SEGURO CATASTRÓFICOSEGURO CATASTRÓFICOUna Experiencia Concreta Una Experiencia Concreta
de Interacción Entre Prioridades de Interacción Entre Prioridades Sanitarias y Mecanismos de Pagos Sanitarias y Mecanismos de Pagos en Chileen Chile
Expositora: Cecilia Jarpa ZúñigaFondo Nacional de Salud - Chile
ESTRUCTURA DEL SISTEMA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENODE SALUD CHILENO
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE MINISTERIO DE SALUDSALUD
Seguros Privados de Salud
(Sistema ISAPRE)
Seguros Privados de Salud
(Sistema ISAPRE)
Superintendencia de Isapres
Superintendencia de Isapres
Fondo Nacional de Salud(FONASA)
Fondo Nacional de Salud(FONASA) Servicios de Salud (29)Servicios de Salud (29)
Prestadores Privados
Prestadores Privados
Consultorios de Atención PrimariaConsultorios de
Atención PrimariaHospitales PúblicosHospitales Públicos
SECTOR PÚBLICOSECTOR PÚBLICOSECTOR PRIVADOSECTOR PRIVADO
Municipio
SEPARACIÓN DE FUNCIONESSEPARACIÓN DE FUNCIONES
MINISTERIO DE SALUD
PRESTADORES DE SALUD
FONASAFONASA
BENEFICIARIOS
Programas,Programas,Protocolos,etc.Protocolos,etc. PrioridadesPrioridades
CoberturasCoberturas
InstitucionalidadInstitucionalidad
CompraCompraPlan de Salud
FONASAFONASA
Garante del Acceso, Calidad y
oportunidad
PrestadoresBeneficiarios
RECAUDADORRECAUDADOR COMPRADORCOMPRADOR
Fonasa y su Rol Fonasa y su Rol IntermediadorIntermediador
INTERMEDIACIÓNINTERMEDIACIÓNInformaciónInformaciónPlanPlanAval financiero Aval financiero -- urgenciasurgencias--
ANTECEDENTES DE LA ANTECEDENTES DE LA REFORMA SANITARIA (1994)REFORMA SANITARIA (1994)ØØProceso de transición demográfica y Proceso de transición demográfica y
epidemiológicoepidemiológicoØØAumento de enfermedades no Aumento de enfermedades no
transmisibles y de lesiones por accidentetransmisibles y de lesiones por accidenteØØAumento de expectativa de vidaAumento de expectativa de vidaØØEnvejecimiento de la población genera Envejecimiento de la población genera
una mayor carga de enfermedadesuna mayor carga de enfermedadesØØCreciente aumento de mortalidad por Creciente aumento de mortalidad por
enfermedades crónicas Y degenerativasenfermedades crónicas Y degenerativas
REFORMA DE SALUDREFORMA DE SALUD
èèBusca equilibrio entre:Busca equilibrio entre:ØØEficacia Eficacia ØØEficienciaEficienciaØØEquidadEquidad
èèProducto Sanitario:Producto Sanitario:ØØUnión de las definiciones Unión de las definiciones
programáticas y de su expresión programáticas y de su expresión financierafinanciera
REFORMA FINANCIERAREFORMA FINANCIERAPrincipales Componentes Principales Componentes
Reforma Reforma FinancieraFinanciera
Ordenamiento Ordenamiento FinancieroFinanciero
Política Política ArancelariaArancelaria
Mecanismos Mecanismos de Asignación de Asignación de Recursosde Recursos
Política de Política de Recuperación Recuperación
de Costosde Costos
Presupuestos Presupuestos ProspectivosProspectivos
Transparencia Transparencia FinancieraFinanciera
Estudios de Costos Estudios de Costos (MAI)(MAI)
Política de Precios Política de Precios (MLE)(MLE)
Nivel Nivel Secundario y Secundario y
TerciarioTerciario
Nivel PrimarioNivel Primario
-- Techos Techos catastroficoscatastroficos-- Revisión deRevisión de copagoscopagos-- Redefinición de tramosRedefinición de tramos-- Clasificación Clasificación previsionalprevisional
-- Sistema PADSistema PAD--PPPPPP-- Programas EspecialesProgramas Especiales-- Compromisos de Compromisos de
gestióngestión
Sistema de Sistema de pagopago percápitapercápita
EL PROBLEMA DE LAS EL PROBLEMA DE LAS PRESTACIONES COMPLEJASPRESTACIONES COMPLEJAS
ØØ Prestaciones de alto costo Prestaciones de alto costo
ØØ Otorgadas por profesionales altamente Otorgadas por profesionales altamente especializadosespecializados
ØØ Requieren de apoyo tecnológico sofisticado Requieren de apoyo tecnológico sofisticado y de alto costoy de alto costo
ØØ Inciden en el gasto total de los Inciden en el gasto total de los establecimientosestablecimientos
ØØ Generan listas de esperaGeneran listas de espera
PROGRAMA DE PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJASPRESTACIONES COMPLEJAS
èèObjetivo:Objetivo:Dar respuesta a los nuevos Dar respuesta a los nuevos requerimientos en salud, derivados requerimientos en salud, derivados de los cambios en el perfil de los cambios en el perfil epidemiológico de la población, a epidemiológico de la población, a través de un programa que vincule través de un programa que vincule las prioridades sanitarias con los las prioridades sanitarias con los mecanismos de pago vigentes.mecanismos de pago vigentes.
