Notas Ceara-Hatton 1
Algunas consideraciones sobre el sector de la salud
Miguel Ceara-Hatton20 de septiembre
Notas Ceara-Hatton 2
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
20111.2%
1.4%
1.6%
1.8%
2.0%
2.2%
2.4%
2.6%
2.8%
3.0%
2.1%2.0% 2.0%
2.1% 2.1%
2.0%1.9%
1.8%1.8% 1.8% 1.8%
1.7%1.8%
1.7%
1.5%
1.4%1.3%
1.3% 1.3% 1.3% 1.3%
2.1%2.1% 2.2%
2.3%
2.5% 2.5% 2.5% 2.5%
2.5%
2.8%2.8%
2.5%
2.3%
2.1% 2.2%
2.0% 2.0%
1.9%2.0% 2.0% 2.0%
Participación del sector salud en el PIB (nominal y real)
RealNominal
Parti
cipa
ción
de
la s
alud
en
el P
IB
Fuente: Banco Central
Notas Ceara-Hatton 3
Salud mercado: comprende los servicios de consulta y tratamiento médico ofrecido por el sector privado. Excluye, la fabricación de dientes y dentaduras artificiales y de aparatos protésicos, así como los ensayos bromatológicos.
Salud no mercado: abarca todos los servicios de salud que reciben los individuos gratuitamente por parte del gobierno o pagando precios no significativos de mercado.
Para la medición del valor de producción de la salud de mercado se suman las producciones generadas por las consultas externas o ambulatorias, los servicios odontológicos y los laboratorios clínicos.
Las mismas son calculadas a partir de una muestra de estos establecimientos. Adicionalmente, se toman otros indicadores, tales como los precios promedio de internamiento, y las estadísticas del número de profesionales de la salud afiliados al Colegio Médico Dominicano (CMD), denominado anteriormente Asociación Médica Dominicana (AMD). Para la medición del servicio de salud no mercado se utilizan los ingresos y gastos de la ejecución presupuestarias del Gobierno Central y de las instituciones descentralizadas y autónomas vinculadas al servicio de salud, desagregados por partidas. El valor bruto de producción de esta actividad se obtiene por sumatoria de costos: consumo intermedio más los componentes del valor agregado.
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20111.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
1.04 1.09
1.16 1.20 1.21
1.23 1.22 1.24 1.28 1.30 1.31 1.33
1.27 1.24 1.24 1.26 1.26
1.30 1.35
1.41
1.00
1.08
1.13 1.141.18
1.24
1.32
1.38
1.45
1.51 1.51
1.561.53 1.53
1.64
1.78
1.90
1.961.99
2.11
2.17Indice del PIB y Salud real
SaludPIB
Elasticidad PIB-Salud = 0.49
Fuente: elaborado con información del Banco Central
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19921993
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20002001
20022003
20042005
20062007
20082009
20102011
-4.0
-2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
Tasa de crecimiento 1991-2011
Salud
Fuente: Banco Central de RD
Notas Ceara-Hatton 6
Actualmente es una actividad que genera un PIB de RD$43 mil millones de pesos en 2011
Representa el 2.02% del PIB nominal en 2011
Representa el 1.29% del PIB real en 2011
Es un sector que responde a los aumentos de la demanda por precios
Ajuste de la demanda de saludPrecios Cantidades Total
1991-1995 62.4% 37.6% 100.0%1996-2000 77.6% 22.4% 100.0%2001-2005 59.8% 40.2% 100.0%2006-2001 69.5% 30.5% 100.0%1991-2001 67.7% 32.3% 100.0%
7Notas Ceara-Hatton
19801981
19821983
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19861987
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20002001
