ARTRITIS INFECCIOSAS
Jesús Melesio Santoyo
Definición
» Inflamación articular aguda o crónica de la cavidad articular, causada por invasión directa de un agente
patógeno (bacterias, hongos, virus, espiroquetas, protozoarios y microbacterias)
Es una emergencia médica
Epidemiología
» Mayor incidencia 2 a 6 años» Mas frecuente en hombres 2:1.» Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores.
rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .
» Articulaciones mas afectadas rodilla, tobillo, cadera.
» 0.2% de ingresos hospitalarios» Riesgo de muerte 15%» Riesgo de septicemia 50%
30% con grados variables de daño articular50%cambios irreversibles
El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más
comprometidas. Oligoartritis (10%)
Vías de acceso» Hematógena: 80-90%
» Continuidad o adyacente: piodermitis, abscesos, úlceras o burcitis
» Inoculación directa por penetración: traumatismo, lesión, mordedura, picaduras, artrocentesis, artroscopía
» Transepificiaria: la artritis sptica se desarrolla como consecuencia de infeccion ósea colindante, el agente alcanza la articulacion por la red de capilares que crusa la epifisis.
Patogenia
Articulacion: cavidad cerrada y vascularizada
Quedan atrapados en
el espacio subsinovial y
se multiplican
Son fagocitados x PMN 24-
48 h
Llenan la articulación con
liq sinovial purulento
Inicio de proceso
inflamatorio
Neovascularización destrucción de cartílago y
forma tej granulación
microorganismos
Niveles bajos de glucosa y altos de lactato
Enzimas proteolíticas, sust pro-inflamatorias
IL-1, FNT
Artritis infecciosa: Compromiso articular por edad
Bacterianas
Niños Adultos Micobacterias Virales
• Rodilla 41 48 24 60
• Cadera 23 24 20 4
• Tobillo 14 7 12 30
• Codos 12 11 8 20
• Muñecas 4 7 20 55
• IF´s MCF´s 1,4 1 12 75
• Esternoclavicular 0,4 8 0 0
• Sacroiliaca 0,4 2 0 0
Artritis infecciosa aguda
» Artritis séptica no gonocóccica» Artritis gonocóccica» Artritis virales
Artritis séptica no gonocóccica
CocosGram +
Micrococcaceae
Estafilococos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Procedimientos Qx, como implantación de prótesis
Streptococcaceae
Estreptococos
A
B Diabéticos
G Alcoholicos
C Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas
Neumoniae
Cocos Gram -
Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
cocobacilo gramnegativo
Factores de riesgo
Factores generales:» Infecciones previas de localización extraartícular» Enfermedades reumaticas inflamatorias» Pacientes con neoplasias» Enfermedades crónicas (DM, uremia, alcoholismo, tranasplantados,
nutrición parenteral
» Pacientes adictos a drogas intravenosas» Factores yatrogénicos (px c/tx glucocorticoides, drogas,
inmunosupresores)
» Px con VIHFactores locales:» Realización de artroscopía previa, reducción y prótesis
artículares
Clínico» Monoartritis aguda 80% principalmente en grandes
articulaciones (Rodilla en adultos y la cadera en los niños)» Aumento de volumen articular» Hipertermia e hiperemia local» Perdida de movilidad» Antecedente de un cuadro infeccioso previo» + 1 o 2 factores de riesgo» Fiebre, calosfrios y ataque al estado general
• Rodilla (40-50%)
• Cadera (13-20%)
• Hombro (10-15%)
• Muñeca (5-8%)
• Tobillo (6-8%)
• Codo (3-7%)
• Mano/pies (5%)
TODA MONOARTRITIS AGUDA DEBERA CONCIDERARSE INFECCIOSA HASTA NO
DEMOSTRARSE LO CONTRARIO
Dx
» Sospecha clínica sustentado por el interrogatorio
» Factores predisponentes
» Examen físico
» Artrocentésis.˃ Análisis completo del liq sinovial
El cultivo del líquido sinovial establecerá el diagnóstico etiológico
>50,000 leucocitos > o = 90% polimorfonucleares Cifras bajas de glucosa <40 mg/dl Ácido láctico elevado
Rx
» No tienen mucha utilidad diagnóstica en la AS aguda, ya que solo muestran aumento del volúmen de los tejidos blandos
» Debe tenerse una placa inicial para comparar posteriormente
» Los primeros cambioos son al 8° día y pueden mostrar osteopenia yuxtaartícular, perdida del espacio artícular, presencia de aire o gas y erosiones
Figura 1. Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas
Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.
Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.
Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular.
Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).
Tratamiento.» Debe conciderarse como urgencia
Definir esquema
terapeutico
Tiempo de
evolución
Infecciones previas
Cultivo de líq
sinovial
Tinción de gram
Tratamiento
• Hospitalización
• Reposo
• Inicio temprano antibióticos: • Tratamiento por 4 a 6 semanas
• Las 2 primeras semanas por vía parenteral
• Drenaje articular (aguja)
• Drenaje quirúrgico ?
