ASMA AGUDO SEVERO UMariano M. RamrezUnidad de Terapia Intensiva Hospital Escuela Eva Peron
INDUCTORES Alergenos,Sensibilizantes Quimicos, Polucion ambiental, Infecciones virales
INFLAMACIONHiperreactividad bronquial
Limitacin al flujo
GATILLOS Alergenos, Ejercicio Aire Frio, SO2 Particulas
SINTOMAS
GINA Guidelines, OMS/NHLBI, 1995
ASMA AGUDO SEVEROCrisis asmtica, Mal asmtico, Ataque de asma, Asma casi fatal
Incremento marcado de la obstruccin al flujo areo, que se desarrolla en forma aguda o subaguda y produce dificultad respiratoria, que no mejora con el tratamiento habitual
Broncoespasmo
Limitacin al flujo areo Inflamacin submucosa con edema e infiltracin celular
ASMA AGUDO SEVERO
Situacin con potencial riesgo de vida.Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia que una persona de 50 aos con dolor retroesternal opresivo, en quien se sospecha isquemia miocrdica
Asma casi fatal - fatal Requerimiento de control de va area y Asistencia ventilatoria. Hipercapnia y acidosis respiratoria. Paro respiratorio. Puede evolucionar a la muerte.
Entidad clnica definida con mayor gravedad intrnseca o situacin adquirida y modificable?
Factores de Riesgo de Asma casi Fatal
Hospitalizacin durante el ao previo al evento. Requerimiento previo de intubacin y ventilacin mcanica. Manejo mdico inadecuado (subutilizacin de CTC inhalados) Uso incrementado de agonistas Beta. (ms de 1 envase/mes) Polimorfismo de receptores B2.
Factores de Riesgo de Asma casi fatal
Enfermedad psiquitrica y trastornos psicosocial. Factor socioeconmico Disminucion de la percepcion de la disnea. Uso de Sedantes y tranquilizantes mayores. Asma lbil.Subgrupo de pacientes con enfermedad severa, que mantienen amplia variabilidad del PEF con CTC inhalalados .
Porque se muere un paciente con asma agudo severo?
1. Arritmias
Hipopotasemia y prolongacion del QTHipoxemia Hipercapnia
B2 Adrenrgicos
2. Asfixia debido a la limitacin al flujo y a hipoxemia
Escenarios patognicos en Asma Casi fatalTIPO 1: PROGRESION LENTA
TIPO 2: RPIDA PROGRESION
Asma aguda de lenta evolucin Deterioro progresivo (dias o semanas) 8080-90% de los pacientes Predominio femenino Infeccin respiratoria alta, como desencadenante ms frecuente Obstruccion de la via aerea menos grave Lenta respuesta al tratamiento Mecanismo: inflamacion de la via aerea
Asma asfxica o hiperaguda Deterioro rpido(< de 3-6 horas) 31010-20 % de los pacientes Predominio masculino Alrgenos, stress emocional y ejercicio como desencadenantes Obstruccin mas grave de la va area Rpida respuesta al tratamiento Mecanismo: espasmo del msculo liso
Evaluacin del paciente con Asma agudo severo
Evaluacin esttica
Severidad
Evaluacin dinmica
Respuesta al tratamiento
Examen Fsico. Signos de GravedadLa imposibilidad de decbito supino Fragmentacin de la palabra Fatiga muscular Confusin mental Uso de msculos accesorios. Taquicardia > 120 Taquipnea > 30 Pulso Parodijico
Medicin del la obstruccin al flujo areo Evaluar la severidad inicial y la respuesta al tratamiento. 50% estimacin del PEF errnea por la clnica. Percepcin disminuida de la disnea.
No reconocimiento de la gravedad por el mdico es una causa importante de las muertes por asma
Modo de efectuar el pico flujo espiratorio Paciente de pie. Inhalar mximamente hasta capacidad vital. Exhalar de forma brusca, sbita y fuerte (como para apagar las velas de la torta de cumpleaos). Elegir el mejor valor de tres maniobras. La primera determinacin se har prebroncodilatadores salvo que la gravedad del paciente no lo permita.
