Anestesia para Neumonectomía
Yesid Díaz AnteResidente
Anestesiología2009
NEUMONECTOMÍA
HistoriaWilliam MacEwen. 1895
Primera Neumonectomía en múltiples cirugías
Rudolf Nissen. 1930. Berlín.
Primera neumonectomía exitosa Procedimiento en dos
estadiosGraham. 1933.
Primera neumonectomía izquierda en bloque exitosa.
Historia Magill. 1935.
Ventilación Unilateral
Carlens. 1950. Primer tubo doble
Lumen
1970. Grapas Quirúrgicas.
Cirugía Videoasistida.
Epidemiología • Algunos centros de referencia reportan cifras de
mortalidad alrededor del 10%
• Una de las mayores mortalidades en cirugía no emergente
• Neumonectomias derechas
• Mortalidad 10 al 12%
• Neumonectomias Izquierdas
• Mortalidad 1 al 3,5%
“La neumonectomía tiene el mas alto riesgo perioperatorio entre las resecciones pulmonares comunes”.
Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger Current Opinion in Anaesthesiology 2009,
22:31–37
Puntos clavePacientes en quienes se va a realizar
resección pulmonar deben ser evaluados en 3 áreas:
“Las 3 patas de la evaluación respiratoria.”
1. Función de la mecánica pulmonar2. Función del parénquima pulmonar3. Reserva cardiopulmonar
Puntos clave
Con buena función posoperatoria predicha es posible destetar y extubar pacientes en la sala de operaciones suministrando “AWC” alerta, caliente y confortable.
Puntos claveIntervenciones que han mostrado disminuir
complicaciones respiratorias posoperatorias.
1. Dejar de fumar2. Fisioterapia3. Analgesia peridural.
Puntos clave
Pacientes ancianos mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares como arritmias, mejor predictor del resultado post toracotomía es el ejercicio preoperatorio.
Puntos clave
Habilidad para el manejo del fibrobroncoscopio y conocimiento detallado de la anatomía bronquial es necesaria para los anestesiólogos para proveer aislamiento pulmonar de confianza.
Youngberg JA: Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia. Philadelphia, Churchill
Livingstone, 2000.
Puntos clave
Tubo doble lumen es el manejo estándar en adultos para el aislamiento pulmonar.
Bloqueadores bronquiales útiles en pacientes con alteración de la anatomía pulmonar.
Puntos clave
Con anestesia endovenosa o Gases menores a 1 MAC hipoxemia es rara en ventilación unipulmonar.
Uso de CPAP o de PEEP son el tratamiento de la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar.
Puntos clave
Uso de grandes volúmenes corrientes > 10ml/Kg asociado con injuria pulmonar, luego de neumonectomias.
Puntos clave
Bloqueo paravertebral continuo combinado con analgesia multimodal es una alternativa razonable a la analgesia epidural.
NeumonectomíaPrincipales complicaciones:Arritmias post-operatorias.Injuria pulmonar aguda.
Valoración Preoperatoria
La mejor evaluación de la función respiratoria viene de la historia de clínica, la calidad de vida del paciente.
Evaluación Preoperatoria3 Cuestiones
Es susceptible de cirugía el tejido que se va a intervenir?
Es suficientemente limitada la diseminación del proceso patológico como para que la cirugía sea curativa?
Presenta el paciente las características adecuadas para la intervención propuesta?
The “three-legged” stool of prethoracotomy respiratory assessment Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg
Clin 15:11, 2005.)
Exploración física pulmonar
Herramientas básicas semiológicas.TC método de mayor sensibilidad y
especificidad para establecer el Dx y extensión del Ca pulmonar.
Rx de tórax es la prueba que mas a menudo establece el Dx (tumor con 75% de evolución).
Exploración broncoscópica
Clave en estadificación, planificación operatoria y selección del método de separación pulmonar.
Debe hacerse siempre antes de la cirugíaAnestesiólogo debe conocer hallazgos
broncoscópicos perioperatorios.
Pruebas de función pulmonar
Evaluación preoperatoria de función pulmonar debe resolver problemas relativos a resecabilidad y operabilidad.
Resecabilidad: definida por TNM, Evaluación radiológica, broncoscopia, mediastinoscópia y evaluación de otros órganos.
Operabilidad definida por cantidad de tejido pulmonar que se puede extraer sin que el paciente sufra discapacidad pulmonar.
Parámetros Espirométricos
Mecánica respiratoriaEspirometría
CVF → refleja el volumen
pulmonar
FEV1 Y FEF 25-75 → flujo de aire
MVV → fuerza de músculos
respiratoriosChest 2003; 123:2096-2103 Respir Med 2004;
98(7): 598-605
Pruebas de función pulmonar
3 FASES 1) Función pulmonar total: Gasometría
arterial, paciente respirando O2 aire ambiente, Espirometría simple y determinación de volúmenes pulmonares.
