HOSPITAL DE TXAGORRITXU 4 ABRIL 2008
Anatoma y fisiologa de la miccin
El tracto urinario inferior
Est formado por la vejiga urinaria, cuya misin principal es el almacenamiento de la orina la uretra que sirve de drenaje
La vejiga y la uretra(1/3 sup) estn por encima del diafragma plvico, intrabdominales.
La vejiga
Vscera hueca que almacena una media de 500 ml Los urteres pasan diagonalmente :vlvula de flujo unidireccional Trgono vesical
La vejiga
Mucosa :urotelio transicional Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del trgono vesical es ms lisa que el resto de la mucosa
La vejiga
Pared vesical, msculo detrusor capa de m. liso longitudinal interna capa de m. liso media circular
ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIOcapa de m. liso longitudinal externa
Receptores vesicales
En las paredes de la vejiga existen receptores sensoriales: Propioceptivos: de presin y volmen (sobre todo en trgono) Esteroceptivos : tctiles,dolorosos y trmicos (en mucosa y submucosa)
Se estimulan llegando a determinada cantidad de orina (150-220 ml)
El msculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unsono son muy eficaces, contraccin que provoca una continuidad entre vejiga, trgono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vaca la orina
La uretra
Es ms corta en la mujer. La uretra femenina mide 4 cm
ESFINTER INTERNO LISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO ESTRIADO VOLUNTARIO
Cmo se mantienen en su sitio?La teora del puente: Se ha sugerido estudiar el piso plvico como si se tratara de un ejercicio, donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.
Sistema de suspensin
Sistema de soporte
Los componentes estructurales del piso plvico, a semejanza del puente, estaran representados de la siguiente manera:
Los pilares y cimientos, por los huesos de la pelvis el sistema de suspensin, por las fascias y ligamentos y el sistema de soporte , por la capa muscular.
Pelvis seaAnillo que sustenta todas las estructuras que contiene. (2 iliacos,sacro y coxis)
Pelvis mayor o superior (contiene vsceras abdominales) (encima del estrecho superior) Pelvis menor o inferior (contiene vejiga,recto,tero, vagina)
Sistema de suspensin
La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular que contiene colgeno ,elastina y msculo liso Los ligamentos cardinales y uterosacros son condensaciones de la fascia: fijan utero/crvix/vagina a las paredes plvicas.
La musculaturaSistema de soporte
Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana. Es el suelo pelviano.
Suelo pelviano,musculatura
Plano profundo
Plano medio
Plano superficial
Plano profundo: diafragma pelviano
Elevador del ano Fascculo leo-coxgeo Fascculo isquio-coxgeo Fascculo pubo-coxgeo :
ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO
Plano Medio: Diafragma urogenital
Esfnter estriado de la uretra: ESFINTER
VOLUNTARIOMsculo Transverso Profundo
Plano Superficial formado los msculos:
Bulbo-cavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial
Estructuralmente Mecanismos de continenciaSoporte estructural: Cuello vesical y uretra proximal en posicin correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica .Si el suelo plvico est dbil, desciende la vejiga y se modifica la posicin del cuello La musculatura estriada del suelo plvico: elevador del ano
Estructuralmente Mecanismos de continenciaCierre uretralEsfnter interno: asa en U del detrusor Esfnter externo: mantiene el tono en reposo. Continencia activa
Inervacin vesicouretral
El tracto urinario inferior recibe triple inervacin a travs del: parasimptico simptico somtico
Actan sinrgicamente modulado por los centros medulares y enceflicos
Sistema parasimptico
Centro de la miccin S2-S4 Nervios plvicos (preganglionares) Clulas ganglionares en pared vesical
Sistema simptico
Centros motor simptico T10 L2. Nervio hipogstrico Fibras postganglionares en vejiga.
