ABORDAJE DE TUMORES HEPATOBILIARES MALIGNOS
Dr. Sergio López Tórrez, MSc, Unidad Hepatobiliar, Servicio Cirugía General
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. Managua, Nicaragua, 2015
• Carcinoma hepatocelular
• Colangiocarcinoma
• Intrahepático
• Extrahepático
• Cáncer de Vesícula biliar
ABORDAJE: TUMORES HEPATOBILIARES MALIGNOS
• Revisar la Epidemiologia de los cánceres hepatobiliares en Nicaragua
• Recordar las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas
• Señalar el abordaje de estos tumores
OBJETIVOS
Anatomía Quirúrgica Hepatobiliar
4
• Ultrasonido preoperatorio y transoperatorio
• Tomografia de 4 Fases
• Pruebas de función hepática
• Marcadores tumorales:
• Pronósticos o confirmación diagnósticas
• Manejo Multidisciplinario
RESECCION HEPATICA: Consideraciones
RESECCION HEPATICA: Consideraciones
1. Conocer la Anatomia Hepatobiliar
2. Selección del paciente:
• PS 0-1, Tumor resecable, Sobrevida > 3 meses
• NO contraindican: Enf. extrahepática y adenopatias
3. Técnicas de transección hepática y hemostasia
4. Anestesia: Mixta, PVC < 5cm y Restricción de líquidos
Instrumentos de Resección y hemostasia
Tissue link
Ligasure
Harmonic
Bipolar Kelly
CUSA
Hogart-Pringle Maneuver
Bisegmentectomia Hepatectomia Lateral Izq.
Hepatectomia izquierda extendida
Hepatectomia derecha
Hepatectomia derecha extendida
Couinaud nomenclature
Hepatectomia izquierda
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular
• 90% de los tumores malignos • 6ta y 3ra causa de cáncer y de muerte por
cáncer a nivel mundial • Incidencia:
• 550,000-1,2 millones / año • Variación geográfica:
• América Latina: 5 casos/100.000 hab./año • Hombre > Mujer
Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16 Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287
300
- 400
cas
os e
n
Nica
ragu
a
Factores de Riesgo: Multifactorial
Bruix J Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287
Bravi F, Hepatology. 2007;46 (2): 430-5
SI Protegen
Riesgo(80%)
Aflatoxina
Carcinoma hepatocelular
• En Nicaragua: incremento de 211% de
1990-2010
• 2do y 3er cáncer más frecuente en mujeres y hombres.
• Disponibilidad de alternativas eficaces para el control y paliación.
• Mortalidad anual casi 100%.
TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular
• Cirugía • Resección hepática • Trasplante hepático
• Técnicas percutáneas • Alcoholización • Ablación con radiofrecuencia
• Quimioembolización • Otras
Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469
CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
• Mortalidad < 5%
• Valoración Preoperatoria de la función hepática:
• Child-Pugh: A-B y Plaquetas
• Selección del paciente
• Número, tamaño y localización del tumor
• No cirróticos: Sobrevida > 50%
• Pacientes cirróticos (80% CHC)
• Child-Pugh A
• No hipertensión portal
• Bilirrubinas y Plaquetas normales
Clasificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338 Sala et al. Sem. Liver Dis 2005
Estadio del Tumor PerformanceStatus
Características del Tumor Child Pugh
0 (Muy temprano) 0 Nódulo único < 2cm A & B
A (Temprano) 0 Nódulo único < 5 cm, 3 nódulo < cm A & B
B (Intermedio) 0-1 Grande, múltiples nódulos A & B
C (Avanzado) 1-2 invasión vascular, depósito secundario A & B
D (Terminal) 3-4 Cualquier forma C
20Barone C. et al. Multidisciplinary approach for HCC: hepatoloy for the Oncologist. Ann of Oncology 24 (suplement) 2013
Abordaje Terapéutico del Carcinoma hepatocelular
Caso No. 1
• Femenina 65 años • Ante. etilismo social/fumado • Cirrosis • Child-Pugh A (5 puntos) • Lesión de 9 cm lóbulo Izq.
