Introducción y antecedentes
•La presente investigación se realizó para conocer el uso de recursos en el manejo de la enfermedad en México.
•Se espera obtener datos puntuales en cuanto al uso de recursos con el fin de conocer el manejo que hoy en día llevan los médicos en el país.
Antecedentes
•Para determinar la carga de la enfermedad y específicamente, el manejo de los presupuestos de medicamentos por las instituciones públicas de salud, los investigadores deben acudir a fuentes de datos publicados y, fundamentalmente al manejo de estudios clínicos controlados.
•Cuando no existe la información a través de fuentes tales como estudios controlados, la información se debe construir por métodos indirectos.
•La técnica Delphi, se usa para determinar información a través de paneles de expertos. Es una de las técnicas de investigación que más aplicabilidad tiene para evaluar programas e información de salud.*A diferencia de las investigaciones cualitativas, de grupos focales o de otro tipo de paneles de uso común, el Delphi aplicado a evaluaciones económicas, permite obtener datos precisos para alimentar las mismas.
Método Delphi en Evaluaciones de Salud-oportunidad
*BMJ 1995;311:376-380 (5 August). Education and debate- Qualitative Research: Consensus methods for medical and health services research Jeremy Jones, Lecturer in health economics, Duncan Hunter, research fellow
Antecedentes
•Siendo una técnica indirecta, las percepciones del panel, sobre datos que tienen una implicación económica, pueden no coincidir con la realidad clínica por la falta de manejo de los expertos en estos aspectos.•Por la naturaleza de las mismas, puede haber controversia en la interpretación de las preguntas y temas discutidos.•Aspectos de este tipo, pueden ser clarificados y resueltos con rondas adicionales aplicadas a los expertos, especialmente a distancia ( mail, fax, teléfono) a fin de asegurar una mejor comprensión y consenso sobre los temas en discusión.
Método Delphi en Evaluaciones de Salud-limitantes
Objetivos• Los objetivos de este estudio son los siguientes:• Caracterizar el proceso de diagnóstico y tratamiento de
los pacientes con AR.• Identificar las trayectorias de atención seguidas por los
pacientes con diagnóstico de AR.• Identificar los esquemas terapéuticos más prescritos a
nivel institucional para la patología y su dosificación.• Identificar la co-morbilidad asociada con la AR en los
pacientes atendidos.• Establecer un diagnóstico situacional de los costos
generados con biológicos y sin biológicos. • Estimación de los costos de utilización de servicios.
Participantes
• En un ejercicio Delphi, participan dos grupos diferentes.
– Grupo monitor, el cual es el encargado del diseño del ejercicio en todas sus fases.
– Los panelistas, quienes responden las preguntas
confeccionadas por el grupo monitor.
Tipos de Delphi
•Existen diversos tipos de Delphi. En la presente investigación, se utilizó el tipo: “Mini-Delphi”.
•Consiste en una mesa redonda, en donde las opiniones y respuestas al cuestionario se hacen por escrito. El grupo monitor responde cualquier duda, tabula los resultados y devuelve el cuestionario a los participantes. Las ventajas de este tipo de Delphi radican en su mayor flexibilidad y ahorro de tiempo.*
*Konow I, Pérez G. Métodos y Técnicas de Investigación Prospectiva para la toma de Decisiones. Ed. FUNTURO, Chile 1990.
Metodología
Grupo monitor Panel
Fin
-Introducción
-Información
-Reparte 1° cuestionario
-Contesta el cuestionario
-Regresa el 1° cuestionario
-Captura información obtenida
-Analiza la información
-Feedback
-Reparte el 2° cuestionario
-En el 2° cuestionario confirma su opinión o la modifica de acuerdo a los resultados mostrados anteriormente
-Regresa el 2° cuestionario
-Captura información obtenida
-Analiza la información, si se obtuvo consenso, se termina la sesión, si no se obtuvo consenso se procede a la siguiente vuelta, y así sucesivamente las veces que sea necesario para obtener el consenso.
Grupo monitor
Grupo monitor
Panel
Características
•Panel: Compuesto por 8 expertos en AR.
•Grupo Monitor: Compuesto por 1 estadístico, 1 moderador y 1 apoyo.
•Instrumento: Cuestionario estructurado con 48 preguntas ordenadas según manejo de la AR.
•Fecha: El estudio se llevó a cabo el 30 de noviembre de 2007.
JUSTIFICACIÓN DE ESTE PROYECTO
• BMS desarrolló un modelo de costos, como base para un modelo económico que permite establecer las diferencias económicas en el tratamiento de la AR.
• El modelo incluye datos clínicos así como los costos de los medicamentos.
• El panel Delphi desarrollado, aporta información con el fin de ayudar a alimentar este modelo con información adicional sobre el uso de recursos en el país.