Pico Flujo espiratorioPEF < 50 % del mximo personal o entre 30 -50 % del terico son indicadores de gravedad ( < 120 ml ). La respuesta al tratamiento es el mejor predictor de hospitalizacion. Respuesta temprana favorable es el mejor predictor de resultados a los 30 minutos. FEP > 50 ml FEP > 50 % del valor terico
TRATAMIENTO Adecuada saturacin de O2 Oxigeno
Alivio obstruccin
Broncodilatadores
Reduccin de la inflamacin y prevencin de recadas
Corticoides
OXIGENO La hipoxemia es producto de alteraciones en relacin V/Q. que puede potenciarse por broncodilatadores. Habitualmente se corrige con modestos incrementos en la FIO2 (Cnula nasal a 2 o 3 l/m). FIO2 altas pueden ser perjudiciales, por la aparicin de hipercarbia debido a la atenuacin regional de la vasoconstriccin hipoxica
EL objetivo es alcanzar Sat O2 > 92%
AGONISTAS B2 ADRENERGICOSActan por + Beta 2 aumentando el AMPc que genera: Broncodilatacin Mejora clearence ciliar Vasodilatacin mucosa
La via inhalatoria es de eleccion Inicio de accion rapido ( 5 min ) Duracin de efecto aprox. 6 horas Menores efectos adversos Se requieren dosis altas y repetidas
Efectos adversos de B2Son producto de la estimulacin de B2 extrapulmonares
Temblor fino distal Taquicardia Hipopotasemia Hiperglicemia Vasodilatacin pulmonar ( hipoxemia)
Nebulizador en Jet No requiere coordinacin
I.D.M con aerocamara
Compacto y porttil Menor costo Mayor eficiencia No requiere preparacin
inspiratoria. Puede administrar dosis altas Mayor tiempo de tratamiento Menor eficacia Mayor costo Posible contaminacin
del frmaco Requiere coordinacin inspiratoria Usa propelentes CFC
Salbutamol
Nebulizacion: 5 a 10 mg cada 20 minutos en 1 hora Nebulizacion continua: 10 a 30 mg diluido con 50 ml SF con vaso durante 60 a 90 m Aerosol con aerocama: 2 a 4 disparos( 100 ug) cada 10 minutos durante 1 hora
ANTIMUSCARINICOS Bloquea receptores M3 e inhibe la broncocontriccion mediada por via vagal Tiene menor eficacia que los B2 Tiene un efecto aditivo con los B2 Su uso controversial en el asma agudo se recomienda en pacientes que no mejoran o empeoran con el tratamiento inicial. No tiene efectos adversos ( midriasis en glaucoma)
TeofilinaSu rol en el tratamiento de asma agudo es limitado, por su eficacia y efectos adversos. Puede tener alguna utilidad en pacientes graves
DOSIS CARGA: 6 mg/k diluido en 200 ml D5% en 30 minutos DOSIS MANTENIMIENTO: 0, 8 a 0,2 mg/k/h
Corticoides sistmicos Antiinflamatorio Potencia los receptores B2 Disminuye la permeabilidad capilar Disminuye la produccion de mucus Sntesis proteica
Accin teraputica a partir de las 6 hs
Hidrocortisona 200 mg cada 6 horas Metilprednisona 40 mg por 7-10 dias
Tratamiento adjuvanteANTIBIOTICOS No hay diferencias en evolucin, funcin pulmonar o duracin de la internacin Solo si hay evidencias clnica de neumona, sinusitis o hallazgos que sugieran Clamidias SULFATO DE MAGNESIO 1,2 A 2 Gramos en 30 minutos ANTILEUCOTRIENOS HELIOX ADRENALINA 0,1 a 0,5 mg. sc
Admisin a Terapia Intensiva
Pacientes con severa obstruccin al flujo, que no mejoran o se deterioran con el tratamiento inicial.
