ASPECTOS CLINICOS Y QUIRURGICOS EN CANCER DE MAMA
1º MODULO “CONCEPTOS BASICOS EN CANCER DE MAMA”
XVII Curso Bianual de la Sociedad de Patología Mamaria de Córdoba 2018 – 2019
Dra. Yanina Ferreyra
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres en todo el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollado.
Distribución mundial de la tasa de mortalidad por cáncer de mama, por 100000, año 2012.
Fuente de datos: GLOBOCAN 2012.Producción de mapa: IARC.OMS
ARGENTINA
• ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MUJERES ENTRE LOS 35-70 AÑOS (20/100000) 5400/año/Argentina (MSAL 2009)
• ES LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN EL ORDEN GENERAL LUEGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
• 1 DE CADA 8 MUJERES TENDRA CANCER DE MAMA A LO LARGO DE SU VIDA SI LLEGA A LOS 80 AÑOS DE EDAD
Estimaciones de incidencia y mortalidad por cáncer para los principales sitios tumorales en mujeres. Tasas ajustadas por edad por cien mil habitantes según población estándar mundial. Argentina, 2012.
Fuente: Estimaciones Globocan, IARC, 2012.
Mortalidad por cáncer de mama en mujeres según jurisdicción. Tasas estandarizadas por edad segúnpoblación mundial estándar por 100000 habitantes. Argentina, 2014.
Fuente: SIVER / INC en base a datos dela DEIS. Ministerio de Salud de laNación. Argentina.
.
Gráfico 8: Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por
100.000 habitantes. Argentina, 1980-2012
Fuente: SIVER/INC–Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de
mortalidad de la DEIS-Argentina, 2014
Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres.
Argentina 1980-2012
SI!!!!!
Cumple con los criterios de Frame y Carlsonpara tomar medidas proactivas
• PATOLOGIA FRECUENTE Y CON IMPACTO CLINICO
PREVENCION SECUNDARIA = DETECCION PRECOZ
SCREENING CONTROL CLINICO-MAMOGRAFICO PERIODICO
CANCER DE MAMAGRUPO HETEROGENEO DE TUMORES
NECESIDAD DE DESARROLLAR TERAPEUTICAS INDIVIDUALIZADAS A CADA PACIENTE, SEGÚN SU ESTADIO AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y A LA BIOLOGIA MOLECULAR
DEL TUMOR
FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS
• Edad
• Estado axilar
• Tamaño tumoral
• Tipo histológico
• Grado histológico
• Invasión vascular
ESTADO AXILAR
• Es el factor pronostico independiente mas importante
• La SLE y SG disminuye con cada ganglio metastasico
• El numero de GL afectados provee información pronòstica que puede modificar conducta terapéutica
• Es marcador de riesgo de recurrencia local y diseminación a distancia
• Su extirpación parecería no tener efecto en la sobrevida
TAMAÑO TUMORAL
• Después del estado axilar es el factor pronostico mas consistente en predecir riesgo de recurrencia sistémica y local
• Tumores menores de 1 cm tasa de SLE a 10 años del 90%
• Se debe medir en sus 3 dimensiones , en caso de varios focos, se considera el de mayor tamaño.
TIPO HISTOLOGICO
GRADO TUMORAL
FACTORES PRONOSTICO/PREDICTIVOS
• RECEPTORES HORMONALES DE ESTROGENO
DE PROGESTERONA
• HER 2 NEU
• KI 67
RECEPTORES HORMONALES
FACTOR PRONOSTICO • MEJOR SOBREVIDA GLOBAL• MEJOR SOBREVIDA LIBRE
DE ENFERMEDAD
FACTOR PREDICTIVO• PREDICE RESPUESTA A
TRATAMIENTO ANTIESTROGENICO
RECEPTORES HORMONALES
• Se determinan a través de técnicas de inmunohistoquimica (IHQ) estandarizadas
• Debe realizarse en laboratorios con experiencias y sujetos a controles de calidad internos y externos
• Se realizan en todos CM invasores, recaídas, metastasicos y carcinomas in situ
• En cualquier tipo de muestra (punciones, biopsia y piezas quirúrgicas)
• Importante la preparación según recomendación de ASCO/CAP
• Valor de corte 1%
HER-2-NEU
VALOR PRONOSTICO
• MENOR SOBREVIDA GLOBAL
• MENOR SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD
FUERTE VALOR PREDICTIVO
• PREDICE RTA A TRATAMIENTO CON
TRASTUZUMAB, ANTRACICLINAS Y TAXANOS
INFORMA:
• 0 / + = NEGATIVO
• ++ = DUDOSO (TECNICA DE FISH)
• +++ = POSITIVO
KI 67
• Proteína importante para la regulación del ciclo celular
• Factor relacionado a la proliferación celular
• Mediante técnicas de IHQ
• Su papel como factor pronostico/predictivo es controvertido, falta de consenso en su puntos de corte
• Sin embargo estudio han reconocido su valor predictivo en cuanto la respuesta a quimioterapia
• Punto de corte 14%?????