RESULTADOS DEL DELPHI
•Los datos obtenidos del panel de expertos en AR, fueron resultado de dos rondas en las cuales se logró el consenso en la mayoría de los ítems mediante la técnica Delphi.
•Los datos presentados a continuación, representan la mediana* de las opiniones dadas por los expertos, y también se muestra el rango para dar idea de la dispersión de los datos.
*Mediana: es la medida tomada por ser la que reúne la mayor concentración de respuestas en un punto específico y determina el consenso obtenido sobre el mismo.
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR
EN MÉXICO
¿Cuál es la prevalencia de la AR en su país? 0.5%
¿Cuántos pacientes con AR atiende en su consultorio? 70
R 0.5% – 1%
R 40 – 300
Mujer Hombre
Porcentaje de pacientes que corresponde a:
85(R 70-90)
15(R 10-30%)
Peso promedio62.5 Kg.
(R 55-70 Kg.)70 Kg.
(R 65-80 Kg.).
Porcentaje activo laboralmente
77.5 (R 60-95 Kg.)
85 (R 60-98 Kg.)
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Meses promedio después del inicio de sintomas antes de referir al paciente al reumatólogo
0 1 2 3 4
12 meses
8 meses
6 meses 80 % de los pacientes no son referidos con un diagnóstico confirmado de AR
Los pacientes mayoritariamente son referidos por médicos generales e internistas
¿Qué porcentaje de sus pacientes están siendo tratados con FARMES convencionales?
95%
¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes tratados con FARMES biológicos?
12.5 %
¿Cuál es el porcentaje de sus pacientes no tratados con FARMES (ni convencionales ni biológicos)?
2.5%
R 90% – 100%
R 5% – 30%
R 0% – 5%
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN
MÉXICO
Metrotexate Hidroxicloroquina Leflunomida Sulfasalazina
Primera opción 78% 22% 11% 0%
Segunda opción 0% 33% 22% 33%
75% de los pacientes recibe una terapia combinando este tipo de fármacos, siendo las combinaciones más mencionadas: Metotrexate e hidroxicloroquina (67% de las menciones), Metotrexate y sulfazalasina (44%).
Actualmente 35% (R 15-50%) de los pacientes no responden al tratamiento con FARMES convencionales
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Las primeras opciones para tratar a pacientes que no responden a FARMES convencionales son etanercept (75% de las menciones) y adalimumab (25%).
Para terapia combinada de FARMES biológicos y convencionales la combinación más mencionada fue etanercept y metotrexate (66% de menciones), adalimumab y metotrexate (22% de las menciones)
Distribución porcentual de pacientes de acuerdo al tratamiento con FARMES biológicos
33%
28%
10%
14%
15%
Etanercept
Adalimumab
Rituximab
Infliximab
Abatacept
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Opciones en FARMES biológicos utilizadas
2540
5
40 4030
50
30
25
40
70
43
20
15
10
40
10 1
20
5
5
20 151
20
25
30
10 1525
2
70
0%
10%20%
30%
40%50%
60%
70%
80%90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8
% d
e lo
s p
acie
nte
s
Abatacept
Infliximab
Rituximab
Adalimumab
Etanercept
3 médicos reportaron usar 5 opciones, 3 médicos 4 opciones, 1 médico 3 opciones y 1 médico reportó el uso de sólo 2 opciones; una de las cuales era abatacept
Preguntas 15 y 16. Para definir si había una respuesta inadecuada al tratamiento, la mayoría de los médicos se inclinó por los siguientes criterios en orden decreciente de prioridad: Síntomas físicos, calidad de vida, parámetros serológicos y parámetros radiológicos.
Posteriormente se les preguntó a los participantes cual era el parámetro más importante para los indicadores seleccionados, cuyo resultado se muestra a continuación.
Indicador Parámetro más importante Parámetro menos importante
Síntomas físicos Inflamación Agarrotamiento articular
Calidad de vida HAQ Calidad de sueño, salud mental, nivel de fatiga
ACR No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria / mantiene ACR 50/DAS <3.2
No alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/ mantiene ACR 20/DAS cambio <1.2
Parámetros serológicos
VSG PCR
Parámetros radiográficos
Erosión Estrechez articular
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Para iniciar el tratamiento con biológicos los médicos consideran:•Los síntomas físicos, •la capacidad funcional, •la capacidad de trabajar y •no alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR 50/DAS <3.2 con su tratamiento actual.
Estos mismos criterios también se consideran al momento de decidir si el paciente debe cambiar de tratamiento con FARME biológico, pero adicionalmente se consideran 2 criterios más: HAQ y cobertura por parte de una institución médica.