Inervacin motora somtica
Desde el asta anterior de ME: Niveles S2-S4 formando el Nervio pudendo Esfnter estriado uretra y m.suelo plvico
Reflejo de la miccinProceso medular automtico
Estmulo en los receptores de vejiga y perin Provocan potenciales de accin que se transmiten por los nervios plvicos hasta los segmentos S2-S4 En estos niveles sacros se originan fibras parasimpticas que vuelven que vuelven a inervar al detrusor El parasimptico produce la contraccin del detrusor y relajacin del esfnter interno : sale la orina
Receptores en vejiga y perin Vas sensitivas o aferentes Nervios plvicos Centro medular de la miccin S2-S4 Ncleo pontino Cortex cerebral
Deseo miccional
Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta vejiga por fibras : Parasimpticas (S2-S4) : n.plvicos --> Detrusor: contraccin Esfnter interno: relajacin Simpticas (T10-L2) : n.hipogstrico --> Detrusor: relajacin Esfnter interno: contraccin Somticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfnter estriado uretra Esfnter anal
Msculo detrusor
Recibe inervacin Parasimptica (Receptores colinrgicos muscarnicos) Contraccin Simptica (Receptores beta adrenrgicos) Relajacin
Esfnteres uretrales
Reciben inervacin
ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO VOLUNTARIO
Simptica (Receptores alfa1-adrenrgicos) Contraccin
Somtica (Receptores colinrgicos)
Diafragma pelviano
.
Recibe inervacin
Somtica: (Receptores colinrgicos) ELEVADOR DEL ANORamas directas de las races S2-S4 en superficie peritoneal Nervio pudendo inerva la superficie perineal
Regulacin enceflicaEn TE existen centros de actividad facilitadora de la miccin. En cortex la actividad predominante es inhibitoria. Una vez iniciada la miccin, puede contraerse voluntariamente el esfnter externo de la uretra para interrumpir la miccin.
Se ha comprobado que estas reas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias.
Regulacin enceflicaEn cuanto al bulbo raqudeo:el ncleo raphe magnus serotoninrgico modula estmulos procedentes de la vejiga y el ncleo reticular magnocelular est relacionado con la inhibicin de motilidad vesical Conecta con ME por vas descendentes bien conocidas Inhibidor
Regulacin enceflicaPor encima de los centros medulares el centro ms importante facilitador de la miccin se encuentra a nivel de la protuberancia. El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retculo espinales Facilitador Ncleo mesenceflico en relacin a inhibicin de la miccin
Regulacin enceflicaLos centros corticales intervienen en el control voluntario del reflejo miccional
Cortex cerebral (lbulo frontal y rodilla del cuerpo calloso),existiendo una representacin del esfnter de la uretra en el homnculo: conecta la va piramidal con el ncleo pudendo S2-S4
Interconexiones con Hipotlamo y sistema lmbico ,relacionados con esfera vegetativa y emocional
NeurotransmisoresGran inters actual en relacin a su implicacin en el reflejo miccional. Son mltiples,en investigacin acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc.Sustancia P y el neuropptido Y contraen la vejiga Polipptido vasointestinal(VIP) la relaja.
La accin de cada uno de ellos est por determinar.Se espera que su descubrimiento lleve a una mejor comprensin de la neurofisiologa de la miccin
Fisiologa de la miccinEl control neural es muy fino
EncfaloEs an ms fino para la miccin que para la continencia La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibicin recproca) entre simptico y parasimptico. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y miccin se da un simple mecanismo de on-off switching en circuitos neurales que mantienen en relacin recproca la vejiga y la uretra.
Control voluntario
Ncleo pontino
Coordinacin de reflejos
Ncleos medulares
Control reflejo miccin
Fisiologa de la miccinPara un correcto funcionamiento, se requiere un reservorio un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurolgico permanente. Debemos por tanto atender a estos tres elementos: fase llenado, fase de evacuacin y control neurolgico
Fisiologa de la miccinCONTINENCIA FASE DE LLENADO SIMPATICO MICCION FASE DE VACIADO PARASIMPATICO
Son tiempos sucesivos
Fase de llenadoEl reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja presin, por las propiedades viscoelsticas de su pared. Primero se produce el estiramiento de las fibras . elsticas hasta un lmite en que participan las fibras colgenas, manteniendo un tono constante :acomodacin
Fase de llenadoPredominio del sistema simptico Inhibicin del parasimtico.Por efecto betaadrenergico: relajacin del detrusor Por efecto alfa1 adrenrgico :cierre del cuello vesical Por inervacin somtica del suelo plvico y esfnter externo:la contraccin voluntaria del diafragma plvico permite evitar la fuga al aumentar la presin uretral
Presin uretral > Presin vesical
Fase de vaciadoPara que salga la orina la presin intravesical debe superar a la resistencia uretral. La supresin de los influjos inhibidores enceflicos conlleva una
descarga parasimptica e inhibicin del simptico y somtico.Por estmulos parasimpticos colinrgicos se contrae el detrusor La inhibicin simptico ,consigue relajar cuello vesical y uretra La inervacin somtica relaja el esfnter externo
Presin vesical > Presin uretral
Fin 1 parte