Subtipo
molecular
RH Her2 Ki 67 GH P53 CK
Luminal A RE +++
RP +++/-
- Bajo 1/2 +/++++ Luminales
8 y 18
Luminal B
Luminal B
Her2
RE +++
RP +/---
RE++
-
+
Alto
Alto
2 / 3
2/3
++/++++ Luminales
8 y 18
Her + RE RP --/+ + Alto 3 ++++ Basales
5/6, 14 y 17
TN RE-
RP-
--- Alto 3 ++++ Basales
5/6, EGF 14 y 17
65-70%
15-20%
10-15%
Subtipo
molecular
Terapia adyuvante indicada
Luminal A Solo terapia hormonal
Luminal B
HER2-
Terapia hormonal
Quimioterapia
Luminal B
HER2+
Terapia hormonal
Trastuzumab
Quimioterapia
Her2 Trastuzumab
Quimioterapia
TN Quimioterapia
TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA
CIRUGIA LOCAL/REGIONAL
RADIOTERAPIA LOCAL/REGIONAL
HORMONOQUIMIOTERAPIA SISTEMICO
NEOADYUVANTE
ADYUVANTE
ASPECTOS QUIRURGICOS EN CANCER DE MAMA
Teoría Halstediana
Mastectomía radical de Halsted
Cirugía de Urban
Cirugía de Prudente
Ninguna de las Técnicas de mastectomía radical extendida
pudo demostrar un significativo progreso en los resultados finales,
comparado con la mastectomía radical clásica
Mastectomía Radical Modificada Merola- Patey- Handley
Mastectomía Radical Modificada con conservación de ambos m. pectorales
Operación de Madden
Mastectomia simple u oncológica Operación de Crile – Mc Whirter
Park y Less en 1951 y Keynes en 1952
PROPONEN MASTECTOMIA SIMPLE MAS RADIOTERAPIA
Entre 1960 - 1970
• Nuevos conceptos referentes a la Biología tumoral
• Se acepta el concepto de las tromboembolias carcinomatosas
• Prevalece la idea de la relación huésped tumor
(Genético - Inmunológico - Nutricional )
La Cirugía basada únicamente en principios anatómicos,
inicia progresivamente, su curva descendente
Comienza la era de la “Cirugía Conservadora”
Ensayos prospectivos que comparaban la mastectomía y la cirugía conservadora (década del 70)
Umberto Veronesi
• Conservative treatment of breast cancer. A trial in progress at the Cancer Institute of Milan.Veronesi U, Banfi A, Saccozzi R, Salvadori B, Zucali R, Uslenghi C, Greco M, Luini A, Rilke F, Sultan L.Cancer. 1977 Jun;39(6 Suppl):2822-6.
• Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast.Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M, Gallus G, Greco M, Luini A, Marubini E, Muscolino G, Rilke F, Salvadori B, Zecchini A, Zucali R.
N Engl J Med. 1981 Jul 2;305(1):6-11.
• Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial.
Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R, Marubini E, Del Vecchio M, Boracchi P, Marchini S,
Eur J Cancer. 1990;26(6):668-70
• Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients.
Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchio M, Mariani L, Zurrida S, Rilke F.
Eur J Cancer. 1995 Sep;31A(10):1574-9.
• Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events.Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, Manzari A, Andreola S, Greco M, Luini A, Merson M, Saccozzi R, Rilke F
J Natl Cancer Inst. 1995 Jan 4;87(1):3-4.
Bernard Fisher
Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, PilchY, Redmond C, Fisher E, Wolmark N, Deutsch M, Montague E, Saffer E, Wickerham DL, Lerner H, Glass A, Shibata H, Deckers P, Ketcham A, Oishi R, and Russell
Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher E, Deutsch M, Caplan R, PilchY, Glass A, Shibata H, Lerner H, TerzJ, and Sidorovich L
Fisher B, Anderson S, Fisher ER, Redmond C, Mamounas EP, Wickerham DL, Wolmark N, and Margolese RG
INDICACIONES DE CIRUGIA CONSERVADORA
• ESTADIOS INCIALES I Y II
• TUMORES <5 CM (RELATIVO)
• VOLUMEN TUMORAL/VOLUMEN MAMARIO FAVORABLE
• PACIENTE CON BUEN RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
CIRUGIA CONSERVADORA
CUADRANTECTOMIA / LUMPECTOMIA
+
RADIOTERAPIA
SOBREVIDA NO INFERIOR
CONTROL LOCAL ADECUADO
RESULTADO ESTETICO
CIRUGIA CONSERVADORA
• El tumor debe ser removido con “MARGENES NEGATIVOS” (NO DEBE CONTACTAR CON LA TINTA CHINA)
• LA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA tiene por objetivo el control de focos adicionales microscópicos de cáncer residual y reduce el riesgo de recaída local de un 30-40% a un 10%
GANGLIO CENTINELA
• Ganglio/s del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis
• Métodos de identificación
Colorante vital Azul Patente de 3 mm al 1-2%
Radioisótopos: Tc99
Método combinado
• Sitios de inyección: peritumoral, intraparenquimatoso, subaerolar, pericicatrizal
Ganglios que se extraen:
• Ganglios teñidos de azul
• Ganglio no teñido pero canalículo aferente azul
• Ganglio palpables en exploración digital
• Ganglios con emisión radioactiva 2-3 veces mayor que la basal
• Ganglios con ambas características
UBICACIÓN DE GC
GANGLIO CENTINELA
• Giuliano AE y col. Ann Surg 1994;220:391-401Publicó su primera experiencia utilizando colorantes en 172 pacientes (Ti=66%).