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Alternativa Porcentaje de pacientes que presentan falla o respuesta inadecuada
Primer tratamiento con anti-TNF 17.5% (R 5-30%)
Tratamiento actual con FARME biológico
15% (R 5-30%)
Segundo tratamiento con FARME biológico
17.5% (R 0-30%)
Tercer tratamiento con FARME biológico
2.5% (R 0-50%)
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Infliximab Etanercept Adalimumab
Pacientes que inician tratamiento
Dosis inicial (mg) 3 50 40
Frecuencia (semanas) 8 1 2
Dosificación subsecuente 1er año (mg) 300 50 40
Frecuencia (semanas) 8 1 2
Usuario establecido
Dosis (mg) 3 50 40
Frecuencia (semanas) 8 1 2
Nota: En el caso de infliximab la dosis está dada en mg/Kg de peso
Nuevos pacientes: Etanercept Infliximab Adalimumab
Primeras 4 semanas 4 2 2
Segundas 4 semanas 4 1 2
Cada periodo subsecuente de 4 semanas
4 0.5 2
Pacientes establecidos 4 0.5 2
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Número de dosis por periodos de cuatro semanas
RESULTADOS DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Aplicaciones en periodo de 4 semanas
Primeras 4 semanas 2
Cada periodo subsecuente de 4 semanas 1
Dosis por administración
Primeras 4 semanas 600
Cada periodo subsecuente de 4 semanas 600
Con respecto al tratamiento con abatacept los participantes mencionaron las siguientes características
Nota: En relación a la dosis sólo se tienen las respuestas de 2 médicos, ambas coinciden en su valor.
Los participantes respondieron que utilizarían este producto en 20% de los pacientes debido a falla o toxicidad de los otros tratamientos.
Con Biológicos Sin Biológicos
Número de visitas por año Número de visitas por año
Reumatólogo 6 6
Medicina Interna 2 1
Cirujano Ortopédico 0.5 0
Fisioterapeuta 2 2
Reemplazo articular 0.5 0.5
Otro - -
USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Con Biológicos Sin Biológicos
Número de pruebas por año
Número de pruebas por año
HematologíaHemograma 6 6
ESR 5 5
BioquímicaALT 5 5
AST 5 5
AP 4 4
Albúmina 2 2
Urea 3 3
Creatinina 4 3
InmunológicoProteína RC 4 4
ANA 2 1
Factor Reumatoide 1 3
Otros - -
USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Con Biológicos Sin Biológicos
Número de procedimientos por año
Número de procedimientos por año
Radiografía articular 1 1
RMN 0 -
TAC 0 0
Endoscopia 0 0
Radiografía del pecho 1 1
PPD 1 0
Otro (especifique) - -
Con Biológicos Sin Biológicos
Número de días por año
Número de días por año
Hospitalización 2 3
Incapacidad 4 9
Los participantes estimaron el costo por día de hospitalización en $2,500 ($300-$5,000)
Duración de la infusión en hrs.
Abatacept Infliximab
Dosis inicial 0.5 2
Dosis subsecuentes 0.5 1
Y estiman que el costo por hora de infusión es de $1,250 pesos (R 200 -2000)
A la pregunta ¿Cuál es el incremento en el costo de atención médica anual de acuerdo al incremento en un punto en la escala HAQ? Sólo respondió un participante que estimó este valor en $1,000.
USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Para abatacep no mencionaron ningún precio.
Medicamento Costo estimado
Etanercept $10,550 ($6,000-$16,000)
Adalimumab $10,500 ($6,500-$14,000)
infliximab $9,250 ($4,500-$75,000)
USO DE RECURSOS POR LOS PACIENTES CON AR EN MÉXICO
Costo x día
Consulta 1er nivel de atención $224
Consulta especialista $587
Química sanguínea $333
Otras pruebas de laboratorio $275
Radiografía $522
Cirugía $13,667
Día de hospitalización $1,540
Hora de infusión (Mezcla intravenosa) $732
Costos estimados para otro tipo de servicios
Conclusiones• Actualmente 12.5 % de los pacientes son tratados con FARMES
biológicos.
• Para iniciar el tratamiento con biológicos los médicos consideran:• Los síntomas físicos, • la capacidad funcional, • la capacidad de trabajar y • no alcanzar respuesta adecuada o satisfactoria/mantiene ACR
50/DAS <3.2 con su tratamiento actual.
• Estos mismos criterios también se consideran al momento de decidir si el paciente debe cambiar de tratamiento con FARME biológico, pero adicionalmente se consideran 2 criterios más: HAQ y cobertura por parte de una institución médica.
Conclusiones• De acuerdo a los participantes abatacept podría
prescribirse al 20% de los pacientes que reciben tratamiento biológico ante falla o toxicidad del mismo.
• Los panelistas consideraron que el uso de recursos sanitarios no es diferencial entre pacientes que FARMES biológicos o convencionales en la mayoría de los casos.
• Los panelistas no tienen noción de los precios unitarios asociados a los recursos utilizados en el tratamiento.