ASMA RELACIONADO CON EL EMBARAZO
DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ DE CORTEZ
R1 DE NEUMOLOGÍA
• Conocer cuales son los cambios fisiológicos que ocurren en la función respiratoria durante el embarazo.
• Conocer los efectos del asma materna sobre el embarazo.• Conocer los efectos del embarazo sobre el asma.• Conocer las posibles complicaciones cuando el asma no se controla
para el feto y para la madre.• Conocer los cuatro pilares del tratamiento del asma en el embarazo.
OBJETIVOS
CAMBIOS EN LA FUNCIONPULMONAR
DURANTE EL EMBARAZO
• El embarazo normal se asocia con un 20%aumento del consumo de oxígeno
• y un 15% de aumento de la tasa metabólica materna.
CAMBIOS EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA DURANTE EL EMBARAZO.
GENERALIDADES
C. Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
ALTERACIONES EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
C. Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
El embarazo induce cambios profundos en la madre, dando lugar a alteraciones significativas en la fisiología normal.
Los cambios anatómicos y funcionales afecta los sistemas respiratorio y cardiovascular principalmente.
Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
C. Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
Requiere una comprensión de estos cambios para la interpretación de las manifestaciones clínicas y de laboratorio de los estados de la enfermedad.
C. Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
• Durante el embarazo, el mayor requerimiento de oxigeno, determinado por el feto, provoca cambios respiratorios significativos.
• En la fisiología de la respiración se describen 4 volúmenes:
A) Volumen corriente B) Volumen inspiratorio de reserva C) Volumen espiratorio de reserva D) Volumen residual
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
C. Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
Y cuatro capacidades:1. Capacidad pulmonar total2. Capacidad vital3. Capacidad inspiratoria 4. Capacidad residual funcional
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VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Embarazada (ml)
No embarazada (ml)
Capacidad Pulmonar Total 4000 4200
Volumen Corriente 600 450
Capacidad Inspiratoria 2650 2500
Volumen de Reserva Espiratoria 550 700
Volumen Residual 800 1000
Volumen de Reserva Inspiratoria 2050 2050
Capacidad Residual Funcional
1350 1700
Capacidad Vital 3200 3200
Posición Diafragmática Elevado 4 cms Elevado 2 cms
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
Esta demanda adicional se consigue a través de un 40-50% de aumento de la ventilación minuto en reposo, lo que resulta principalmente de un aumento del volumen corriente en lugar de la frecuencia respiratoria.
La hiperventilación causa que la PaO2 se incremente y la PaCO2 disminuya con una disminución compensatoria de la concentración de HCO3 entre 18 y 22 mmHg.
Una leve alcalosis respiratoria es normal durante el embarazo
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
No hay cambios en el FEV1 durante el embarazo.
Sin embargo, la caída de la capacidad residual funcional puede agravar la hipoxemia debido al cierre prematuro de las vías aéreas cuando el asma aguda complica el embarazo.
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CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
El incremento de progesteronadurante el embarazo ha sido
asociado con aumento delvolumen Tidal o corriente (450
a 600 ml) resultando en unaelevación de la ventilación
minuto de 40 a 50%, que es elcambio más significativo en el
embarazo.
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CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
Ventilación Alveolar
• Valor mas importante de la función pulmonar.• Corresponde aproximadamente al volumen corriente
menos el volumen del espacio muerto anatómico (tráquea y árbol bronquial ).
• Este representa al aire que se pone en contacto con los alvéolos, es decir, donde la sangre básicamente adquiere oxigeno y desprende anhídrido carbónico.
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CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
• Consumo oxígeno aumenta en un 20%.
• Aumento de la oferta es de 60% debido al aumento volumen minuto respiratorio y cambios hemodinámicos.