Caso No. 2
• Masc. 72 años EB • Hígado sano • Agenesia del lóbulo izq • Masa incidental 10 cm
• Resección segmento VI • Sin Complicaciones
posquirúrgicas
Sobrevida: 18 meses
Caso No. 3
Femenina de 20 a AR
Buen estado general
Dolor abdominal
US y TAC: lesión de 10 cm
segmentos II-IV
Cirugía:
Hepatectomia izquierda
Carcinoma hepatocelular Fibrolamelar
Sobrevida: 3 años
Hepatectomia Lateral
Pieza Quirúrgica: Carcinoma hepatocelular bien diferenciado
Con N 1/3 positivos
Caso No. 4• Masculino 30 años
• Hepatitis B positivo y con alta carga viral
• Sin opciones de tratamiento antiviral
• Masa incidental de 14 cm
Hepatectomia Derecha
Pieza Quirúrgica: Carcinoma hepatocelular pobremente diferenciado
Caso No. 5• Femenina 70 años, Sin Hepatopatia • Masa incidental
Caso No. 6• Julio 2014
• Masc. 19 años
• Hepatitis B positivo
• Lesión en segmento 5: 9 cm
• Hepatocarcinoma moderadamente diferenciado
• Márgenes libres
Caso No. 6• Recurrencia Feb. 2015• Hepatitis B positivo con carga viral < 1000 U• Lesión en segmento V-VII: 7 x 6 cm
Caso No. 6
• Resección de los segmentos 5,6 y 7
Colangiocarcinoma
• 2do tumor más frecuente en el hígado
• CC Intrahepático:165 veces
• 10% - 15%
• CC Extrahepático: 14%
• VEGF/MUC5AC, Akt2, CK8, annexin
• Diferente ruta carcinogénica
• Incidencia 0.8-1.2 x 100,000 hb
32Olnes MJ et al.Oncology 2004, 66
He XR. et al. Chin Med Sci J 2008;23
Colangiocarcinoma
50 -
100
caso
s en
Nic
arag
ua
• Infecciones parasitarias • Opisthorcis viverrini • Clonorchis sinensis
• Congénitas • Quistes del cístico • Enfermedad de Caroli • Fibrosis hepática
• Agente químico • Tarotrast, Dioxina, Nitrosaminas • Asbestos
• Medicamentos • Anticonceptivos orales • Isoniazida
• Factores de riesgo general • > 64 a • Fumar • Obesidad • Diábetes
• Post-quirúrgico • Anastómosis bilioentéricas
• Enfermedades inflamatorias crónicas • Colangitis esclerosante primaria • Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental) • Hepatitis B y C • V I H • Cirrosis hepática • Genes cagA y cagE del H. pylori
Boonyanugomol W. et al. HPB, 2012, 14
Factores de riesgo: Colangiocarcinoma
• Laboratorio y marcadores tumorales:
• Raramente diagnóstico • Bilirrubinas • Fosfatasa alcalina y Gamma glutamiltransferasa • Hipoalbuminemia y prolongación del TP • CA 19-9: 20 U/mL -100U/mL • CEA: 5,2 ng/mL
Charatcharoenwitthaya P. Hepatology 2008;48
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
• Clasificación anatómica del Colangiocarcinoma
Klatskin G. Am J Med 1965;38 Bismuth H. Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140
ColangiocarcinomaPropuesta de estadiaje para Colangiocarcinoma hiliar (MSKCC)
Estadio Criterio
T1 Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas secundarias
T2Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas secundarias e infiltración de la vena porta con/sin atrofia
lóbulo ipsilateral
T3
Tumor que envuelve la confluencia con extensión bilateral a las ramas 2rias, o extensión unilateral a las ramas secundarias con
inflitración de la vena porta contralateral, o extensión unilateral a las ramas 2rias con atrofia del lóbulo contralateral, o infiltración a la vena
porta principal
Nathan H. et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16 Jarnagin WR. Shoup M. Surgical Management of cholangiocarcinoma. Sem Liv Dis 2004;24
Colangiocarcinoma
• Resección Quirúrgica
• Es la única potencial cura para CC
• La media de sobrevida en pacientes irresecables es 6 a 12 meses
• Colangiocarcinoma distal es más resecable
Colangiocarcinoma• Criterios de irresecabilidad
• Invasión local del tumor:
• Compromiso hepático bilateral hasta las ramas 2rias
• Infiltración a la vena porta principal
• Extensión hasta las ramas 2rias con infiltración/oclusión de la v. porta o arteria contralateral
• Atrofia hepática con extensión a las ramas secundarias y vasos contralaterales.
• Enfermedad sistémica:
• Metástasis ganglionar paracavo-aórticos
• Metástasis a distanciaNathan H. et al. Ann Surg Oncol 2009;16
Jarnagin WR. Shoup M. Sem Liv Dis 2004;24
Caso No. 7• Fem. 64 a CV
• Masa incidental
• Biopsia: adenocarcinoma
• Disconfort abdominal
Hepatectomia izquierda
Sobrevida Colangiocarcinoma intrahepático
• Resección hepática Derecha/Izquierda con resección del segmento I, y reconstrucción biliodigestiva
• Linfadenectomia??
