Urgencias
INSTITUTO POLITECNICO NACIONALCENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE
LA SALUDUNIDAD MILPA ALTA
Hernández Medero Malinali
Apendicitis Aguda
MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
oEs la inflamación del apéndice vermiforme
Definición Apendicitis Aguda
Padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte
MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
• Una de las primeras causas de cirugía en urgencias
• 6 - 12 % de la población sufre este padecimiento en algún momento de su vida
• Máxima incidencia en la 2a y 3a década de la vida
• Raro en los extremos de la vida
• 2/3 partes de las laparotomías practicadas por abdomen agudo.
Epidemiologia
Apendicitis Aguda
MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
• Incidencia anual de 1,33 casos por mil hombres y 0,99 casos por mil mujeres (3:2)
• 70 a 80 % de los pacientes con apendicitis se observa apéndice no roto
• 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardías, demoras o errores en el diagnóstico y morbimortalidad creciente
• La mortalidad es baja: apendicitis no roto 0.1 – 0.2% y más alta con la apendicitis rota 3-5 %
Epidemiologia
Apendicitis Aguda
MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
• Derivado del intestino medio primitivo junto con el íleon y la porción ascendente del colon.
• El ciego aparece a la 5ta semana de gestación y el apéndice a la 8va. Semana como una saculación del ciego.
• Al inicio se proyecta desde el vértice del ciego, pero la base gira gradualmente en un sitio más medial hacia la válvula ileocecal.
Embriología
Apendicitis Aguda
Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm
• Pequeño tubo cilíndrico, flexuoso
• Mide de 6 - 20 cm de longitud. Y 4 -8 mm de diámetro en adultos
• Por atrás tiene al músculo iliopsoas y nervio femoral, por delante pared abdominal, epiplón mayor y asas del íleon
• Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal
• Irrigado por la arteria apendicular rama de la ileocolica, que es rama de la mesenterica superior rama de la aorta
Anatomía Apendicitis Aguda
Anatomía Apendicitis Aguda
Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm
Anatomía Apendicitis Aguda
Revista de Cirugía, Discusión. Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm(Atlas de Anatomía/Sobota. 19ª Ed. 1988).
retrocecal fija o libre en un 65,28%
pélvica en 31,01%
subcecal en 2,26%
preileal en 1%
retroileal en 0,4%
lado izquierdo:
*situs inverso viscerum
*mal rotación intestinal
*ciego migratorio o móvil
*apéndice cecal extremadamente largo
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm
Factores : Hipertensión endoluminal por aumento de secreción de moco. Falta de elasticidad de las paredes. La menor luz en la base. La hipertrofia de los folículos linfáticos en submucosa.
Causas:
1. Hiperplasia linfoidea: 60%, más en niños.
2. Fecalitos: 35%, más común en adultos.
3. Cuerpos extraños: 4%.
4. Estenosis o tumores: 1%.
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm
Fases:
Focal o Congestiva: hay bloqueo del drenaje linfático.
Supurada: hay bloqueo del drenaje venoso.
Gangrenosa: existe ya compromiso arterial.
Perforada: a través de los sitios infartados.
Se produce sobrecrecimiento bacteriano en la mucosa afectada
En 80% crece E. coli, B. fragilis en un 70% y Pseudomona spp en el 40%.
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
Oclusión de la luz apendicular
Secreción de mucosa
Falta de drenaje
Presión intra-luminal (PIL) 50-60 mmH2O
Estasis intestinal
Proliferación bacteriana
Distención de las paredes
Estimula los N
Dolor visceral
Dolor sordo, difuso
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Cólico Perístasis
Asa cerrada (distal)
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
PIL
Distención de las paredes
Estimula los N
Dolor sordo, difuso
cólico
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+ Proliferación bacteriana
Gas, pus, necrosis
Presión venosa
Colapso
Continua la circulación x
arterias
EdemaEstasis
Congestión hemática
Est. Reflejos vía nerviosa
++ distención
NauseasVomito
Dolor Inflamación
Serosa apendicularPeritoneo parietal
Dolor en fosa iliaca
derecha
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
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Inflamación
Serosa apendicularPeritoneo parietal
Dolor en fosa iliaca
derecha
+++ bacterias
Necrosis
Abs. sustancias
Toxinas FiebreTaquicardiaLeucocitosis
Distención
Peritonitis generalizada
+++ Necrosis
Perforación Disemina
Oclusión de arterias
Se rodea la zona (asas de
intestino y epiplón)
Limita diseminación
Absceso apendicular
Íleo paralitico
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
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Inflamación
Serosa apendicularPeritoneo parietal
Dolor en fosa iliaca
derecha
+++ bacterias
Necrosis
Abs. sustancias
Toxinas FiebreTaquicardiaLeucocitosis
Distención
Peritonitis generalizada
+++ Necrosis
Perforación Disemina
Oclusión de arterias
Se rodea la zona (asas de
intestino y epiplón)
Limita diseminación
Absceso apendicular
Íleo paralitico
Fisiopatología
Apendicitis Aguda
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Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.
o Fase visceral o prodrómica (1º fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
–Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo.
–Anorexia ( 50- 90%) –Náuseas (95%)–Vómito (75%) posterior al dolor -Diarrea
–Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Fase somática (2ª Fase):
–Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
–Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
–Dolor de gran intensidad, definido-Irradiado al testículo. –Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. –Náuseas y vómitos (más frec. en niños). –Constipación.
