7/27/2019 Anestesia en Traumatismo Craneoencefalico
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ANESTESIA EN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
David Adrin Gutirrez Mendoza R3A
30-09-13
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Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico
Dado que el dao primario ya est instalado, el objetivo principal del
anestesilogo debe estar encaminado a prevenir la aparicin de lesiones
secundarias y evitar la isquemia cerebral, para lo cual es indispensable
conocer la fisiopatologa del TCE ya que ste es un proceso dinmico
con repercusin inmediata (TCE grave) o tarda (TCE moderado o leve).
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Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico
As mismo, la exploracin debe buscar otras patologas agregadas
como pueden ser neumo o hemotrax, perforaciones o lesiones
viscerales, lesiones espinales, de extremidadeso de pelvis.
Adems de aseguramiento de la columna cervical con collarn, hastacontar con los estudios necesarios para descartar cualquier tipo
lesin.
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Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico
Como para todo procedimiento anestsico debemos contar con
exmenes de laboratorio y gabinete bsicos (Biometra hemtica,
qumica sangunea, electrolitos sricos, tiempos de coagulacin,gases arteriales, radiografa de trax, electrocardiograma y TAC)
Sin embargo, cuando existe la evidencia de herniacin cerebral el
no contar con estos estudios completos no debe ser motivo para
retrasar la ciruga por lo que el paciente debe ser trasladado a
quirfano inmediatamente donde se nos reportarn los resultados de
laboratorio a la brevedad posible para su optimizacin durante el
transanestsico.
De contar con la posibilidad tambin se deben determinar niveles de
alcohol y/o drogas.
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Monitoreo
Parte fundamental para el manejo anestsico
(depender de la severidad del traumatismo y patologas agregadas)
Indispensablemente debe contarse con:
SPO2% (Oximetra de pulso),
PANI (Presin arterial no invasiva),
PAM (Presin arterial media),
PAI (Presin arterial invasiva),
EKG (Electrocardiograma),
ETCO2 (Capnografa),
PVC (Presin venosa central),
temperatura, sonda Foley,
gases arteriales y electrolitos
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Monitoreo
Parte fundamental para el manejo anestsico
El uso de un catter para medicin de PIC (Presin intracraneal) puede
ser parte del monitoreo transanestsico o en algunos casos de TCE
cerrado sin evidencia tomogrfica de una masa ocupativa que amerit
ser evacuada quirrgicamente pero con un paciente que presente dficit
neurolgico son llevados a quirfano exclusivamente para la colocacin
del catter,
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Monitoreo
Parte fundamental para el manejo anestsico
utilizacin rutinaria de la SvjO2
(Saturacin venosa del bulbo de la yugular)
es controversial dado que nos aporta una medicin de la oxigenacin
cerebral en forma generalizada pero no detecta la isquemia regional.
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Monitoreo
El Doppler transcraneal aporta una excelente medicin del flujo
sanguneo cerebral, lo cual nos puede hablar de zonas de hiperemia
cuando se encuentra aumentado o vasoespasmo cuando ste
disminuye
Desafortunadamente no en todos los hospitales podemos contar
actualmente con este equipo y el personal capacitado en su uso
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Monitoreo
La utilizacin de espectroscopa de infrarrojos, BIS, entropa o EEG
(electroencefalograma) nos puede aportar datos relevantes de forma
regional del cerebro pero en muchas ocasiones estos sensores no
pueden ser colocados en el paciente debido a la extensin del trauma,
sin embargo en aquellos pacientes en que sea posible su instalacindeben ser usados de manera rutinaria.
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Monitoreo
El uso de un catter de microdilisis cada vez es una tcnica ms
comn en la UCI para la monitorizacin de macromolculas
(Glucosa, glutamato, glicerol) y que nos puede ser de gran utilidad enel transanestsico.
En algunos pacientes con patologas agregadas se encuentra
justificado el uso de un catter Swan-Ganz.
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Anestesia
La tcnica anestsica a utilizar nos debe permitir el adecuado
abordaje de la va area, evitar la hipoxemia, control hemodinmico
evitando perodos de hipotensin, con la consecuente limitacin del
dao secundario.
Por tal motivo, no es posible hablar de una tcnica exclusiva.
Afortunadamente contamos con una variedad de opciones
farmacolgicas ya sea para anestesia general balanceada o anestesia
total intravenosa
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Anestesia
El conocimiento de los efectos sobre el FSC, CMRo2,
autorregulacin y reactividad al CO2 en conjunto con el estado fsico
de nuestro paciente nos llevan a la eleccin del manejo ideal.
Todos los anestsicos inhalados nos ofrecen vasodilatacin cerebral.