La respuesta al tratamiento predice mejor la evolucin y la necesidad de internacin, que el grado de obstruccin FEP < 30% Alteracin de la conciencia Mala mecnica ventilatorio o respiracin paradjica Spo2 < 90% con oxigeno suplementario Hipercapnia y acidosis Paro respiratorio
Cuando iniciar soporte ventilatorio invasivo?
Es una decisin fundamentalmente clnica basada en :
Mecnica ventilatoria. Magnitud de las alteraciones gasomtricas. Estado de conciencia, la severidad de la disnea y su tolerancia.
Es preferible una intubacin electiva y por via orotraqueal
Adaptacin a Ventilacin Mecnica
Preparar al paciente para la intubacin Permitir la adaptacin A la Ventilacin mecnica Mejora el confort del paciente Disminuye el consumo de O2 y produccin de CO2 Minimiza el riesgo de barotrauma
Hipotensin al inicio de la ventilacin mecnica Vasodilatacin
por sedantes.Expansin con cristaloides ( 1 a 2 Lts) P.V.C sobreestimada
Hipovolemia
Hiperinsuflacion dinmicaBolseo manual lento ( 2 0 3 minutos) con O2 100%. Discontinuar A.R.M por 60 a 90 segundos. Evaluar Neumotorax
por el bolseo exagerado durante el proceso de intubacin.
Mecnica Respiratoria
Hiperinsuflacion dinmica
Hiperinsuflacion dinmica
Aumento
en resistencia espiratoria
Alta demanda ventilatoria( Ventilacion Minuto) Acortamiento tiempo espiratorio Aumento de la actividad muscular inspiratoria en la fase espiratoria
Efectos desfavorables del Atrapamiento aereoMecnica pulmonar Aumenta el trabajo
Hemodinamia Cada de VMC e hipotensin
respiratorio. Aplana y reduce la
- reduce retorno venoso - aumento de poscarga de VD - disfuncion diastolica de VI Pseudo aumento de PVC y
curvatura del diafragma. Aumenta el espacio
muerto. Riesgo de barotrauma
PCP ( aumento de P.intratoracica)
Valoracin de la hiperinsuflacin dinmicaRx. Torax Esfuerzo inspiratorio( asincronia) Flujo no llega a 0 al inicio de la inspiracion
Presencia de AutoPeep
en la curva de flujo/volumen Pausa inspiratoria
Presin meseta elevada
Volumen fin espiracion aumentado
Asistencia Mecnica Respiratoria
Mantener una adecuada oxigenacin y prevenir el paro respiratorio, sin compromiso hemodinmica ni dao pulmonar hasta que la respuesta a broncodilatadores permita el retiro de A.M.R
H.D
Prolongar el tiempo espiratorio
Disminucin de la ventilacin minuto ( VT y FR) Acortar el tiempo inspiratorio (Flujo inspiratorio)
Asistencia Mecnica Respiratoria
Privilegiar
una estrategia destina a prevenir Barotrauma a normalizar la Pco2
Hipercapnia permisiva o Hipoventilacion controlada
Evitarla
Hipertension endocraneana Hipoxemia refractaria Acidosis metabolica Hipovolemia Hipertension pulmonar
Asistencia Mecnica RespiratoriaModo ciclado por volumen o limitado por Presion Controlado Vt: 5 7 ml/kg F.R: 8 a 10 x minutos Flujo inspiratorio: 80 a 100 L/minuto. Onda de flujo cuadrada. Peep 0 Presion meseta < a 30 cm H20
Asistencia Mecnica Respiratoria
Resistencia inspiratoria: P.Pico P.Meseta Flujo
80% > 95%
MODERADAFPE mayor del 50% del terico o mejor personal. Habla: Frases cortas Sensorio normal Sibilancias fuertes espiratorias F. Cardaca menor de 120 F. Respiratoria menor de 30
SEVERAFPE menor del 50% del terico o mejor medida (< 35% mayor mortalidad) Habla: palabra entrecortada Semiologa: tiraje universal uso de musculatura accesoria, sibilancias fuertes inspiratorias espiratorias. F. Cardaca mayor de 120 F. Respiratoria mayor de 30 Sensorio agitado Saturacin O2 < 91-92% 91-