Aumento del riesgo cuando hay: Hipercapnia PaCo2 >45 VEF 1 ó CVF <50% de lo esperado. Volumen residual supera 50% de la
capacidad pulmonar total.
Pruebas de función pulmonar
3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón
individual: Se realiza mediante gamagrafía ( Xe y TC radioisótopos).
Pruebas de función pulmonar
3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón
individual: Por ejemplo; si la perfusión del pulmón que se ha de eliminar quirúrgicamente es un 40% de la perfusión total y el VEF 1 preoperatorio es 1.41 litros, el VEF 1 posoperatorio será de 0.84 litros.
1.41 x 60% = 0.84
Pruebas de función pulmonar
3 FASES
3) Resección funcional del lecho vascular del pulmón que se va a eliminar: Oclusión temporal con balón en arteria pulmonar ipsilateral, con y sin ejercicio. Así se determina distensibilidad del lecho vascular pulmonar restante. Si PAP>40 PaCo2>60 ó
PaO2 <45 Paciente no va a tolerar el
procedimiento
Pruebas de función pulmonar
Se puede simular también función ventilatoria tras neumonectomía, introduciendo un balón de oclusión con un fibrobroncoscopio, que bloquee pulmón o cualquiera de los lóbulos.
Simulan la situación espiratoria por exclusión unilateral de un pulmón ó lóbulo con un tubo endobronquial, bloqueador y/o balón de arteria pulmonar (oclusión de arteria pulmonar ó lobar)
Estudios Split-lung Function
Prueba bronquial regional de oclusión con globo del bronquio del segmento pulmonar a resecar
Control gasimétrico y espirometría post Prueba de oclusión con globo de la a.
pulmonar Simula el esfuerzo pop en el VD y el lecho
vascular pulmonar restante ↑Pmap > 40 mmHg, PaO2< 60 mmHg,
PCo2 > 45 mmHg → no tolerancia a cx
Estudios Split-lung Function
Predicción de Falla Respiratoria en Ptes. Bajo resección por cáncer
156 pacientes, 88 lobectomía, 26 neumonectomía. Complicaciones Respiratorias 26%
ppoVEF1 >50%: no/compl. Menores ppoVEF1 <40%: +/- compl. Resp. mayores ppoVEF1 <30%: 10/10 postop. Ventilación
muerte 6/10
The “three-legged” stool of prethoracotomy respiratory assessment Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg
Clin 15:11, 2005.)
Reserva CardiopulmonarVO2 :relacionado a la edad, sexo, peso y
trabajo desempeñado. Evalúa reserva
aeróbica
vo2↑con ejercicio hasta una meseta:
VO2 max >20 mL/kg/min tolerará Cx con
morbi-mortalidad aceptables. (1/10)
VO2max recorded is 85 mL/kg/min by the American cyclist Lance Armstrong in 2005
Miller's Anesthesia - 7th Ed
Test de EjercicioValora Interacción Cardiopulmonar Subir escaleras
La habilidad de subir 5 “descansos” se correlaciona con Vo2 mayor a 20 mL./kg.
Correlación VO2 max, morbilidad y mortalidad
Test caminata 6 minutos Menos de 600 metros se correlaciona con
VO2 max. <15 mL/Kg/min Correlación Saturación >4% caída
Interacción cardiopulmonarRiesgo de mortalidad y
morbilidad es inaceptablemente alto en pacientes con Vo2 máximo, < 15 ml/kg/minuto.
VO2 Max de 10ml/kg es contraindicación absoluta para resección pulmonar. Mortalidad cercana al 100%.
Interacción cardiopulmonarLuego de resección pulmonar hay un grado
de disfunción ventricular derecha, la cual se presenta en relación con la proporción de lecho vascular removido.
Etiología exacta y duración desconocidos.Paciente en reposo asintomático pero en
ejercicio presenta elevación de la presión vascular pulmonar, limitación del gasto cardiaco, y ausencia de la normal disminución de la resistencia vascular pulmonar
Función del parénquima pulmonar
Capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono entre el lecho vascular pulmonar y el alvéolo.
Tradicional mente PaO2< 60 y PaCO2 > 45 valores de corte.
Test de difusión del monóxido de carbono (Dlco), es simple no invasivo, que incluye espirometría y pletismografía.
Función del parénquima pulmonar
DLco Predictor independiente de pronóstico post qx.
Refleja la integridad de la membrana alveolar y del flujo sanguíneo capilar pulmonar.
Un DLCO bajo identifica pacientes con Enfisema importante y reducido lecho capilar.
HTP postquirúrgica, arritmias, disfunción cardiaca.
Chest 2003;123:2096-2103Respir Med 2004; 98(7): 598-605
Slinger PD, Johnston MR: Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg Clin 15:11,
2005.)