• Hiperventilación, necesidad aire o Pseudo disnea
• Concentración alveolar de anhídrido carbónico es menor con una PCO2 29- 31 mmHg (40mmhg), efecto de los altos niveles de Progesterona que estimulan al centro respiratorio.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
FISIOLOGÍA RESPIRATORIACAMBIOS ANATOMICOS
Los cambios anatómicos
Los cambios hormonales en el
embarazo afectan el tracto
respiratorio superior y la
mucosa de las vías
respiratorias, produciendo:
hiperemia, edema de la
mucosa, hipersecreción, y el aumento de la
friabilidad mucosa.
El estrógeno es probablemente responsable de producir edema de los tejidos, la
congestión capilar, e
hiperplasia de las glándulas mucosas.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
El útero aumentado de tamaño y los efectos hormonales producen cambios en la anatomía de la caja torácica.
A medida que el útero se expande, el diafragma se desplaza en sentido cefálico hasta en 4 cm, el diámetro antero-posterior y transversal aumenta, aumenta la circunferencia de la pared torácica
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
MECÁNICOS1. El diafragma se eleva 4 cms.2. El diámetro transversal de tórax
también aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms.
3. Respiración gestante tipo costal sobre abdominal.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
CAMBIOS ANATOMICOS EN EL EMBARAZO
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
Los cambios anatómicos en el tórax producen una disminución progresiva de la capacidad residual funcional, que se reduce un 10-20% en embarazo de término.
El volumen residual puede disminuir ligeramente durante el embarazo, pero este resultado no es coherente, hay definitiva disminución del volumen de reserva espiratorio.
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
DE LA FUNCIÓN PULMONAR
DE LA FUNCIÓN PULMONAR
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
El aumento de la circunferencia de la caja torácica permite la capacidad vital permanecer sin cambios, y la capacidad pulmonar total disminuye sólo
mínimamente a término.
Los cambios hormonales no afectan significativamente la función de la vía aérea.
El embarazo no parece cambiar el cumplimiento de pulmón, pero la pared torácica y el cumplimiento total de las vías respiratorias se reducen a término.
LA DISNEA DURANTE EL EMBARAZO
El síntoma es tan común que generalmente se conoce como disnea fisiológica.
Ocurre en la mayoría de las estimaciones en aproximadamente el 60% con el esfuerzo y menos del 20% en reposo.
La disnea durante el embarazo es bastante común.
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Disnea fisiológica puede ocurrir temprano en el embarazo y no interfiere con las actividades diarias.
Es secundario: impedimento mecanico del utero gravido, aunque la hiperventilación debido al aumento de los niveles de progesterona es probablemente el mecanismo más importante.
Distinguir esta disnea fisiológica de falta de aire causada por los trastornos que complica el embarazo o las enfermedades que pueden coexistir con el embarazo es esencial.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
75% de embarazadas tendrán sensación subjetiva de disnea en algún momento del embarazo lo cual es más común durante el tercer trimestre y puede causar confusión en el diagnóstico de alguna neumopatía.
Al final del embarazo la elevación del diafragma causada por el crecimiento del útero puede ocasionar una disminución en la capacidad funcional residual (CFR) pero la capacidad vital (CV) no se ve afectada por dicha elevación.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres embarazadas en el 2°y 3° trimestre. Esta se cree que es debido al aumento del volumen tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por estrógeno y progesterona.
Vía Aérea superior también se afecta por el embarazo, marcada congestión nasal e hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las embarazadas, generalmente a nivel de la 22 semana de gestación y mejoran en la 2ª a 4ª semana después del parto
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
VENTILACIÓN
La frecuencia respiratoria se mantiene relativamente constante o aumenta ligeramente.
El volumen corriente aumenta en un 30-35%.
El aumento de la ventilación se produce por el aumento de la producción metabólica de dióxido de carbono y por el impulso respiratorio aumentado debido a la alto nivel de progesterona sérica.
Aumenta la ventilación alveolar por 50-70%.
Aumento de la ventilación minuto de manera significativa, a partir del primer trimestre y llegar a un 20-40% por encima de línea de base a término.
