Aspectos éticos de la atención al ictus en fase aguda
Angel Estella. Hospital del SAS de Jerez.
• 14000 personas al día fallecen por un ictus
• OMS: Segunda causa de muerte en >de 60 años y la quinta entre [15-59]
• Estudio NINDS marcó un antes y un después en el tratamiento del ICTUS
• 5-10% se benefician del tratamiento trombolítico
Introducción
Historia del elefante y el establo oscuro. Rumi
Enfermedad
Profesional sanitario
La relación sanitaria del siglo XXI
Paciente Gestor
Introducción
Enfermedad
Paciente
Profesional sanitario
Gestor
BIOÉTICA CLÍNICA: es el intento de introducir los VALORES en la toma de decisiones clínicas con el fin de aumentar su corrección y su calidad. La ética no trata de lo bueno y lo malo, trata de lo ÓPTIMO.
La relación sanitaria ha cambiado en medio siglo sustancialmente. Cada generación ha de construir su propia ética porque surgen nuevos conflictos éticos
Papel más activo del ciudadano. Avances tecnológicos. Recursos escasos.
CONFLICTOS ÉTICOS
Conflictos éticos atención al ictus
¿Justicia?
.
4 Centros 250 TT
Inicio: 2005
0 TT (en proyecto)
0 TT (en proyecto) 1 Centro
8 TT Inicio: 2005
3 Centros 34 TT
Inicio: 2005
3 Centros 45 TT
Inicio: 2006
1 Centro 50 TT
Inicio: 2006
1 Centro 12 TT
Inicio: 2005
noviembre 2007
Pacientes con ictus isquémico agudo tratados con rt-PA en Andalucía
115
70
50
40
30
29
14
12
8
4
4
1
1
0 20 40 60 80 100 120
H.V.Rocío
H. V. Macarena
H.V.Nieves
H.V.Valme
H.C. Haya
H. de Jerez
H.Cl.Málaga
H. Almería
H. de Jaén
H.P. del Mar
H. Osuna
H. Pto.Real
H.Antequera N 400/dos años 200/año
Código Ictus (061) 30/día
11.000 pacientes ictus Isq/año
rt-PA : 1,8 % de ictus isq.
(en Jerez 7%)
Noviembre 2005 – noviembre 2007
1. De 17 CC.AA., 10 consideran el ictus
como área prioritaria de intervención,
pero sólo 7 cuentan con un plan de
actuación.
2. En 10 CC.AA. es una indicación de alta
prioridad en los servicios de
emergencia y es un criterio de
transporte inmediato y medicalizado.
3. Hay 3 CC.AA. sin ningún hospital que
administre fibrinolisis en el ictus.
4. Sólo 13 hospitales del país pueden
realizar procedimientos de
neurorradiología intervencionista.
Análisis de situación
Original Article
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke
Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., Antoni Dávalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy
R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., Danilo Toni, M.D., for the
ECASS-III Investigators
N Engl J Med Volume 359(13):1317-1329
September 25, 2008
NEJM
rt-PA
≤ 4,5 horas
Conflictos éticos atención al ictus
Al inicio 3-6 horas 30 días
Lesión intermedia Lesión final
Monitorización Clase y Nivel de Evidencia (AHA)
Controles Clase y Nivel de Evidencia
AHA)
Monitorización ECG: mínimo
1as 24 horas I B
Control de TA
15 min. I C
Soporte ventilación
Protección vía aérea
I C Control de glucemia
(≤ 150 mg/dl) I C
Aporte de oxígeno (SpO2 ≥ 94%) I C
Temperatura
< 38ºC) I C
I B: procedimiento útil y efectivo – evidencia limitada I C: procedimiento útil y efectivo – sólo consenso de expertos
• Graduación de las recomendaciones
– A. Sustentada por lo menos por dos investigaciones de nivel I – B. Sustentada por una investigación de nivel I – C. Sustentada por solo investigaciones de nivel II – D. Sustentada por lo menos por una investigación de nivel III – E. Sustentada por evidencia de nivel IV o V
• Graduación de la evidencia
• I. Estudios grandes, aleatorizados, con resultados puntuales; bajo riesgo de error alfa (falsos positivos) o error beta (falsos negativos)
• II. Estudios pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo moderado a alto de error alfa (falsos positivos) y/o error beta (falsos negativos)
• III. No aleatorizado, controles contemporáneos • IV. No aleatorizado, controles históricos y opinión de expertos • V. Serie de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos
Conflictos éticos atención al ictus
Magnitud del beneficio
Probabilidad de éxito
Calidad
y expectativas
Magnitud de e. adversos
Probabilidad de e. adversos
Costes físicos y humanos
Costes económicos
Coste de oportunidad
Beneficio potencial / Coste global:
Conflictos éticos atención al ictus
COSTES >> BENEFICIOS COSTES
HEMORRAGIA CEREBRAL
SINTOMÁTICA
DISCAPACIDAD
REDUCIDA
BENEFICIO RIESGO
Tiempo de evolución prolongado
Signos precoces de infarto (TAC)
Extensión > 1/3 del territorio ACM
Efecto masa (TAC)
NIHSS > 20
Violación del protocolo
Tiempo de evolución corto
TAC “normal”
NIHSS 10-14
Cifras normales de TA
Glucemia < 150 mg/dl
Cumplimiento estricto del protocolo
MARCADORES
Conflictos éticos atención al ictus
Planificación anticipada cuidados sanitarios en el enfermo con ictus
2-. Autorización Ley 41/2002
Ley 5/2003
Ley 2/2010
Procedimiento disponible
Procedimiento aplicado
1-. Indicación clínica
Base científica
Adecuación
Planificación anticipada cuidados sanitarios en el
enfermo con ictus
Médicos de Urgencias
Neurólogos
Intensivistas
Gestores
Médicos de atención primaria
Urgencias extrahospitalarias
Consideraciones finales
Deliberar es el arte de madurar las decisiones para hacerlas prudentes. Angel Estella. Hospital del SAS de Jerez. [email protected]