Procedimiento QuirúrgicoIncisión torácica
posterolateralTest de fuga de aireMuñon bronquial
debe ser lo mas corto posible
Espacio post neumonectomía?
Rx de tórax en UCPA mandatoria.
Alvarez J, Tan J, Kejriwal N. Idiopathic postpneumonectomy pulmonaryedema: hyperinflation of the remaining lung is a potential etiologic factor,
but the condition can be averted by balanced pleural drainage. J ThoracCardiovasc Surg 2007; 133:1439–1447.
Manejo anestésicoPaciente programado a
neumonectomía es considerado de alto riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria.
Analgesia peridural a menos que halla una contraindicación
Manejo anestésicoLínea intravenosa
grandeLínea arterial para
medida de presión invasiva y gasimetría.
Catéter central indicado para guiar el manejo de líquidos, especialmente en el periodo posoperatorio.
Update on anesthetic management for pneumonectomy
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Manejo anestésicoResección pulmonar
mayor como neumonectomía produce disminución de la función ventilatoria y tiene un efecto significante en la función del ventrículo derecho.
Foroulis CN, Kotoulas CS, Kakouros S, et al. Study on the late effect ofpneumonectomy on right heart pressures using Doppler echocardiography.
Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26:508–514.
Manejo anestésicoInmediatamente
luego de neumonectomía el ventrículo derecho puede dilatarse y su función disminuirse. Esto es debido al incremento en la presión y resistencia arterial pulmonar.
Manejo anestésicoManejo del pulmón
aislado puede ser con TDL, bloqueador bronquial o tubo monolumen.
Manejo anestésicoManejo de líquidos
Mas de 3 litros en pacientes QX torácicos es factor de riesgo independiente para injuria pulmonar aguda.
Mas de 4 litros es factor de riesgo mas importante que sangrado mayor a 1000 cc,
Licker M, et al. Risk factors for acute lung injury afterthoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003; 97:1558–
1565.
Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance. Moller et al. European
Journal of Anaesthesiology. 19(1):57-62, January 2002.
Manejo de líquidos
Update on anesthetic management for pneumonectomyCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al.
Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure
after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–
18.
Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al.Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure
after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–18.
Update on anesthetic management for pneumonectomy
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Neumonectomía Extrapleural
Opción terapéutica en pacientes con mesotelioma pleural.
Mejora sobrevida sumada a la radioterapia.
Resección extensa, nódulos, pericardio, pleura parietal, y pared torácica.
Neumonectomía ExtrapleuralSangrado significativoPuede ocurrir
inestabilidad hemodinámica, o herniación cardiaca cuando el paciente se voltea de la posición decúbito lateral a la posición supina.
Común ventilación mecánica en corto periodo posoperatorio.
Reemplazar tubo doble lumen al final.
Neumonectomía en mangaTumores que involucran porciones mas
proximales del bronquio principal y la carina.
Mas frecuentemente lado derecho.Ventilación de alta frecuencia a presión
positiva
Complicaciones
Herniación cardiacaInfrecuente.Ocurre en
perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias.
Mortalidad mayor al 50%
Clínica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensión, choque.
Herniación cardiacaSíndrome de vena cava
superior por la torsión del corazón.
Ocurre al cerrar el tórax debido a la diferencia de presión de los hemitorax.
Manejo Qx. De urgencia. Posición de cubito con el lado operado arriba.
Fístula Broncopleural
Mortalidad 30 al 80%
1 al 3% Neumonectomía Izquierda
4 al 8% Neumonectomía derechaMuñón Bronquial
permanece en espacio pleural
Edema Post-neumonectomía
Mortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Más común post-
neumonectomía derechaMayor drenaje linfático
SDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica
Mortalidad TempranaMuerte Súbita a tres
meses
Embolia Pulmonar desde el sitio del muñón
Más riesgo con neumonectomía derecha
Arritmias • 60% incidencia arritmias atriales POP.• Mayor en neumonectomía izquierda• >60a. Riesgo independiente más consistente• Bl. Canales de Ca++ reduce eventos
cardíacos mayores Diltiazem
• Más importante Control electrolítico K+, Mg++
NO DIGOXINA
ConclusionesPacientes programados para neumonectomía
deben ser evaluados en 3 aéreas, mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar.
Es posible extubar los pacientes con buena función respiratoria predicha, administrando AWC (alerta, caliente y confortable).
Disminuyen la incidencia de complicaciones respiratorias, analgesia peridural, fisioterapia y suspensión del cigarrillo.
ConclusionesPacientes geriátricos tienen riesgo
incrementado de complicaciones cardiacas particularmente arritmias.
Ejercicio preoperatorio es el mejor predictor del resultado en neumonectomía en el anciano.
Tubo bilumen es el método estándar de aislamiento pulmonar.
Grandes volúmenes corrientes y LEV mayores a 3 litros contribuyen a injuria pulmonar aguda.
Gracias.
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