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:
–Apéndice en CID Dolor en CID.
–Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.
–Apéndice pélvico Dolor suprapúbico. –Apéndice retroileal Dolor testicular.
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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SIGNOS:
Determinados por la posición anatómica del apéndice.
McBurney: localizado a 3.5- 5 cm de la espina iliaca antero superior, sobre una línea imaginaria entre ésta y el ombligo.
Blumberg: el dolor se presenta con la descompresión directa y con frecuencia el dolor de rebote referido o indirecto se percibe en fosa iliaca derecha
Dunphy: Incremento del dolor en la fosa iliaca derecha con la tos.
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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SIGNOS:
Hiperestesia cutánea: en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo positivo
Markle: se produce el dolor al dejar caer los talones contra el suelo estando previamente de puntillas el paciente.
S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.
S. del Obturador: Dolor hipogástrico cuando el pte hace rotación interna del muslo flexionado. Irritación cercano al M. obturador interno.
S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los datos físicos habituales.
Cuando es retrocecal los signos son menos notables y la hipersensibilidad es más intensa en el flanco.
Suspendido en cavidad pélvica no habrá ningún signo abdominal al menos que se haga tacto rectal.
Entre los signos de irritación muscular localizada están:
Signo del psoas.
Signo del obturador.
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Pediátrico:Gravealta incidencia de perforación y peritonitis (50-85% en 24 hrs) enfermedad progresa con mayor rapidez, cuadro atípico ( fiebre, vómitos)
Geriátrico: Es mas grave, 50% de los fallecimientos. Manifiestan pocos síntomasDolor es menos intenso leucocitos casi no se incrementan
Embarazada: uno de cada 2 200 embarazosEs mas superior, partir del cuadrante inferior derecho a la posición subcostal, conforme evoluciona el embarazo.Alto riesgo para la madre y el feto (parto prematuro y muerte fetal), complicaciones sépticas
Cuadro Clínico
Apendicitis Aguda
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Diagnostico Apendicitis Aguda
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Historia clínica
Exploración física
BH
leucocitosis (entre 10 000
y16 000 por
mm3)
predominio de neutrófilos, y presencia de
formas en banda
EGO: Negativo Placas simples de abdomen:
pie y decúbito.
Ecografia.
TAC
Diagnostico Apendicitis Aguda
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1, Costillas 11.2, Cuerpo vertebral (T12).3, Aire en cámara gástrica.4, gas en el colon (ángulo esplénico).5, gas en el colon transverso.6, Gas en el colon sigmoide.7, Hueso sacro.8, Articulación sacroiliaca.9, cabeza femoral.10, Moteado cecal11, Cresta iliaca.12, gas en el colon (ángulo hepático).13, Linea del Psoas.
Radiografía normal
Diagnostico Apendicitis Aguda
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Asas distendidas por gas (CID)
Fecalito
Borramiento de la sombra del músculo psoas derecho
Ausencia de gas en colon
Zona de opacidad en el cuadrante inferior derecho
Placas simples de abdomen: pie y decúbito.
Diagnostico Apendicitis Aguda
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Diagnostico Apendicitis Aguda
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Escala de Alvarado
Sensibilidad mayor del 80%
Especificidad del 66%
Diagnostico Diferencial
Apendicitis Aguda
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En la infancia:
Gastroenteritis
Adenitis mesentérica
Divertículo de Meckel
Invaginación intestinal
Púrpura de Schönlein-Henoch
Neumonía lobar
Linfangioma intrabadominal
En adultos:
Enteritis regional Cólico nefrítico Ulcera péptica perforada Torsión testicular Pancreatitis Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Endometriosis Torsión o ruptura de un quiste
ovárico.
En ancianos:
Diverticulitis
Obstrucción intestinal
Cáncer de colon
Isquemia mesentéirico
Aneurisma de aorta con fuga.
Tratamiento Apendicitis Aguda
Obtenido de "Apendicitis“ Categorías: Enfermedades del aparato digestivo | Urgencias médicas
Periodo de preparación debe ser menor de cuatro horas :
-Ayuno-suministro de soluciones electrolíticas por vía parenteral -corrección de la deshidratación y del desequilibrio electrolítico*Sonda nasogástrica.-Metronidazol a 7 mg./kg. IV (una hora previa a cirugia.) - + Gentamicina (peritonitis) 7.5 mg/kg/día- Analgésico: dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y
diluida)
Cirugía: apendicetomía
ComplicacionesApendicitis Aguda
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Preoperatorias Postoperatorias
- Plastrón apendicular caliente.- Plastrón apendicular frío.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.
- Íleo posquirúrgico.- Infección del sitio operatorio- Dehiscencia del muñón apendicular.- Fístula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstrucción intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.
Pronostico. Apendicitis Aguda
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Factores que influyen en la mortalidad: –Edad. –Perforación antes del Tx. Quirúrgico.
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.
Para una apendicitis perforada es de 3 %
Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.
El 47 % de las complicaciones se dan en pacientes con una perforación.
Bibliografía: Apendicitis Aguda
MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 2007
Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm
Gastroenterología., Apendicitis aguda. Pedro José Villamizar Beltran, M.D. Cirujano Pediatra Universidad Militar Nueva Granada Clínica Materno Infantil Los Farallones CaliObtenido el 1 de junio de 2014 de: http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/apendicitis/apendicitis.htm