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20042005
20062007
20082009
20102011
1.1 1.11.0 1.0
0.90.8 0.9
0.9
1.21.1 1.1
0.6
0.9
1.1 1.0
0.9
1.01.1
1.11.2
1.5
1.61.7
1.0 1.1
1.4 1.3
1.6
1.4 1.4
1.81.8
2.02.1
2.01.9
1.7
1.51.6
1.41.5
1.4
1.2
0.8
1.0
1.2
1.4 1.41.5
1.7
2.0
2.2 2.2
2.4
2.5
1.6
1.3
1.7
1.8
2.2 2.2 2.22.2 2.2
Gasto en educación y salud en % del PIB
Salud/PIB
Ed/PIB
Fuente: Ministerio de Hacienda
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Gasto nacional en salud según agentes financieros (Estructura)2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gasto nacional en salud RD$ millones
24,650 55,897 66,169 69,901 88,616 89,438 104,694
Nacional2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Públicos 35% 32% 37% 39% 49% 56% 59%
Gob Central 29% 23% 27% 31% 28% 25% 26%
Gob locales 0% 0%
Seguridad Social 0% 8% 10% 8% 20% 32% 33%
Privados 65% 68% 63% 61% 51% 44% 41%
Hogares 47% 46% 41% 41% 36% 40% 39%
ONGs 6% 8% 8% 9% 8% 2% 2%
Seguros Privados
12% 15% 15% 12% 8% 1% 1%
Las Fuentes de financiamiento: son las que financian el gasto en salud, de donde proviene el mismo;Agentes financieros: son las entidades que administran los recursos que recogen de las fuentes de financiamiento, para luego entregarlos a los proveedores de salud y estos, a los servicios. Fuente: SISDOM 2012
Notas Ceara-Hatton 9
Gasto nacional en salud (Millones RD$) de los agentes financieros
Desagregaciones 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nacional2 24,650 55,897 66,169 69,901 88,616 89,438 104,694
Agentes Financieros**
Públicos*** 8,513 17,652 24,463 27,512 43,071 50,472 61,490
Gobierno Central 7,065 12,929 17,827 21,808 25,133 22,231 26,783
Gobiernos locales . . . . . . . . . . . . . . . 4 14
Seguridad Social 1 4,723 6,637 5,704 17,938 28,237 34,693
Privados 16,137 38,244 41,705 42,389 45,544 38,917 43,152
Hogares 11,607 25,490 26,801 28,342 31,686 35,979 40,537ONGs 1,510 4,363 5,099 5,987 7,065 2,173 1,590
Seguros Privados 3,020 8,391 9,805 8,060 6,793 765 1,025
Nota2: Los Fuentes de financiamiento: son las que financian el gasto en salud, de donde proviene el mismo; Agentes financieros: son las entidades que administran los recursos que recogen de las fuentes de financiamiento, para luego entregarlos a los proveedores de salud y estos, a los servicios.
Fuente: SISDOM 2012
Notas Ceara-Hatton 10
¿Cómo gastan las familias en salud?
Notas Ceara-Hatton 11
Estructura del gasto en salud según la canasta familiar del BCComponentes de gastos Nacional I II III IV VSALUD 5.21 4.33 4.97 4.98 5.59 5.42PRODUCTOS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS MEDICOS 2.64 2.71 3.07 2.77 2.49 2.49
Productos farmacéuticos 2.56 2.71 3.03 2.70 2.41 2.38Artefactos y equipo terapéuticos 0.08 0.04 0.07 0.08 0.11
SERVICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS 1.58 1.33 1.48 1.45 1.70 1.68
Servicios médicos 0.63 0.52 0.64 0.59 0.66 0.65Servicios dentales 0.18 0.08 0.10 0.13 0.24 0.23Servicios paramédicos 0.77 0.72 0.73 0.73 0.80 0.80
SERVICIOS DE HOSPITAL 0.99 0.29 0.42 0.76 1.40 1.25Servicios de hospital 0.99 0.29 0.42 0.76 1.40 1.25
Fuente: Banco Central
Notas Ceara-Hatton 12
