¿Hay un incremento de las Enfermedades fúngicas
invasivas? Jorge Alberto Cortés
Profesor asociado
Si, hay un incremento en las infecciones fpungicas
invasivas
Escenarios
• Infecciones micóticas en la UCI
• Neonatos
• Infecciones en pacientes con cáncer
• Transplantes – Órganos sólidos
– Médula ósea
• Infección por VIH
• Candida auris
Infecciones en UCI
• Incremento en UCI en los últimos años
• Los antibióticos: Eliminan la competencia
• La cirugía • Nutrición parenteral total Altera la fisiología normal del TGI • Catéteres centrales: Puerta de entrada
UCI en Colombia
• Datos de censo de Asociación de Medicina Critica y Cuidado Intensivo, FSF y UdeA
Uso de antibióticos en UCI
• 498 pacientes en 5 UCI en 3 meses
• 63% del tiempo en UCI con antibióticos
• 5.4 días en promedio (estancia media de 8 días)
Montañez AM, Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012
)
Proporción de candidemias con
respecto a ITS
0
1
2
3
4
5
6
7
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
UCI
No UCI
UCI = 849 Pisos = 773
Cortés et al. Rev Iberoam Micol 2011; 28(2): 74-78.
Factores de riesgo
N=131
%
Cortés JA, Reyes P, Gómez CH , et al. Braz J Infect Dis 2014;
Prevalencia discriminada por especie
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
1 13 25 37 49
-- C. albicans
-- C. no albicans
Meses
%
Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012
Prevalencia mundial
Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 285
%
Incidencia candidemia
Meses
y = 0,0032x + 2,1544
0
1
2
3
4
5
6
1 13 25 37 49
x 1000 días/UCI
Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012
Incidencia candidemias por especie
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
1 13 25 37 49
Meses
x 1000 días/UCI
-- C. albicans
-- C. no albicans
Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012
Incidencia mundial
Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 285
%
Red latinoamericana de micosis invasoras Nov-2008 – Oct-2010
Casuística: 672 episodios (21 centros-7 países)
Argentina Nora Tiraboschi
Chile María Elena Santolaya Luis Thompson Moya
Ecuador Jeanette Zurita
Colombia Jorge Cortés
Venezuela Manuel Guzmán-Blanco
Honduras Tito Alvarado Matute
Brasil Arnaldo Colombo
Flávio Queiroz Telles
Marcio Nucci
Nucci, Queiroz, Alvarado, Tiraboshi, Cortés JA,
Colombo. PLOS ONE 8(issue3):e59373, 2013
Candidemia en Latinoamérica: 2008-2010 672 episodios
País Tasa por 1,000 admisiones
Colombia 1.96 (1 center)
Argentina 1.95 (1.26-2.98)
Venezuela 1.72 (1.04-2.90)
Brasil 1.38 (0.55-2.11)
Ecuador 0.9 (0.30-1.10)
Honduras 0.90 (0.88-0.98)
Chile 0.33 (0.21-0.47)
Todos 1.18 Nucci, Queiroz, Alvarado, Tiraboshi, Cortés JA,
Colombo. PLOS ONE 8(issue3):e59373, 2013
Epidemiología de la candidemia en Brasil: comparación de 5 estudios multicéntricos
Variables Colombo