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Volu
men
Tiempo
Volumen corriente
Volumen deReserva Inspiratoria
Volumen de Reserva Espiratoria
Capacidad
Pulmonar Total
Volumen ResidualVR
CapacidadVital
Capacidad Inspiratoria
Capacidad
Residual Funciona
l
ASMA Y EL EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO
La mayoría de las mujeres con asma
tienen embarazos normales y el riesgo de complicaciones es pequeño en aquellos con asma bien controlada.
El embarazo puede afectar el curso del asma y el asma y su tratamiento pueden afectar los resultados del embarazo.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO
“El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas”
Prevalencia Población General 4 – 5 %
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %
Complicaciones en el Embarazo 4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000
Mitchell P. Dombrowski, MD, MichaelSchatM American Collegeof ObstetriciaGynecologists.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO
La historia natural del asma durante el embarazo es extremadamente variable.
En un meta análisis de 14 estudios se concluyo que el asma empeora durante el embarazo en un tercio de las pacientes, mejora en otro tercio y finalmente no se ve modificada en el otro tercio de los pacientes.
Los estudios sugieren que 11-18% de las mujeres embarazadas con asma tendrá por lo menos una visita al servicio de urgencias por asma aguda y de estos el 62% requerirá hospitalización.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Posibles MecanismosHipoxia materna
Inflamación maternaUso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroidesExacerbaciones de asma
Función placentaria alteradaMadre fumadora
Sexo del feto
PreEclampsia
EmbarazoPre termino
HemorragiaUterina Cesárea
Aspectos Maternos.
Eur Respir J 2005; 25:731-750
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Posibles MecanismosHipoxia Materna
Función placentaria alteradaFlujo Sanguíneo Placentario
Madre fumadoraSexo del feto
Liberación de mediadores Bioactivos – productos
Inflamatorios de la madre
PartoPrematuro
AnomalíasCongénitas
CrecimientoFetal Pobre
Bajo Peso
Aspectos sobre el feto
Eur Respir J 2005; 25:731-750
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMAEmbarazo y Asma
Empeora35% Igual en
33% Mejora 28%
Posibles Mecanismos:Hormonas Maternas
(cortisol, Estradiol, progesterona) Prostaglandina E, F.N.A
Respuesta de β2
AdrenoreceptoresAlteración de la función
inmune
Eur Respir J 2005; 25:731-750
• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos.
• Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminasa circulante.
• El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias.
• Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación.
FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA
• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.
• Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.
• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo.
• Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.
• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.
FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA
• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona.
• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción.
• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q.
• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA
• Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal.• Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas
durante las exacerbaciones.• Aumento del RGE, que exacerba el asma.• Aumento del Stress.• Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.
FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA
• DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente en el 50 a 70% de las mujeres embarazadas, en el primero y segundo trimestre. DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO.
• DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias, opresión del pecho, tos producción de esputo.
• El diagnóstico se basa: Historia de síntomas y Dx. Previo.Espirometría: VEF1 < 80%
CLINICA Y DIAGNOSTICO
• Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1
• Mejoría del VEF1 >12% al administrar Beta 2 de acción corta confirman el diagnóstico de Asma Bronquial
• En el embarazo: VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal = Riesgo de parto prematuro y bajo peso al
nacer. (menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs.)
PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA
• En la interpretación de los gases en sangre arterial en el embarazo se debe recordar:
• Que el aumento de la progesterona induce un aumento en la ventilación minuto puede provocar hipocapnia relativa y una alcalosis respiratoria, y una mayor PaO2, pero la saturación de oxígeno se mantiene inalterable.
GASES ARTERIALES
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS
Variable Controlada Parcialmente Controlada
No controlada
Frecuencia de Síntomas
≤ 2 días / semana
> 2 días / semana
Síntomas durante el día
Frecuencia de Síntomas Nocturnos ≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces /
semanaLimitación de sus actividades Ninguna Alguna Limitación severa
de sus actividades
Uso de B2 de corta acción por Síntomas ≤ 2 días /
semana> 2 días / semana Varias veces / día
FEV1 o FEP(% del predicho) > 80 60 – 80 % < 60 %Exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos.