Gastos en salud a junio de 2012 por familia según estrato de ingresoComponentes de gastos Nacional I II III IV VSALUD 1,326 489 811 1,005 1,482 2,870 PRODUCTOS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS MEDICOS 671 307 502 558 660 1,319
Productos farmacéuticos 651 307 495 544 639 1,261 Artefactos y equipo terapéuticos 20 - 7 14 22 58
SERVICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS 403 150 241 293 451 888
Servicios médicos 160 59 105 120 176 343 Servicios dentales 47 9 17 26 64 122 Servicios paramédicos 196 82 120 147 211 423
SERVICIOS DE HOSPITAL 252 33 68 154 371 663 Servicios de hospital 252 33 68 154 371 663
Fuente: Banco Central
Notas Ceara-Hatton 13
Estructura de gastos Nacional I II III IV V
SALUD 5.2123 4.3257 4.9689 4.9837 5.5934 5.4238PRODUCTOS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS MEDICOS 2.6375 2.7128 3.0743 2.7688 2.4923 2.4928
Productos farmacéuticos 2.5589 2.7128 3.0338 2.6995 2.411 2.3831Productos farmacéuticos 2.5589 2.7128 3.0338 2.6995 2.411 2.3831Antihipertensivos 0.8977 0.6625 0.8918 0.734 0.88 1.0869Antibióticos 0.4101 0.4915 0.5781 0.4885 0.3636 0.3204Antigripales 0.25 0.3518 0.3573 0.3054 0.2234 0.1721Analgésicos 0.2225 0.3543 0.2605 0.1979 0.2163 0.1875Vitaminas 0.1967 0.2253 0.2533 0.2222 0.2142 0.1486Antiinflamatorios 0.1833 0.1955 0.1779 0.2583 0.1768 0.1521Insulina 0.0962 0.1423 0.0932 0.135 0.1143 0.0551Antiácidos 0.0966 0.0881 0.1095 0.1473 0.0757 0.0838Antidiarréicos y antiespasmódicos 0.0843 0.0643 0.0835 0.0977 0.0442 0.1096
Antiparasitarios 0.0547 0.065 0.0905 0.059 0.0701Complejo B 0.0669 0.0722 0.1382 0.0543 0.0324 0.067
Artefactos y equipo terapéuticos 0.0786 0.0405 0.0693 0.0813 0.1097Artefactos y equipo terapéuticos 0.0786 0.0405 0.0693 0.0813 0.1097
Anteojos de corrección 0.0786 0.0405 0.0693 0.0813 0.1097
Fuente: Banco Central
Notas Ceara-Hatton 14
Estructura del gasto en salud a junio de 2012Nacional I II III IV V
SERVICIOS PARA PACIENTES EXTERNOS 1.5831 1.325 1.4785 1.4533 1.7015 1.6781Servicios médicos 0.6284 0.5195 0.6421 0.5934 0.6635 0.6485
Servicios médicos 0.6284 0.5195 0.6421 0.5934 0.6635 0.6485Consulta médico ginecólogo 0.1687 0.102 0.1376 0.1379 0.1734 0.2093Consulta médico general 0.1672 0.2109 0.1763 0.183 0.1735 0.1422Consulta médico cardiólogo 0.1379 0.0887 0.0999 0.1322 0.1404 0.1668Consulta médico pediatra 0.1547 0.1179 0.2283 0.1403 0.1762 0.1301
Servicios dentales 0.184 0.0831 0.1028 0.1302 0.2399 0.231Servicios dentales 0.184 0.0831 0.1028 0.1302 0.2399 0.231Posturas de piezas dentales 0.0881 0.1156 0.1439Consulta odontológica 0.0722 0.0774 0.0863 0.0889 0.0859 0.0664Empastes 0.0237 0.0057 0.0165 0.0413 0.0384 0.0206
Servicios paramédicos 0.7707 0.7224 0.7337 0.7297 0.7981 0.7986Análisis de laboratorio 0.3952 0.3502 0.3943 0.4281 0.3757 0.4Análisis de laboratorio 0.3952 0.3502 0.3943 0.4281 0.3757 0.4Estudios de sonido e imágen 0.3755 0.3722 0.3394 0.3016 0.4224 0.3987Examen de imágenes 0.3755 0.3722 0.3394 0.3016 0.4224 0.3987
SERVICIOS DE HOSPITAL 0.9918 0.2879 0.416 0.7617 1.3996 1.253Servicios de hospital 0.9918 0.2879 0.416 0.7617 1.3996 1.253
Servicios de hospital 0.9918 0.2879 0.416 0.7617 1.3996 1.253Internamiento 0.9918 0.2879 0.416 0.7617 1.3996 1.253
Fuente: Banco Central
Notas Ceara-Hatton 15
Valor esperado dado el PIB y el desaprovechamiento de las oportunidades
Notas Ceara-Hatton 16