et al 1999
Colombo
et al 2006
Colombo
et al, 2007
Colombo
et al 2012
Colombo (no
publicado)
Epoca 1995-1996
2003-2004 2002-2003 2006-2007 2009-2010
Sitios/casos 4 / 145 11 / N=712 4 / N=282 9 / N=300 9 / N= 436
Incidencia /
1,000 adm
Not available
2.49 1.66 2.42 (Pub) 0.9 (Priv)
1,35
Edad media 32 41 50 56 59
Tiempo a
candidemia
14 20 18 21 18
% ICU 35% 44% 42% 48% 56%
% Cirugía 32% 39% 49% 49% 53%
Colombo et al, Diagn Microbiol Infect Dis 34:281-86, 1999; Colombo et al J Clin Microbiol 44:2816-23, 2006
Colombo et al, Infect Control and Hosp pidemiol 28:570-76, 2007 Colombo et al Medical Mycology, 2012
Colombo et al- European Conference on Clinical Microbiology Inf Diseases, 2013
Factores de riesgo de resistencia
• 300 aislamientos - E-test
• C. albicans/C. dubliniensis (48.3%)
• C. tropicalis (22.3%)
Factores de riesgo
• Neutropenia aOR] 6.5 (1.0–43.1)
• Uso antimicótico previo aOR 5.1 (2.3–11.2)
• Terppia anti-TBC aOR 7.7 (1.4–Malonadoo et al. 2014; Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 79: 280
Unidades de recién nacidos
Candida en URN Neonatos
Factores de riesgo de colonización
Orozco, Parra, Cortés JARev Iberoam Micol 2009; 26(2): 108 -11
Braz J Infect Dis 2008; 12(5): 390-94. Clin Infect Dis 2008; 47: e17
18,7 -39,9% fueron brotes
Factores de riesgo
Santolaya ME, et al. Ped Infect Dis J 2014; 33(2):e40
Hay incremento?
• Mayor número de UCI en el país
• Incremento en el número de pacientes a riesgo (cáncer, cirugía abdominal, etc.)
• Menor natalidad, pero prematuros 12% (OMS)
Infecciones en pacientes con cáncer
• Fungemia en pacientes con cirugía – Cáncer gástrico
– Cáncer de colon
– Otras cirugías GI
• Neutropenia febril
Neutropenia febril
• Infecciones micóticas invasivas 7-9%
• Aspergillus spp. 1%
• Levaduras 7%
Cortés JA, Cuervo SI, et al .
Biomédica 2013; 32(1): 70-7.
Neutropenia febril INC 2008
• 74 episodios
• 2.6% infección micótica (micro)
• TAC SPN anormal 5.4%
• Nódulos TAC tórax 12.4%
• Uso de anfotericina 25%
• Uso de voriconazol 10,8%
Bermúdez CD. Tesis posgrado
Universidad Nacional de Colombia 2008
Cáncer en el mundo
JAMA Oncol. 2017;3(4):524-548.
Transplantes
• Grupos de alto riesgo
• Inmunosupresión
• Rechazo
Transplantes en Colombia
Fuente: INS- Informe Red Donación y Transplantes 2012
Transplante autólogo de médula ósea
• Relativo bajo riesgo
• INC: 4% infecciones por Candida spp.
Cortés JA, UPotdevin, Urdaneta AM, Reyes P, Rosales JD,
Cuervo SI, et al. V Encuentro de Investigación, 2006
Incidencia y mortalidad en transplantes
Incidencia (%) Mortalidad
Corazón 1-15 78
Pulmón 3-14 68
Hígado 1-8 87
M. ósea alo 5-26 78-92
M. ósea auto 2-6 78-92
Riñón 0-4 77
Singh N, Paterson. Clin Microb Rev 2005; 18:44
Aspergillus en el aire
Bravo, Cárdenas, Parra, Cortés JA. Rev Iberoam Micol 2008; 25 (4): 232-36.