Drenaje quirúrgico
• Articulaciones no accesibles a drenaje con
aguja
• Infección no controlada después de 5-7 dias
• Artritis séptica de cadera en niños
• Artritis séptica en prótesis articulares
• Osteomielitis coexistente
Tx farmacologico» Cefalosporina 3ª generación I.V˃ Cefotaxima 1g c/8h˃ Ceftriaxona 1-2 g c/24 h IVGram +
oxacilina no nafcilina 2 g c/4hResistentes
vancomicina IV 1G C/12 HCepas sensibles a la penicilina
bencilpenicilina G 2 mill U c/4h IV
Tambien para resistentes a penicilina
Pronostico
» Se ve asociado con el tiempo de evolución del proceso infeccioso antes de iniciar el Tx y en ocasiones el tipo de organismo también determina la evolución.
» La edad avanzada la presencia de AR tiene pronósticos menos favorables.
» Mortalidad 15%
Artritis gonocócica» Mujeres 10: 1
jóvenes, sanas y sexualmente activas
» Factores de riesgo: periodo menstrual, embarazo, infección asintomática y localización extragenital del gonoccoco, deficiencias del complemento
»Etiopatogénia: Neisseria Gonorrhoeae
»Patogenia: = + presencia de lipopolisacáridos circulantes de Neisseria Gonorrhoeae
Articulacion: cavidad cerrada y vascularizada
Quedan atrapados en el espacio subsinovial y se
multiplican
Son fagocitados x PMN 24-48 h
Llenan la articulación con liq sinovial purulento
Inicio de proceso inflamatorio
Neovascularización destrucción de cartílago y
forma tej granulación
» Los cultivos de LS son + en 25%
» Se presenta con **oligoartritis** purulenta˃ Muñecas˃ Rodillas˃ Tobillos˃ Pequeñas articulaciones
» Tenosinovitis.» Fiebre » Lesiones dérmicas “patognomónicas”: vesiculopustulosas,
petequias o pápulas en tronco y extremidades
Dx
Cultivo de Neisseria
Gonorrhoeae+ en LS
Cuadro clínico
Sospecha clínica
Tx
» Artrocentesis» Reposo, inmovilización» AINEs» Ceftriaxona 1 g /día IV 7-10 días
˃ Ciprofloxacino˃ Ofloxacino
Artritis virales: Artritis de la rubéola:
» En pocas veces se confirma su Dx , su incidencia va en aumento
˃ Adultos jóvenes previamente sanos˃ Predominio estacional
˃ Cuadro de inicio agudo o súbito˃ Poliartritis de grandes articulaciones ˃ Exantema variable + adenopatías
˃ No hay compromiso de otros sistemas˃ Elevación de proteína C reactiva
˃ Curso autolimitado de días o semanas
» Etiopatogenia: togaviridae rubivirus» 10-15% se presentan post-vacunación» 50% artralgias intensas eexantema de la
rubeóla» Grados de tenosinovitisn mujeres y 6% en
hombres» La poliartritis aparece 1-2 semanas despues de
» Es el único parvovirus asociado a patología humana» Responsable del 10% de los casos de poliartralgia de
inicio reciente» En los niños tiene curso benigno pero en adultos es
severa y confusa˃ Exantema malar sugestivo de lupus˃ Manifestaciones de AR ˃ Artralgias.˃ 10% presentara sintomas prolongados˃ 50% de estos px reunen criterios para ser clasificados con AR
+ PERO NO CURSA CON FACTOR REUMTOIDE, NODULOS NI EROSIONES
» Dx sospecha clínica y Presencia de Acs IgM-anti parvovirus b19
Artritis virales: Artritis por parvovirus B-19
˃ Exantema malar sugestivo de lupus˃ Manifestaciones de AR ˃ Artralgias.˃ 10% presentara sintomas prolongados˃ 50% de estos px reunen criterios para ser clasificados con AR
+ PERO NO CURSA CON FACTOR REUMTOIDE, NODULOS NI EROSIONES
» Dx sospecha clínica y Presencia de Acs IgM-anti parvovirus b19
Artritis infecciosas crónicas
Artritis micóticaArtritis tuberculosa
Factores de riego
» Manejo crónico con gluco corticoides» Terapia inmunosuresora» Inmunosenectud derivada de la mayor longevidad» Mayor numero de casos de VIH
Artritis tuberculosa» Etiopatogenia: Mycobacterium Tuberculosis.» Predomina de 40-60 años» Se adquiere por inhalación o vía hematógena.
» La infección osteoartícular presente en 1-5% de Px c/tuberculosis.
» Se acompaña de una forma destructiva de osteomielitis espinal, dorsal o lumbar
» Dolor local» Déficit neurológicos» Abscesos» Giba dorsal» Fistulas en la piel» También afecta grandes articulaciones» Presenta aumento de volumen articular y
atrofia muscular
Clínico
Enfermedad de pott» Se extiende en cuerpos vertebrales dorsales y
lumbares principalmente con dolor localizado.» Fiebre» Datos neurológicos 20-50% debido a la
compresión medular» Formación de abscesos.