Calculo de valor esperado de indicadores sociales dado el ingreso nacional bruto percapita en PPP US$ de 2008
VariableValor
observadoValor esperado Desempeño Cantidad de países Observación
Tasa de fertilidad de las adolescentes (2000-2008) (3)
108.7 47 -61 167 Cantidad de nacimiento de mujeres entre 15 y 19 años, expresado cada 1,000 mujeres de la misma edad. República Dominicana es la segunda de América Latina, solamente superado por Nicaragua y la 25 del mundo. Con el nivel de riqueza por habitante que tiene debería tener menos de la mitad
108.771
-37.626 países
Latinoamericanos
Tasa de mortalidad materna (2003-2008)
150Dado el
ingreso,1500
26 países Latinoamericanos
Está en la media de América Latina
150Dado el
parto asistido, 81
-69 26 países Latinoamericanos
Debería estar muy por debajo
Mortalidad infantil (menor 1 año) 2008
27% 21.8% -5.2%26 países
LatinoamericanosEs más alta que la media esperada
Mortalidad de menores de 5 años (2008)
33% 26.0% -7.0%26 países
Latinoamericanos
Más alta que la media esperada
Internet (2008) 21.6% 26.0% -4.4%26 países Latinoamericanos
Debería tener una mayor cantidad de usuarios.
Nota: Algunos datos no coinciden con las cifras conocidas en RD, se dejaron igual para mantener la comparabilidad con el resto del mundo.(1) Los cálculos se hicieron principalmente tomando en cuenta 26 países de América Latina y en caso de que la regresión no fuera estadísticamente consistente se hizo
la comparación con los a nivel mundial, indicando la cantidad de países que entraron a la muestra. (2) Las estadísticas dominicanas señalan un valor superior para este indicador. Se conserva el valor para mantener la consistencia de la serie.(3) Cantidad de nacimiento de mujeres entre 15 y 19 años, expresado cada 1,000 mujeres de la misma edadFuente: Elaborado en base a Informe sobre Desarrollo Humano 2010.
Notas Ceara-Hatton 17
Falta de equidad• La cobertura de servicios formalmente alta, pero en realidad está concentrados • La calidad de los servicios depende de la capacidad de pago deteriorando la
cohesión social. • Las altas tasas de mortalidad materna e infantil y la gran incidencia de
enfermedades transmisibles continúan afectando a los más pobres.
Bajo financiamiento público• El gasto general en salud en 7% anual. Pero el 22% es público y del privado el
71% es de los hogares. Sistema altamente regresivo.
Alta asignación de recursos a servicios hospitalarios• El gasto en salud se asigna principalmente a los hospitales, • La alta proporción en servicios curativos hospitalarios indica una baja calidad y
efectividad, ya que los servicios en este nivel son mucho menos eficientes.
Débil capacidad rectora de la SESPAS
Salud diagnóstico: inequitativa en financiamiento, ineficiente en resultados y sin regulación
Notas Ceara-Hatton 18
Bajo nivel de calidad de servicios y satisfacción de usuarios
Altos precios de medicamentos• Los precios de los medicamentos elevados• Falta de regulación en el sector.
• Inadecuada gestión de la salud colectiva• Los programas de salud colectiva requieren ser reformados y modernizados. • Hay problemas con el financiamiento y existe gran centralización normativa y
operativa, los programas funcionan de forma aislada, fragmentada y sin aprovechar las sinergias entre sí.