0 – 1 en los 12 meses
Pasados.≥ 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention ProgramN. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.
CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD
ASMA SINTOMAS DIURNOS
SINTOMAS NOCTURNOS
FLUJO PICOFEP o VEF1
LEVE INTERMITENTE
< 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normalVariabilidad >20
LEVE PERSISTENTE
> 2 veces/semanaNo diario
> 2 veces / mes 80 % del valor normal o más. Variabilidad 20 – 30%
MODERADA PERSISTENTE
Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal y < 80%Variabilidad > 30% Medicamentos diarios
ASMA SEVERA Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes
Síntomas frecuentes
60 % del normal o menosVariabilidad > 30%Uso regular esteroides
National Asthma Education ProgramObst. Y Ginecol 108: Sept. 2009
1. Medición objetiva de la Función Pulmonar.2. Educación a la paciente.3. Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes.4. Terapia Farmacológica
CUATRO PILARES FUNDAMENTALES
TRATAMIENTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
TRATAMIENTO
El tratamiento del asma aguda en el embarazo puede verse afectada por preocupaciones sobre los efectos dañinos de los medicamentos sobre el feto.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
En los cinco investigaciones confidenciales sobre las muertes maternas en el Reino Unido (que abarca desde 1994 hasta 2008) hubo 22 muertes por asma.
TRATAMIENTO
El oxígeno debe ser usado para mantener la saturación de 94-98%.
El tratamiento farmacológico se debe administrar como una paciente no embarazada con asma aguda, incluyendo agonistas β2 inhalados y la administración temprana de esteroides orales.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
Monitoreo fetal continuo se debe realizar cuando el asma no está controlada o es severa, o cuando la evaluación fetal al ingreso no es tranquilizadora.
TRATAMIENTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
En general, los medicamentos utilizados para tratar el asma son seguros en el embarazo. Un estudio de casos y controles de gran población del Reino Unido no encontró aumento del riesgo de malformaciones congénitas en hijos de mujeres que reciben tratamiento para el asma en el año anterior o durante el embarazo.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION
AMedicamentos con seguridad demostrada en estudios clínicos con grupo testigo
AgonistasB2 Inhalados
Seguros
B
Medicamentos no sometidos a investigación rigurosa, pero que han estado lejos de tener efectos adversos en estudios con animales y humanos.
Br. IpratropiunCrom. de SodioTerbutalinaMontelukastZafirlukastBudesonida
Seguro
SeguroSeguroSeguro
C
Medicamentos que hayan mostrado efectos adversos en fetos de animales sanos, pero todavía no en humanos
TeofilinaPrednisona BeclometazonaBudesonidaFluticasonaSalmeterol /Formoterol
SeguroSeguroSeguroSeguroSeguroSeguros
DMedicamentos que han mostrado efectos adversos en fetos humanos
Acetato de Triamcinolona
No debe prescribirse en Embarazadas.
TRATAMIENTO
El riesgo de dañar al feto al usar medicamentos para el asma es menor que cualquier efecto no deseado de estos medicamentos.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
TRATAMIENTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
B2 AGONISTAS
No existió asociación.No se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición β2 agonistas de corta acción.
En un estudio prospectivo de 259 pacientes embarazadas con asma que utilizaban broncodilatadores comparados con 101 pacientes embarazadas con asma que no utilizaron broncodilatadores, y 295 embarazadas no asmáticas, no hubo diferencias en la mortalidad perinatal, anomalías congénitas, prematuridad, peso medio al nacer, puntuaciones de Apgar, ni en las complicaciones durante el parto.
CORTA ACCION
TRATAMIENTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
B2 AGONISTAS
LARGA ACCION
Con respecto a los agonistas de acción prolongada β2 acción prolongada, pruebas de monitoreo de eventos receta sugiere que el Salmeterol es seguro en el embarazo.
Y aunque hay algunos datos sobre Formoterol, los estudios son pocos.