Caso No. 8• Fem. 29 años GW
• Colelitiasis y colecistectomia hacia 30 días
• Ictericia
• Colangiocarcinoma hiliar
Hepatectomia derecha, resección del caudado con linfadenectomia y anastomosis hepatoyeyunal
Sobrevida Colangiocarcinoma del hilio hepático
• Escisión de la vía biliar extrahepática, con Linfadenectomia regional, Colecistectomia y Hepatectomia parcial resección del segmento I
Sobrevida Colangiocarcinoma distal
• Resecabilidad hasta 90% de estos tumores
• Resección simple 10% sobrevida
• Duodenopancreatectomia (Whipple)/Hepatectomia parcial
44
TAC Tórax-Abdomen, CA 19-9
HiliarIntra-Hepático
Resecable
Drenaje biliar y/o
Embolización vena porta
Pre Op
Colangiocarcinoma
Distal/Extrahepático
Irresecable/ Metástasico
Cirugía Hepatectomia
Biopsia + QTx Paliativa
Cirugía Hepatectomia + resección de la Vía Biliar Cirugía-Whipple
Irresecable/ Metástasico
Stent percutáneo +Biopsia + QTx
Paliativa
Potencial resecable
Resecable Irresecable/ Metástasico
DC enfermedad inflamatoria/
Eco- endoscopia Cuidados
Paliativos
Cáncer de Vesícula Biliar
• Sexto cáncer más frecuente
• Cáncer más frecuente de la Vía biliar
• Pronóstico muy pobre
• Incidencia en aumento
Cáncer de Vesícula Biliar
FACTORES DE RIESGO Cáncer de Vesícula Biliar
Factor de Riesgo Riesgo relativoLitiasis vesicular 3.01-23.8Tamaño de litiasis
2.0-2.9 cm 2.4> 3.0 cm 9.2-10.1
Duración5-19 años 4.9>20 años 6.2
IMC Hombre Mujer30.0-34.9 1.8 2.1
InfecciónTifoidea crón. y
paratifoidea12.7-167
Helicobacter bilis 2.6-6.5
• Estadio I:
• Colecistectomia simple (ST 40%-90% 5 años)
• T2:
• Colecistectomia extendida con linfadenectomia hilio hepático (ST 35% - 90%)
• T3 y T4:
• Resección en bloque: Hepatectomia + linfadenectomia + Resección de la VB extrahepática (ST 36% 5 años)
Cáncer de Vesícula Biliar
• La re-resección del Cáncer incidental de vesícula biliar ofrece la única cura, pero su eficacia depende de la extensión de la enfermedad encontrada al momento de la reintervención.
• La presencia de enfermedad residual se correlaciona con el estadio tumoral.
Fem. 62 a CV Colelitiasis
Adenocarcinoma de Vesícula biliar que se
extiende hasta la serosa 3 semanas post
Coleconv
Hepatectomia de los segmentos IVb y V Linfadenectomia
Resección y reconstrucción de la Vía biliar extrahepática con hepaticoyeyunostomia
Caso No. 9
51
Hallazgo postoperatorioHallazgo intraoperatorio
Resecable
Cáncer de Vesícula Biliar
Diagnóstico Preoperatorio
Irresecable/ Metástasico
Resección en bloque +
Linfadenectomia
T1a Márgenes
libres
Biopsia + QTx
TAC + CA 19-9 Laparoscopia
T1b o > o márgenes positivos o no
evaluables
QTx Paliativa
Equipo con Experiencia
Equipo sin Experiencia
Cerrar y referir a Centro con experiencia
Seguimiento
T1b o > Márgenes
no evaluables
Resección en bloque +
Linfadenectomia
T1a/ Pólipo
T1b o > Metástasis
Resección en bloque +
Linfadenectomia
Colecistectomia + congelación
1) El tratamiento Oncológico de los tumores primarios malignos del Hígado:
• Carcinoma hepatocelular
• Colangiocarcinoma
• Cáncer de la Vesícula biliar
• CIRUGIA: hepatectomia o resección del árbol biliar, duodenopancreatectomia
2) La Cirugía de resección hepática es un procedimiento complejo pero seguro con resultados eficaces
3) La selección del paciente debe realizarse bajo el abordaje MULTIDISCIPLINARIO
Conclusiones
Muchas Gracias slideshare: Centro de Prevención de Cáncer
y Enfermedades Hepatobiliares [email protected]
+505-8909-0203
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