Es un método altamente predictivo del estado axilar, con una tasa de falsos
negativos de 4 a 9%.(5%)
• Morrow M. y col Learning sentinel nodebiopsy: results of a prospective randomizedtrial of two techniques surgery 1999;126:714-22
Comparando ambas técnicas, no encontraron diferencias en la tasa de identificación, valor
predictivo y tiempo de identificación.
Numerosos estudios han demostrado que la tècnica del
ganglio centinela
es un correcto predictor del estatus axilar…..
A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.
Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Intra M, Veronesi P, Robertson C, Maisonneuve P, Renne G, De CiccoC, De Lucia F, Gennari R.
Division of Senology, European Institute of Oncology, Milan, Italy 2003
European Institute of Oncology
1998-1999 – T1 N0 (516 casos)
257BGC + Vac. Ax.
Ax. positivas 91 (35,4%)
259BGC + Vac. Ax.
solo en GC positivos
Ax. positivas 93 (35,9%)
A x i l l a r y M e t a s t a s e s I n B r e a s t C a n c e r P a t i e n t s W i t h N e g a t i v eS e n t i n e l N o d e s : A F o l l o w - u p O f 3 5 4 8 C a s e s
Umberto Veronesi, Viviana Galimbertib, Giovanni Paganellic, Patrick Maisonneuved,Giuseppe Vialee,h, Roberto Orecchiaf, Alberto Luinib, Mattia Intrab, Paolo Veronesib,h,Pietro Caldarellab, Giuseppe Rennee, Nicole Rotmenszd, Claudia Sangallib, Luciana De Brito Limab, Marco Tulliig, Stefano Zurridab
efectos adversos fue bajo y la sobrevida muy alta (98%) a 5 años
baja tasa de metástasis a distancia
Linfadenectomía axilar vs No linfadenectomía en MTS en gangliocentinela (Z0011)
A. Giuliano, M. Morrow – JAMA 305:569, 2011
End Points:
- Primario: sobrevida global
- Secundario: sobrevida libre de enfermedad
Sobrevida global
Sobrevida libre enf
EL TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA EVOLUCIONO EN LOS ULTIMOS 35 AÑOS …..
VERONESI 2006
DESDE EL MAXIMO TRATAMIENTO TOLERABLE
MINIMO TRATAMIENTO EFECTIVO
INDICACIONES DE MASTECTOMIA
• EMBARAZO, SOBRE TODO 1º TRIMESTRE
• CANCER INFLAMATORIO
• ENFERMEDADES DEL COLAGENO
• IRRADIACION TORACICA PREVIA
• IMPOSIBILIDAD DE IRRADIACION
• IMPOSIBILIDAD DE MARGENES NEGATIVOS
• RELACION VOLUMEN TUMORAL/VOLUMEN MAMARIO DESFAVORABLE
• COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSIVO
• MULTICENTRICIDAD
• REDUCCION DE RIESGO EN PACIENTES CON MUTACIONES GENETICAS
CIRUGIA
CONSERVADORA
MASTECTOMIA CONVENCIONAL
OPERACION DE MADDEN MASTECTOMIA SIMPLE
NSMMASTEC
CONSERV CAP
SSMMASTCONSPIEL
RECONSTRUCCION INMEDIATA
RECONSTRUCCION DIFERIDA
EXPANSORES TISULARES
ONCOPLASTIA
PROTESIS COLGAJOS LIPOFILLING
VAG
GC
CIRUGIA ONCOPLASTICA
“ES LA INTEGRACION DE LA CIRUGIA PLASTICA EN EL PROCESO DE RESECCION ONCOLOGICA DEL TUMOR, PARA
MEJORAR SU RESULTADO ESTETICO”
WERNER AUDRETSCH 1994
CONCLUSIONES
• El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea y se deben identificar características particulares para desarrollar terapéuticas específicas para cada tumor.
• Es necesario contar con factores pronósticos / predictivos mas efectivos
• El desarrollo de técnicas de biología molecular a permitido ampliar nuestro conocimiento del perfil genético del cáncer.
• La clasificación molecular nos permite agrupar a los carcinomas en subgrupos con diferente comportamiento biológico y distinta respuesta terapéutica.
CONCLUSIONES
• Con el desarrollo de las terapias adyuvantes, la cirugía mamaria fue cambiando desde el máximo tratamiento tolerable al mínimo tratamiento efectivo.
• Así como la tendencia en la mama ha sido más conservadora en la axila esta ocurriendo lo mismo
• La oncoplastia hoy forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama
• Es fundamental prevenir o tratar los defectos estéticos de la cirugía oncológica mamaria, tanto conservadora como radical.
GRACIAS POR SU ATENCION