• Se mantienen grandes debilidades técnicas en el personal responsable tanto en el nivel central como en el nivel desconcentrado de la SESPAS.
Baja eficiencia y calidad de los servicios• Existe baja productividad de los recursos humanos, equipos e infraestructura del
sector. Existe un uso de sistemas desactualizados para el manejo gerencial, una cultura organizativa jerarquizada, poco espacio para la participación de la comunidad, mínima rendición de cuentas, deficientes sistemas de selección y promoción del personal y en la baja utilización de controles de calidad.
Salud diagnóstico: inequitativa en financiamiento, ineficiente en resultados y sin regulación
Notas Ceara-Hatton 19
Índice de competitividad mundial 2011-2012: las cinco peores de RD en 142 países y el “Pilar Institucional”
Índice PosiciónDespilfarro del gasto del gobierno 142Confianza en la policía 142Favoritismo en las decisiones oficiales 141Desvío de los fondos públicos 140Calidad de la educación primaria 140Calidad en la educación de matemáticas y ciencias 139Pilar Instituciones 126 Instituciones públicas 129 Instituciones privadas 103Fuente: The Global Competitiveness Report 2011 – 2012. http://gcr.weforum.org/gcr2011/
Notas Ceara-Hatton 20
1996 1998 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100
10
20
30
40
50
60
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
54.1
28.831.2
42.9
32.7
41.5
35.1
30.7
27.7 28.6
25.8
22
-0.1
-0.720000000000001
-0.630000000000001
-0.37
-0.630000000000001
-0.43
-0.59-0.620000000000001
-0.68-0.660000000000001
-0.750000000000001
-0.830000000000001
Anexo 30. Indice del control de la corrupción (213 países)
Percentiles
Indice Control corrupción
Posic
ion
en p
erce
ntile
s de
todo
s los
pai
ses d
el m
undo
Indi
ce d
e Co
ntro
ld e
la co
rrup
ción
100 la mejor 0 la peor Una escala de +2.5 a -2.5
Fuente: Banco Mundial http://info.worldbank.org/governance/wgi/mc_chart.asp#
Notas Ceara-Hatton 21
1996 1998 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 201024
26
28
30
32
34
36
38
-0.81
-0.76
-0.71
-0.66
-0.61
-0.56
-0.51
-0.4636.836.8
32.5
29.7
31.631.1 31.1
36.4
34.4
32.2
25.1
24.6
-0.45
-0.5
-0.63
-0.69
-0.640000000000001
-0.68
-0.71
-0.55
-0.58
-0.63
-0.770000000000001
-0.81
Anexo 31. Indice de Estado de derecho (213 países)
Percentil
Indice del Esdo de Derecho
Posi
cion
en
perc
enti
les
de to
dos
los
país
es d
el m
undo
Indi
ce d
e E
stad
o de
der
echo
Fuente: Banco Mundial http://info.worldbank.org/governance/wgi/mc_chart.asp
100 la mejor posición 0 la peor
Notas Ceara-Hatton 22
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201115
20
25
30
35
40
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
Indice de percepción de la corrupción (IPC) y la posición de RD en percentiles con los países que se repiten totos los años
Posicion (Perecentil) IPC Posi
cion
RD
esc
ala
perc
enti
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Indi
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Fuente: elaborado con información de Transparencia Internacional
Calculado con los 91 países que se repiten todos los años
Notas Ceara-Hatton 23
El gran reto de la sociedad dominicana es construir una sociedad de derechos, eso atraviesa por establecer un régimen de consecuencias, transparencia y mejorar la equidad económica en donde la salud es un elemento central.
Somos uno de los países más desiguales, donde el crecimiento económico no se ha reflejado en la prosperidad de las personas.
Tenemos 4 millones de personas en pobreza y 1 millón en pobreza extrema con un precario acceso a los servicios de salud.
Se puede vivir sin educación pero no se puede vivir sin salud.
Ese es el gran desafío de la sociedad dominicana actual.
Notas Ceara-Hatton 24
Gracias
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