PARO INMINENTETrax silencioso, incoordinacin tracoabdominal, esfuerzo respiratorio dbil , cianosis Habla: Confusin. Sensorio: Obnubilacin, depresin. F. Cardaca: Bradicardia. Hipotensin. Hipotensin.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
TRATAMIENTO Primera Hora - ModeradoNebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) cada 15 minutos. Prednisona 1mg/kg/dosis va oral si el paciente no responde inmediatamente o si reciba corticoides sistmicos. Oxigenoterapia para mantener una Sat O2 mayor de 90%
TRATAMIENTO Primera Hora - SeveroNebulizar con Salbutamol 5 mg (1ml) ms 0,5 mg de Bromuro de Ipratropio cada 15 minutos, o en forma continua. Prednisona 1mg/kg/dosis via oral o hidrocortisona 100 mg por va EV Oxigenoterapia para mantener la Sat O2 superior a 90%.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION Buena respuesta Respuesta incompleta No respuesta o Empeora
BUENA RESPUESTAPFE mayor o igual al 70% Respuesta sostenida por ms de 60 minutos despus del ltimo tratamiento. Examen fsico normal. Mejora subjetiva de la sintomatologa.El 78% de los episodios responden al tto en las primeras 2 hrsMc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
RESPUESTA INCOMPLETAFPE mayor de 50% pero menor del 70% Sntomas leves a moderados. Respuesta sostenida menos de 60 minutos luego del ltimo tratamiento.
NO RESPUESTA O EMPEORAMIENTOFPE menor del 50% del terico o mejor personal. Semiologa: Persistencia o empeoramiento del cuadro. Aparicin de signos de alarma.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION Buena respuesta Alta Respuesta incompleta Contina Tratamiento 3 horas No respuesta o Empeora
ALTAContinuar con nebulizaciones con beta2 agonistas de accin corta Continuar con pulso oral de corticoides, Prednisona 1 mg Kg da. Educacin: Plan de crisis. Consulta mdica en la semana.
CONTINUA TRATAMIENTO 3 HORASNebulizacin con 5 mg de Salbutamol ms 0,25 mg de Br. Ipratropio cada 60 minutos. Corticoides por va endovenosa, 100 mg de hidrocortisona. Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90% Efectuar Radiografa de Trax. Monitoreo con Flujo Pico Espiratorio.
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION Buena respuesta Alta Respuesta incompleta Contina Tratamiento 3 horas No respuesta o Empeora
Buena respuesta Alta
Respuesta incompleta Internacin en sala
INTERNACION EN SALA Al paciente internado se lo monitorear con medicin de espirometra en el 1er da y de PEF prebroncodilatadores c/ 8 horas. Estado Acido Base que se repetir hasta que se normalice.
Efectuar radiologa de trax. Se mantendr el tratamiento EV hasta alcanzar las condiciones de alta del algoritmo. Alta con plan de accin y educacin al paciente
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDOEvaluacin Inicial: PFE + Clnica : FC, FR, Habla, Auscultacin, Uso de Msculos Accesorios,
MODERADO
SEVERO
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento durante 1 Hora
Tratamiento en UCI
REEVALUACION Buena respuesta Alta Respuesta incompleta Contina Tratamiento 3 horas No respuesta o Empeora
Buena respuesta Alta
Respuesta incompleta Internacin en sala
Cuando solicitar Radiografa Cuando solicitar Gases en Sangre
CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIAEvidencia al examen fsico de neumotrax o enfisema subcutneo. Evidencia al examen fsico de neumona Casos severos a internarse o sin respuesta inicial (en la primera hora) al tratamiento
CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRESilencio auscultatorio Disnea en reposo o que interrumpe el habla FPE menor del 30% del terico. SatO2 menor del 92%
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