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Anestesia
El El isofluorano tiene la particularidad de ofrecer disminucin del
metabolismo cerebral hasta ms del 50% del basal, adems de
disminuir la necrosis celular, retardar la apoptosis e hiperpolarizacin
de las neuronas postsinpticas con incremento de la tolerancia a la
isquemia secundaria a un bajo gradiente inico
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Anestesia
Mientras que el sevofluorano mantiene la autorregulacin cerebral, la
reactividad al CO2 de la vasculatura cerebral, reduccin del CMRo2
y un bajo coeficiente de particin sangre-gas con su rpida
recuperacin despus de su aplicacin.
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Monitoreo
El tiopental es el barbitrico neuroprotector por excelencia ya que
ofrece disminucin de la PIC, disminucin del CMO2, mejora el
flujo sanguneo regional, bloquea el flujo de Na, K y Ca adems de
eliminar radicales libres.
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Anestesia
El El propofol se relaciona con un efecto neuroprotector dado que
reduce el FSC pero mantiene el acoplamiento del metabolismo
cerebral y CMRO2.
No se puede considerar al propofol como un neuroprotector nico,
pero juega un rol importante como parte de la estrategia global en la
llamada neuroproteccin multimodal que incluye preservacin de la
perfusin cerebral, control de la temperatura, prevencin de
infecciones y control de la glicemia
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Anestesia
Cualquiera que sea la tcnica elegida (AGB vs TIVA) no puede perder
de vista el rubro de la analgesia ya que un mal control en el dolor
provoca un incremento de la TA con repercusin directa en la PIC.
hoyen da contamos con una variedad de opioides que se pueden
ajustar a nuestras necesidades, es decir, en aquellos pacientes que
ameritan una evaluacin neurolgica temprana despus de la ciruga
se utilizan frmacos de accin corta como remifentanilo y enaquellos que ameritan continuar con intubacin en la UCI es factible
el uso de fentanilo o sulfentanilo
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Anestesia
Cualquiera que sea la tcnica elegida (AGB vs TIVA) no puede perder
de vista el rubro de la analgesia ya que un mal control en el dolor
provoca un incremento de la TA con repercusin directa en la PIC.
hoyen da contamos con una variedad de opioides que se pueden
ajustar a nuestras necesidades, es decir, en aquellos pacientes que
ameritan una evaluacin neurolgica temprana despus de la ciruga
se utilizan frmacos de accin corta como remifentanilo y enaquellos que ameritan continuar con intubacin en la UCI es factible
el uso de fentanilo o sulfentanilo
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Anestesia
Mltiples investigadores han documentado la relacin entre la
hipoxia con un sustancial incremento en la
morbimortalidadmorbimortalidad de los paciente con TCE de
moderado a grave, por lo que sta se debe evitar con el abordaje de la
va area y control de la ventilacin de manera oportuna en todos
aquellos pacientes con escala de Glasgow de 8 o menor
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Anestesia
La intubacin orotraqueal sigue siendo el medio ms frecuente (en
menor frecuencia la intubacin nasotraqueal o traqueostoma), la cual
debe ser realizada por personal calificado ya sea en la zona del
trauma, al recibir al paciente en la sala de urgencias o a su llegada a
quirfano.
Es de suma importancia realizar una intubacin de secuencia rpida
en todos aquellos pacientes con posibilidades de estmago lleno pero
an ms relevante es realizar una induccin sin que se presenten
perodos de hipotensin.
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Anestesia
La hiperventilacin profilctica (PaCO2 de 25 mmHg o menor) no es
recomendada.
Se recomienda una PaCO2 de 28-32 mmHg como una medida
temporal para la reduccin de la PIC.
La hiperventilacin reduce la PIC porque causa vasonstriccin
cerebral con subsecuente reduccin del flujo sanguneo cerebral
(FSC). Investigaciones en los ltimos 20 aos han demostrado que elFSC durante el primer da despus de la lesin se encuentra por
debajo de la mitad que en pacientes normales por lo que existe un
alto riesgo de causar isquemia cerebral con una hiperventilacin
agresiva.
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Fluidoterapia
No existe un rgimen prefabricado para el uso de lquido en TCE, ya
que ste se debe ajustar a los requerimientos necesarios paramantener la homeostasis del paciente y evitar la hipotensin.
Sin embargo, el uso clnico de agentes hipertnicos para su
utilizacin durante el TCE se basa en manitol y soluciones
hipertnicas. El manitol es usado para la disminucin de la PIC, mejorar la
perfusin cerebral y el flujo sanguneo cerebral mediante efecto
expansor en el plasma, reduccin del hematcrito, incrementando la
deformabilidad del eritrocito, reduccin de la viscosidad sangunea ymejorando la oxigenacin cerebral.
Es recomendado su uso de manera continua en infusin con dosis de
0.25 mg/kg a 1 g/kg.