Dx
» Prueba cutanea de tuberculina» Demostración del bacilo por visualización
directa o tincion de Ziehl-Neelsen
» Cultivo en medio de Lowestein-Jensen ediante el material obtenido por biopsia
Tx
» Esquema para tuberculosis
˃ Isoniazida 10-15 mg/dí˃ Rifampicina 10-15 mg/kg/día˃ Etambutol 25 mg/kg/día˃ Pirazinamida 20-20 mg/kg/día
Artritis micotica» La mayoria de estos cuadros evolucionan insidiosamente
por meses o años» La mas frecuente es por Candida Albicans
» Monoartritis por inoculación directa˃ Alto predominio en rodilla˃ Se encuentra con frecuencia en el uso de drogas ilícitas˃ Px inmunosuprimidos.˃ Px con prótesis˃ > 60 años
» Sx mono o pauciarticular˃ Complicción de candidiosis sistemica c/diseminación hematógena˃ Inicio súbito con fiebre˃ Dolor˃ Ataque al estado general˃ Aumentod e volumen˃ Disminudiónd e movilidad
Dx
» Artrocentesis˃ LS turbio˃ Caracteristicas inflamatorias˃ Leucos 3000-25000/mm3˃ Predominio de PMN
» Cultivo de agente causal» Rx: muestra erosiones y osteomielitis grave en
etapas tardías
Tx
» Antimicóticos˃ Ketoconazol 400-800 mg/día˃ Fluoconazol 400 mg/día x 5 semanas + 200 mg/día 6 semanas mas
˃ Caspofungina˃ Anfotericina B
Tratamiento empírico
Sospecha clínica de artritis séptica
< 5 años
Adulto sin contacto venéreo
Adulto con contacto venéreo
>65 años o inmunodeprimido
UDVP*
Amox-clav o cefa 2ª-3ª
Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª
Ceftriaxona
Cloxacilina + cefa 3ª
Cloxacilina + gentamicina
Sospecha clínica degonococia sistémica
Ceftriaxona
Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo
Tinción Gram
Cocos Gram (+)
Cocos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
· Cloxacilina·Cefa 1ª o 2ª·Amoxicilina+ clavulánico·Vancomicina
· Teicoplanina
Ceftriaxona
· Piperacilina-tazobactam·Cefa 3º o 4ª·Aztreonam·Carbapenémicos
· Fluorquinolona
CultivoAntibiótico según sensibilidad
+ (90%)
Esquema 2: Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo.
Antibióticos empíricos parenteralesRecién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h
Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.
Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h
Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.
Tratamiento específicoMicroorganismo aislado Tratamiento de elección Alternativas Observaciones
Estafilococos (coagulasa + o -)
sensibles a meticilina
Cloxacilina ± rifampicinaCefalosporina 1ª generación
± rifampicina
Fluoroquinolonas ± rifampicinaCotrimoxazol ± rifampicinaVancomicina ± rifampicina
Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina
Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a
meticilina
Vancomicina ± rifamipicina Teicoplanina ± rifampicina
Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B,
C, G)
Penicilina IV ± clindamicina Macrólidos
H. influenzae Amoxicilina + clavulánico Fluoroquinolonas En la actualidad no debe utilizarse el
cloranfenicol
Enterococcus spp. Aminopenicilina+ Gentamicina
Resistente o alérgico a penicilina:Vancomicina +Gentamicina
Enterobacilos FQ + Aminóglucosido Cefalosporina 3ªG +Aminóglucosido
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima ± aminoglucósidoPiperacilina ±
aminoglucósidoMeropenem ±
aminoglucósidoAztreonam
Ciprofloxacino ± aminoglucósido
Mycobacterium tuberculosis
Isoniacida + rifampicina + piracinamida
Isoniacida + rifampicina + etambutol
Brucella melitensis Doxicilina +rifampicina Doxicilina + estreptomicinaCotrimoxazol (en niños)
Patógeno Primera elección Alternativa
S.aureus Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina
S.coag. neg Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina
SAMR* Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid
Estrep. A,B,C,G Pen crist. 2M c/4 Cefazolina, Ampicilina
Enterococo faecalis Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr
Vancomicina+Genta
N.gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr c/24 Quinolonas
N.meningitidis Pen crist 2M c/4 Ceftriaxona
H.influenzae Ceftriaxona 2 gr c/24 TMT/SMX
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Aminog Cipro
Cefipime+Aminog o Cipro
Bibliografía
» Harrison Principios de Medicina Interna» Reumatoligía: diagnóstico y tratamieno
Francisco Ramos NiembroHoracio Lom OrtaManual moderno
» Introducción a la ReumatologíaCuarta ediciónColegio mexicano de reumatología ACDr. Píndaro Martínez- Elizondo
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