Casos potenciales de Aspergillus en Colombia
868
212
60
6
798
185
82
4 0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Riñon Hígado Corazón Pulmón
2010
2011
Casos potenciales de Aspergillus en Colombia
35
17
9
1
32
15
12
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Riñon Hígado Corazón Pulmón
Asp 2010
Asp 2011
Otras experiencias
• Otras ciudades, otros ambientes, procesamiento del agua diferente
• Criptococosis en transplantados renales: 1%
Meningea 0,5%
Cutánea 0,5%
Infección por VIH
• 0,5% - 0,7% población adulta en Colombia
• Candidiasis mucocutánea
• Registro de Criptococosis en Colombia, 78-85% VIH
• C. neoformans var grubii 96%
• Criptococosis meningea 3% de las meningitis de piso 16% de las meningitis de UCI
Biomédica 2007; 27:94
Biomédica 2012; 32 (3)
Adenopatías por criptococo en VIH
p p pVIH
58
39
15
5 5
3 8
Tuberculosis
CambiosReactivosHistoplasmosis
MAC
Linfoma
Criptococosis
Otros (*)N=133
Rodriguez F, Morales, Cortés JA, Tobón A. Biomédica 2017
Histoplasmosis Colombia 434 casos
• Adultos 96%
• Hombres 76,5%
• Edad promedio 38 años
• Infección por VIH 70%
• 76% radiografía anormal – Infiltrados 66%
– Nódulos 17.1%
• Mortalidad en sida 17.1% (VIII Encuentro)
Arango M, Castañeda E, Agudelo CI, de Bedout C, et al. Biomédica 2011; 31:344
VIH en Colombia
Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo
Estadio clínico de VIH en Colombia 2015
Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo
VIH y oportunistas micóticos
Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo
Casos nuevos
MinSalud - Situación de Salud en Colombia 2015
Oprotunistas micóticos
0
100
200
300
400
500
600
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Cand esof
Pneumoc
Cripto
Histo
Similar a Biomédica 2007; 27:94
: 2,4 casos por 1.000.000 habitantes
Candida auris
Línea de tiempo
• 2009 Especie dientificada en Japón
• 2011 3 casos de candidemia en Corea (S)
• 2011-13 Candidemia en India, Suráfrica y Kuwaite
• 2013 Circulación en EEUU desde 2013
• 2015 Brote en hospital inglés con 40 pacientes para finales de junio de 2016
• 2016 24 de junio, alerta de CDC
Lockhart. CID 2017:64 Lockhart. CID 2017:64 Lockhart. CID 2017:64
Lockhart. CID 2017:64
5.3% de los pacientes
Factores de riesgo identificados en India
Factor OR
Hospital público 2.1
Norte de la India 2.1
Enfermedad respiratoria 2.1
Catéter urinario 1.9
Cirugía vascular 2.3
Exposición antifúngico 2.8
APACHE II 0.8 Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034
Candida auris vs. no auris
Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034
Mayor patogenicidad?
Agregados
Borman et al. Msphere Volume 1 Issue 4 e00189-16
C. auris en Venezuela
• Servicio autónomo Hospital de Maracaibo
• 18 pacientes
• Marzo de 2012 a Julio de 2013
• Candidemia
Calvo B, et al. J Infect 2016; 73:369-74
Calvo B, et al. J Infect 2016; 73:369-74
C. auris en Colombia
Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162 Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162
320Km de distancia, vía Maicao
C. auris Colombia
• Identificada en Santa Marta, Barranquilla, Valledupar
• Brote en Barranquilla, estudio conjunto con CDC
Factores de riesgo
• Catéter central 94%
• Sonda vesical 88%
• Ventilación mecánica 59%
• Transfusión 70%
• Nutrición parenteral 47%
• Cirugía abdominal 42%
• Hemodiálisis 29%
• Diabetes 18%
Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162
Resistencia anitfúngica
R
R
Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034
Resistencia en Venezuela
R
Resistencia en Colombia R R R
Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162
Resistencia multicéntrico
Lockhart. CID 2017:64
R
R
Lockhart. CID 2017:64
Mortalidad
• India 47%
• Venezuela 28%
• Colombia 35%
• Multicéntrico 33-72%
J Clin Microbiol 2017; 55: 638
Conclusiones • En general, los factores de riesgo de infección
por hongos se han incrementado
• Mayor acceso a salud, mayor número de pacientes críticos, más intervenciones y mayor uso de antibióticos anticipan incremento en los casos
• Aunque la exposición puede disminuir en las zonas rurales, los hongos son ubicuos y los factores asociados con su expresión siguen en aumento
• Candida auris ?!!
Gracias!
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