Fl id t i
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Fluidoterapia En tanto que las soluciones salinas hipertnicas para disminucin de
la PIC ejercen su principal efecto en la movilizacin del agua al
cruzar la barrera hematoenceflica cuando sta se encuentra intacta
con reduccin del contenido de agua intracerebral, adems de
deshidratar las clulas endoteliales, incrementar la deformabilidad
del eritrocito, ser un expansor del plasma y reducir la adhesin de
leucocitos en el cerebro traumatizado.
El uso de tratamiento con soluciones osmticas debe seguir un
estrecho monitoreo electroltico
Fl id t i
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Fluidoterapia
En Actualmente se han reportado estudios que relacionan el uso de la
albmina con incremento de la morbilidad y mortalidad a mediano olargo plazo sin que sean concluyentes hasta el momento de esta
revisin por lo que su uso deber ser evaluado
.
El uso de esteroides no es recomendado para reduccin de la presin
intracraneal (PIC).
En pacientes con TCE de moderado a severo en manejo con altasdosis de metilprednisolona se asocia con incremento de la mortalidad
por lo que se contraindica absolutamente contando con el respaldo de
un grado de evidencia nivel I
Fl id t i
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Fluidoterapia
En En la ltima revisin de las guas para manejo del TCE se
report que no se cuenta con la evidencia suficiente para el
uso rutinario de la hipotermia, sin embargo muchos estudios
respaldan la evidencia de que la hipertermia acelera la
cascada de efectos bioqumicos secundarios al traumatismo
y la disminucin o retraso de estos procesos con hipotermia
moderada por lo que hasta no contar con estudios concluyentes
que rechacen su uso con evidencia suficiente la hipotermia
moderada deber seguir siendo considerada parte
de las opciones de tratamiento para TCE
Fluidoterapia
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Fluidoterapia
Xenn.
Los efectos positivos ms importantes del xenn son su estabilidad
cardiovascular y proteccin cerebral mediado por su incremento del
flujo sanguneo regional.
Coburn y Mazen concluyeron que el xenn en modelos in vitro con
lesin traumtica cerebral fue particularmente efectivo reduciendo la
lesin secundaria cuando ste fue administrado en las primeras tres
horas posteriores a la instalacin del trauma
Fluidoterapia
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Fluidoterapia
En algunos estudios en humanos se ha confirmado que la moderada
hipermagnesemia es bien tolerada ocurriendo slo una modestaelevacin en el LCR; este moderado incremento ocurre en el 10 al
19% del cerebro traumatizado; evidencia experimental demuestra
que estos valores son suficientes para estabilizacin y
neuroproteccin.
Durante el TCE se presenta deplecin de fosfolpidos a nivel de
membrana; la citicolina repara la membrana neuronal incrementando
la fosfatidilcolina y ayuda a reparar el dao en las neuronas
colinrgicas, potencializando la produccin de acetil-colina,
albumina la eritropoyetina es un factor hematopoytico que en aos
recientes ha presentado importantes funciones incluyendo
mantenimiento, proteccin y reparacin del SNC por lo que la hace
un recurso ms en el manejo del TCE.
Fluidoterapia
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FluidoterapiaEndocanabinoides.
En respuesta a la lesin traumtica se ha observado acumulacin
local de 2-AG con un pico a las 4 h y niveles sostenidos por 24 h.
La neuroproteccin ejercida por 2-AG exgenos sugiere que la
formacin de 2- AG puede servir como un regulador molecular de
los eventos fisiopatolgicos disminuyendo el dao.
Se ha observado la inhibicin de este efecto protector por el SR-
141716A, que es un antagonista de los receptores cannabinoides, lo
que refuerza su importancia en el efecto sobre la fisiopatologa de la
lesin traumtica.
Fluidoterapia
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Fluidoterapia
Los 2-AG ofrecen su efecto neuroprotector por inhibicin de la
transactivacin del NF-kappaB;
tambin inhiben la expresin de muchas citokinas proinflamatorias,
como TNF-alfa, IL-6, IL-1beta que es acompaada por reduccin de
la permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
La interaccin entre 2-AG y ET-1 puede proveer una potencial
alternativa en las vas ET-1 que inducen vasoconstriccin, despus la
lesin traumtica y jugando un rol importante en los efectos
neuroprotectores ejercidos por 2-AG como un potente vasodilatador
Fluidoterapia
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Fluidoterapia
El manejo anestsico del traumatismo craneoenceflico
ofrece un reto para el anestesilogo dada la evolucin dinmica
de la fisiopatologa as como la posibilidad de enfermedades
coexistentes previamente o lesiones en otras reas
y sistemas del organismo provocadas por el mismo evento;
sin embargo, la posibilidad de enfrentarnos a este tipo de
eventos en una sociedad cada vez ms expuesta a este tipo
de patologa nos obliga a conocer los avances en su tratamiento
el cual afortunadamente cada vez presenta mayores
avances
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