Una revisión sistemática de los estudios incluidos 190 exposiciones a LABA no demostró aumento riesgo de malformaciones congénitas, parto prematuro o pre-eclampsia.
TRATAMIENTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
LABA debería utilizarse con un corticosteroide inhalado, idealmente como una combinación productos.
Los datos sobre el uso de los productos de combinación en el embarazo son escasos aunque no hay razones teóricas por estos serían dañinos que los mismos agentes administrados por separado.
Hay algunos datos sobre la seguridad de Seretide (salmeterol / fluticasona), pero con un pequeño numero de pacientes.
B2 AGONISTAS
LARGA ACCION
TRATAMIENTO ESTEROIDES INHALADOS
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
No existe asociación, ni se ha demostrado que con el uso de esteroides inhalados se presente: malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos.
Un meta-análisis de cuatro estudios sobre el uso de corticosteroides inhalados en el embarazo no mostró aumento en el tasa de malformaciones, parto prematuro, bajo peso al nacer o hipertensión.
El tratamiento antiinflamatorio inhalado ha demostrado reducir el riesgo de un ataque
agudo de asma en el embarazo.
TRATAMIENTO TEOFILINA
No existió asociación, ni se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición a metilxantinas. Para las mujeres que requieren la teofilina para mantener el control del asma, se recomienda la medición de los niveles de teofilina.
Dado que la unión a proteínas disminuye durante el embarazo, lo que resulta en un aumento de los niveles de fármaco libre, un rango terapéutico inferior es probablemente apropiado. Utilice teofilinas orales e intravenosos de manera normal.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
TRATAMIENTO ESTEROIDES ORALES
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
Hay mucha literatura publicada que demuestra la que las tabletas de esteroides no son teratogénicas.
Pero se ha presentado una ligera preocupación acerca de su asociación con hendiduras orales. Los datos de varios estudios no han podido demostrar esta asociación con su exposición durante el primer trimestre del embarazo.
La asociación, por tanto, no es definitiva e incluso si es real, el beneficio para la madre y el feto de los esteroides para el tratamiento de una enfermedad peligrosa para la vida justifica el uso de esteroides en el embarazo.
TRATAMIENTO ESTEROIDES ORALES
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
La prednisolona es ampliamente metabolizado por enzimas placentarias tan sólo el 10% llega al feto, haciendo de este el esteroide oral de elección para el tratamiento de asma materna en el embarazo.
TRATAMIENTO ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
Los datos relativos a la seguridad de los antagonistas de los leucotrienos (ARLT) en el embarazo son limitados.
En un estudio de casos y controles, con 96 casos expuestos a ARLT no encontró aumento del riesgo de malformaciones mayores entre las mujeres con asma expuestos a ARLT y mujeres con asma tomando sólo beta agonistas.
Una revisión sistemática no encontró aumento del riesgo de malformaciones o parto prematuro .
Si se requieren ARLT para lograr un control adecuado del asma entonces no deben ser negados en el embarazo.
TRATAMIENTO CROMONAS
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
No existió asociación se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición a cromonas.
Utilice cromonas forma normal durante el embarazo.
TRATAMIENTO INMUNOMODULADORES
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
No existen todavía datos clínicos sobre el uso de omalizumab para el asma alérgica moderada-grave en el embarazo.
Hay algunos estudios en animales tranquilizadores acerca de su teratogenicidad (clasificados como FDA en la categoría B).
Se está realizando un registro de las exposiciones durante el embarazo.
TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO
Los ataques agudos de asma son muy raros en el trabajo, tal vez debido a la producción de esteroides endógenos.
Las mujeres con asma pueden usar sin peligro todas las formas de analgesia en el parto normal.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
En ausencia de asma aguda grave, reservar cesárea para las indicaciones obstétricas habituales.
Si se requiere anestesia, el bloqueo regional es preferible a la anestesia general en mujeres con asma.
TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
Las mujeres que recibieron comprimidos de esteroides en una dosis superior a 7,5 mg de prednisolona por día durante más de dos semanas antes del parto deben recibir hidrocortisona parenteral 100 mg cada 6-8 horas durante el parto.
