia MED es muy cercana a MTD (dosis para respuesta tumoral causa efectos colaterales importantes).
Indice terapéutico bajo o cercano a 1.
MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
Diagnóstico Diagnóstico
de Cáncerde Cáncer
EstadificaciónEstadificación
local/metástasislocal/metástasis
Evaluar Evaluar extensión de extensión de enfermedadenfermedadBiopsiaBiopsia
GradificaciónGradificación
Decisión Decisión terapéuticaterapéutica
EXTENSIÓN TUMORAL/ESTADIFICACIÓN
EXTENSIÓN TUMORAL/ESTADIFICACIÓN
Enfermedad localizadaEnfermedad localizada
QuimioterapiaQuimioterapiaRadioterapiaRadioterapia
CirugíaCirugíaInmunoterapiaInmunoterapia
HormonoterapiaHormonoterapiaManejo paliativoManejo paliativo
EstadificaciónEstadificación
Enfermedad metastásicaEnfermedad metastásica
SitiosSitios Tumor resecableTumor resecable No resecableNo resecable
OperableOperable No operableNo operable
CirugíaCirugía++ Radioterapia Radioterapia++ Quimioterapia Quimioterapia++ Hormono-Inmunoterapia Hormono-Inmunoterapia
RadioterapiaRadioterapiaQuimioterapiaQuimioterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaInmunoterapiaInmunoterapia
y/oy/o
DECISIONES EN EL MANEJO
- ¿Voy a tratar al paciente o no?
Paciente anciano con demencia sin relación al cáncer.
Paciente con enfermedad progresiva y múltiples tratamientos previos.
Paciente en etapa terminal.
Paciente con tumores indolentes.
- ¿Cuál es el objetivo del Tratamiento?
Curativo.
Paliativo.
DECISIONES EN EL MANEJO
- ¿Cómo voy a tratar al Paciente?
Necesidad de manejo inmediato. Espera de días o semanas. Importante el comportamiento tumoral.
- ¿Qué tanto tiempo voy a tratar al paciente?
En relación al tipo de tumor, etapa clínica y objetivo del tratamiento.
TRATAMIENTO Y SUS TRATAMIENTO Y SUS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Tratamientos tóxicos. Conocer complicaciones asociadas.
• Afección en entorno familiar y social.• Nuevos síntomas atribuirse a situaciones
reversibles.• Valoración de respuesta (completa, parcial,
estable y progresiva).• Reconocer y tratar depresión.• Uso de medicina alternativa.
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
• Detectar enfermedad recurrente.• 5 años sin recurrencia equivalente a curación
(¿?).• Complicaciones tardías.
Segundos primarios.
Infertilidad.
Arterioesclerosis acelerada.
Insuficiencia tiroidea.
MANEJO DE APOYOMANEJO DE APOYO• Dolor del 25 al 75% de los pacientes.• Identificar causas:
Tumoral 70%.
Tratamiento 20%.
No relacionado 10%.• Evaluar intensidad.• Alivio con manejo farmacológico 85%.• Medidas invasivas 12%.
MANEJO DE APOYOMANEJO DE APOYO
• Náusea-vómito: emesis aguda, tardía y anticipatoria
Antagonistas de receptores de serotonina• Nutrición: mayoría de pacientes con cáncer
avanzado experimentan disminución en la ingesta, alteraciones metabólicas y baja de peso.
CAUSAS DE MUERTECAUSAS DE MUERTE
• Infección (falla circulatoria).
• Insuficiencia respiratoria.
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal.
• Esperanza de curación
• Vivir con la enfermedad
• Muerte inminente:
- Negación.
- Aislamiento.
- Angustia.
- Culpabilidad.
- Negociación.
- Aceptación.
• Hablar con franqueza al paciente y a los familiares.
• Asegurar confort en la medida de lo posible.
• No abandonar al paciente y a la familia.
• Cuidados en hospital y casa.
• Hospicios (otros países).
• Cuidados de pacientes terminales: carga física y psicológica.
• Síndrome “Burnout” (fatiga, desunión con los pacientes y colegas, sentimiento de pobre auto-realización).
• Realizar esfuerzos para reducir estrés, tener objetivos realistas.
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