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (1)SANITARIA (1)
èèPriorizaciónPriorización de Prestaciones:de Prestaciones:èèPrioridades SanitariasPrioridades SanitariasØØMagnitud y severidad del daño (AVISA)Magnitud y severidad del daño (AVISA)ØØVulnerabilidad (Costo Efectividad y Eficacia Clínica)Vulnerabilidad (Costo Efectividad y Eficacia Clínica)
èèPrioridades SocialesPrioridades SocialesØØEnfermedades de baja frecuencia y alto costoEnfermedades de baja frecuencia y alto costoØØAlto impacto socialAlto impacto social
èèListas de EsperaListas de EsperaØØMagnitud y composiciónMagnitud y composición
èèAcreditación de Centros de Acreditación de Centros de Referencia Nacional:Referencia Nacional:ØØCapacidad resolutivaCapacidad resolutivaØØCapacidad diagnosticaCapacidad diagnosticaØØExperiencia en equipo profesionalExperiencia en equipo profesionalØØRecursos físicos y humanos adecuadosRecursos físicos y humanos adecuadosØØMagnitud de la ofertaMagnitud de la ofertaØØFortaleza institucionalFortaleza institucionalØØProyecciones de desarrollo futuroProyecciones de desarrollo futuro
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (2)SANITARIA (2)
èèEstablecer Redes de Derivación:Establecer Redes de Derivación:ØØReferencia y Referencia y contrareferenciacontrareferencia
èèDefinir Política de Inversiones:Definir Política de Inversiones:ØØMantención Mantención del equipamiento e infraestructura del equipamiento e infraestructura
actualactualØØIncorporación de nueva tecnologíaIncorporación de nueva tecnologíaØØImplementación de nuevos polos de desarrolloImplementación de nuevos polos de desarrollo
èèElaborar Protocolos o Guías ClínicasElaborar Protocolos o Guías Clínicas
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (3)SANITARIA (3)
ADMINISTRACIÓN FINANCIERAADMINISTRACIÓN FINANCIERA
PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA
((MacroasignaciónMacroasignación de Recursos)de Recursos)
MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO((MicroasignaciónMicroasignación de Recursosde Recursos))
MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación (Relación financiadorfinanciador--proveedor)proveedor)
EQUIDADEQUIDAD
EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS
PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL
(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)
S.SALUD S.SALUD S.SALUD
HOSPITALES
Ministerio Ministerio de Saludde Salud
FONASAFONASA
Definición del Producto
Construcciónde la Canasta
Caracterizaciónde la Demanda
Caracterizaciónde la Oferta
Estudio de costo (precio)
Determinación de cupos
MarcoFinanciero
Negociación(licitación)
Convenios(contratos)
ADMINISTRACIÓN FINANCIERAADMINISTRACIÓN FINANCIERA
ØØ PrestacionesPrestaciones::–– Días camaDías cama–– Exámenes y Exámenes y
procedimientosprocedimientos–– Intervención quirúrgicaIntervención quirúrgica
ØØ Frecuencia de UsoFrecuencia de UsoØØ Precios UnitariosPrecios UnitariosØØ Costo TotalCosto Total
ØØ Elaborada segúnElaborada según::
–– Criterios expertoCriterios experto–– Revisión Fichas Revisión Fichas
ClínicasClínicas–– Estudios nacionales e Estudios nacionales e
internacionalesinternacionales
èèDefinición del ProductoDefinición del Producto
èèConstrucción de la canasta (PAD):Construcción de la canasta (PAD):
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (1)FINANCIERA (1)
EJEMPLO DE CANASTAEJEMPLO DE CANASTAESCOLIOSIS (resolución quirúrgica)ESCOLIOSIS (resolución quirúrgica)
Código Prestación Frecuencia Arancel 2000 Valor Total