En las mujeres que recibieron comprimidos de esteroides hay un riesgo teórico de la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal maternal.
TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO
El riesgo de exacerbación del asma después del parto se aumenta en mujeres que tienen cesárea.
Esto puede relacionarse con la gravedad de su asma en lugar de la elección de la cesárea, o a factores tales como dolor postoperatorio, hipo ventilación o atelectasia.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
La prostaglandina F2a (Carboprost / hemobate®) utilizada para tratar la hemorragia postparto debido a la atonía uterina puede causar broncoespasmo. Por lo tanto debe utilizarse con precaución.
La ergometrina puede causar broncoespasmo en particular en asociación con anestesia general, pero esto no es un problema que se presenta cuando la se utiliza en combinación con oxitocina para la profilaxis de la hemorragia posparto.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO
TRATAMIENTO MADRES LACTANTES
Los medicamentos utilizados para tratar el asma, incluyendo los esteroides orales, son seguros de utilizar.
BTS, Asma y el Embarazo, 2013
Menos de 1% de la dosis materna de teofilina se excreta en la leche materna.
La prednisolona se secreta en la leche materna, pero las concentraciones de leche de prednisolona son sólo 5-25%
La proporción de una dosis oral o intravenosa de prednisolona recuperado en la leche materna es menos de 0,1%, para dosis maternas de al menos 20mg una o dos veces al día.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de rescate SABA
PRNMedicamento de rescate SABA PRN
Opciones de Controladores
Seleccionar Uno Seleccionar Uno Agregar uno o
masAgregar uno o
ambos
CSI dosis Bajas (A)
CSI dosis Bajas + LABA (A)
CSI dosis Mediana o Alta
+ LABA (A)CS Oral (dosis mas baja)(D)
Anti- Leucotrienos
(A)
CSI dosis Mediana o Alta (A) + AL (A) Anti-IgE (A)
CSI dosis baja + AL (A) +Teofilina de Lib. Prolong (B)
CSI dosis baja + Teofilina (B)
TERAPIA ESCALONADA
DOSIS DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTO DOSIS
Albuterol MDI 2 – 8 inhalaciones según sea necesario
Salmeterol MDI 2 Inhalaciones BID
Fluticasona y Salmeterol DPI 1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de la severidad del asma
Montelukast 10 mgs. 1 tableta por la noche
Zafirlukast 20 mgs. 2 veces al día
Prednisona 20 – 60 mgs./día para síntomas activos
Teofilina 10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12 mcgrs/ml.
Ipratropiun MDI Nebulizado
4 -8 Inhalaciones si es necesario3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luegoCada 2 – 4 hrs. Si necesario
Cromolyn MDI 2 – 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día.
N Eng J MED 360:18, April 30, 2009New Guidelines Issued for Management of
Asthma during PregnancyMedscape Medical News 03/08/2009
PUNTOS DESTACADOS
El asma es un enfermedad frecuente durante el embarazo.
El asma leve y moderada se asocian con un excelente pronóstico materno y perinatal, especialmente cuando se logra el control con un tratamiento apropiado y a tiempo.
Los episodios de asma severa y poco controlada se han asociado con aumento del riesgo de parto prematuro, parto por cesárea, preeclampsia y retraso del crecimiento .
Los episodios de asma severa pueden resultar en aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal
El manejo optimo del asma durante el embarazo incluye la evaluación objetiva de la función pulmonar, evitar la exposición a factores de riesgo, educación al paciente y terapia farmacológica individualizada para mantener normal la función respiratoria.
Espirometría es el método ideal para medir la función pulmonar, sin embargo el flujo pico es adecuado.
El objetivo principal del tratamiento del asma es mantener una adecuada oxigenación fetal, previniendo los episodios de hipoxia de la madre.
Es seguro para la embarazada, ser tratada con medicamentos para el asma cuando tiene síntomas y exacerbaciones.
BIBLIOGRAFIA
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