0203001 Dia cama hospitalización 13 22.000 292.127 0203002 Día cama UTI 1 91.460 91.460 0203005 Día cama Intermedio 1 44.190 44.190 0301034 Grupo Sanguíneo ABO y Rh 1 1.060 1.060 0301045 Hemograma 2,5 1.490 3.725 0301059 Protrombina, tiempo o consumo 1 750 750 0301085 Tromboplastina (TTPK, TTPA o similares) 1 1.160 1.160 0302032 Electrolitos plasmáticos 5,4 650 3.510 0302046 Gases y Eq. Acido base 0,6 1.660 996 0302047 Glucosa 1 560 560 0302057 Nitrogeno ureico o urea 1 560 560 0302060 Proteinas totales o albúmina, c/u 0,75 740 555 0309022 Orina completa 2 990 1.980 0401049 Rx. Columna total o dorso lumbar 8 6.820 54.560 0403009 TAC columna dorsal o lumbar 0,75 35.740 26.805 1701001 E.C.G. 0,5 3.270 1.635 2104213 Escoliosis, Trat. Quir.con prótesis 1 1.966.970 1.966.970 2104113 Escoliosis, Trat. Quir.sin prótesis 0,2 405.640 81.128
Corset 1 125.268 125.268 TOTAL 2.699.000
TOTAL US$ 5.092
EJEMPLO DE CANASTA EJEMPLO DE CANASTA INTEGRALINTEGRAL
TRANSPLANTETRANSPLANTE RENALRENAL
Estudio de Histocompatibilidad 259.510Procuramiento de Órganos 306.500Transplante Renal 1.381.260(contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, imagenología, medicina nuclear, procedimientos, hemodiálisis y medicamentos)
Nefrectomía 354.490(contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, procedimientos y medicamentos)
Droga Inmunosupresora 2.793.170Total $ 5.094.930Total US$ 9.613
èèEstudio de Costos de la CanastaEstudio de Costos de la Canasta§§ Costos DirectosCostos Directos
ØØRecursos HumanosRecursos HumanosØØMuebles y EquiposMuebles y EquiposØØInsumosInsumos
§§ Costos IndirectosCostos IndirectosØØCostos de AdministraciónCostos de AdministraciónØØCostos deCostos de MantenciónMantenciónØØUnidades de ApoyoUnidades de Apoyo
COSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTOCOSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTO
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (2)FINANCIERA (2)
èèEstudio de DemandaEstudio de DemandaØØDemanda expresadaDemanda expresadaØØEstudios epidemiológicosEstudios epidemiológicosØØJuicio de ExpertosJuicio de ExpertosØØEstudios InternacionalesEstudios Internacionales
èèDeterminación de la oferta Determinación de la oferta potencial por centropotencial por centro
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (3)FINANCIERA (3)
èèNegociación con los proveedoresNegociación con los proveedores
èèContratos de desempeño con centros Contratos de desempeño con centros acreditadosacreditados
èèControl y evaluación de los Control y evaluación de los compromisos y reliquidación compromisos y reliquidación financierafinanciera
èèAnálisis del impacto financiero de la Análisis del impacto financiero de la nueva modalidad de compranueva modalidad de compra
ROL DE LA AUTORIDAD ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (4)FINANCIERA (4)
ÁREAS Y PRESTACIONES ÁREAS Y PRESTACIONES PRIORIZADASPRIORIZADAS
èèCardiovascularCardiovascular
èèCáncer InfantilCáncer Infantil
èèAccidentesAccidentes
èèNeurocirugíaNeurocirugía
èèInsuficienciaInsuficienciaRenal CrónicaRenal Crónica
èèTransplante HepáticoTransplante Hepático(Menores de 18 años)(Menores de 18 años)
èèEscoliosisEscoliosis
èèFibrosisFibrosis QuísticaQuística
èèSIDASIDA
èèCáncer de MamasCáncer de Mamas
èèCáncer Cáncer Cérvico Cérvico UterinoUterino
èèAtención Integral Atención Integral al Paciente al Paciente FisuradoFisurado
DEL PROGRAMA DE DEL PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJAS PRESTACIONES COMPLEJAS AL SEGURO CATASTRÓFICOAL SEGURO CATASTRÓFICO
PROVEEDORES•Red centros acreditados•N° de prestaciones•Costos medios•Transf. prospectivas
FONASAROL
INTERMEDIADOR
BENEFICIARIOS•Cobertura financiera 100%•Sin cotización adicional•Plazos garantizados•Nuevas prestaciones•Atención preferencial:
•Información de derechos•Fono ayuda•Red de reclamos
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
ØØGarantiza la igualdad de accesoGarantiza la igualdad de acceso
ØØReleva la necesidad de priorizar los problemas Releva la necesidad de priorizar los problemas de saludde salud
ØØEntrega derechos explícitos a las personasEntrega derechos explícitos a las personas
ØØAsocia financiamiento a resultadosAsocia financiamiento a resultados
ØØFortalece el proceso de separación y Fortalece el proceso de separación y complementación de funcionescomplementación de funciones
TAREAS PENDIENTESTAREAS PENDIENTESèè AcreditaciónAcreditaciónèè Desarrollo de protocolos clínicos basados en Desarrollo de protocolos clínicos basados en
evidencia evidencia èè Definición e inversión en Polos de DesarrolloDefinición e inversión en Polos de Desarrolloèè Estimación de la demanda real (demanda oculta)Estimación de la demanda real (demanda oculta)èè Optimización de la red nacional público Optimización de la red nacional público -- privadaprivadaèè Aumento de cobertura:Aumento de cobertura:
ØØ Incorporación de nuevas prestacionesIncorporación de nuevas prestacionesØØ Resolución integral de las patologíasResolución integral de las patologías
èè Revisión periódica de preciosRevisión periódica de preciosèè Análisis del impacto sanitario a través de indicadores Análisis del impacto sanitario a través de indicadores
de saludde salud
EL SEGURO CATASTRÓFICO EL SEGURO CATASTRÓFICO EN LAS INSTITUCIONES DE EN LAS INSTITUCIONES DE
SALUD PREVISIONAL SALUD PREVISIONAL (ISAPRES)(ISAPRES)
CARACTERÍSTICAS DE LOS CARACTERÍSTICAS DE LOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS
(ANTES DE 2000)(ANTES DE 2000)
ØØFinanciamiento por cotización obligatoria + Financiamiento por cotización obligatoria + cotización voluntariacotización voluntaria
ØØSeguros de carácter individualSeguros de carácter individual
ØØRiesgo diversificado por edad y sexoRiesgo diversificado por edad y sexo
ØØExclusiones y PreexistenciasExclusiones y Preexistencias
ØØBaja cobertura a enfermedades de alto costoBaja cobertura a enfermedades de alto costo
EL SEGURO CATASTRÓFICO DE EL SEGURO CATASTRÓFICO DE LAS ISAPRES (2000)LAS ISAPRES (2000)
ØØ Cubre todo tipo de enfermedad diagnosticada Cubre todo tipo de enfermedad diagnosticada mientras se tiene el seguromientras se tiene el seguro
ØØ Algunas exclusiones (patologías siquiátricas, Algunas exclusiones (patologías siquiátricas, adicciones,adicciones, ttotto. de infertilidad,. de infertilidad, ttosttos. dentales y . dentales y atención ambulatoria atención ambulatoria -- con algunas excepciones)con algunas excepciones)
ØØ Financiamiento mediante prima adicional (US$1 Financiamiento mediante prima adicional (US$1 por beneficiario mensual)por beneficiario mensual)
ØØ Deducible cada dos años (mayor entre US$1.350 y Deducible cada dos años (mayor entre US$1.350 y 2 rentas, con tope de US$1.890)2 rentas, con tope de US$1.890)
ØØ Red cerrada de atención médicaRed cerrada de atención médica
COMPARACIÓN S. CATASTRÓFICO COMPARACIÓN S. CATASTRÓFICO PÚBLICO PÚBLICO -- PRIVADOPRIVADO
Red de Red de atenciónatención
FinanciamientoFinanciamiento
CopagosCopagos
CoberturaCobertura
Red pública y Red pública y convenios convenios privadosprivados
Red cerrada de Red cerrada de atenciónatención
Sin prima Sin prima adicionaladicional
Mediante prima Mediante prima adicionaladicional
No hayNo hayDeducible cada 2 Deducible cada 2 añosaños
Tratamientos e Tratamientos e intervenciones intervenciones priorizadaspriorizadas
Todas las Todas las enfermedades enfermedades con exclusionescon exclusiones
PÚBLICOPÚBLICOPRIVADOPRIVADO