Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Capítulo de Salud Mental en APS
Asociación de Psiquiatras Argentinos
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo de Salud Mental en APS
¿Hacemos lo que decimos que hay que hacer?
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Invitados Especiales
Dra. Sandra Fraifer, Presidente FAMFyGDelega su representación en Dr. Mario Acuña, CD
FAMFYG
Dr. Horacio Boggiano, Presidente FAMG
Coordinación Prof. Dr. Enrique SteinSecretario del Capítulo de SM en APS - APSAMiembro de honor de la FAMG
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
autor
Jorge Bernstein
Presidente, Cap. de Salud Mental en APS, APSA
Coordinador, Comisión Salud Mental, FAMFyG Profesor de Medicina Familiar, Univ. Favaloro
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Normas para ordenar el debate.• Los que quieran intervenir deberán solicitar la palabra al coordinador, Dr. Stein.• Solicitamos ser concretos y referirse al tema en debate. • El coordinador podrá limitará el tiempo a quienes se extiendan demasiado o se alejen del tema de debate acordado. • El expositor y los invitados especiales, por su rol asignado, tendrán prioridad en el uso de la palabra• quienes siguen el diálogo por internet podrán participar, por mails breves y concretos a
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Partimos de la
Teoría General de los SistemasSabiendo que desde otras perspectivas centradas en el cambio y la equidad se puede llegar a conclusiones similares.Y porque son productos de la sistémica en medicina
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
• El Paradigma biopsicosocial• La Medicina Familiar
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
• Todo sistema tiende a mantener su propio equilibrio, la “homeostasis”.
• El sistema de salud es un subsistema del sistema mayor que es el estado.
• La función del estado es mantener la homeostasis del sistema.
• El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado.
Teoría General de los Sistemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Hasta aquí:
¿Qué divergencias tenemos?
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
¿cómo funciona esto en la consulta clínica?
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
• El sistema de salud forma parte, participa, de los mecanismos de “homeostasis” del estado.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Uno de los mecanismos del “mantenimiento de la homeostasis” es la enajenación de la capacidad del sujeto de ser actor (el dueño) de su propia historia. Pierde la capacidad de estar a cargo de su historia en salud.
Sujeto: tanto el individuo como el grupo
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
En la interacción entre el médico y el paciente, donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Nosotros formamos parte del sistema de salud y no podemos estar afuera de los mecanismos de “homeostasis” del sistema.
Conocer éstos mecanismos es una herramienta para buscar alternativas
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
¿Solo viene de la mano del médico?
También viene con el paciente mismo, ya que aprendió eso durante toda su vida
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
La persona enferma, Freud
• Estado de indefinición, inermidad.• Reproduciendo el estado del
desvalimiento primario.
• Regresión.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
La persona enferma Mc Whinney
• Se hace mucho más conciente de su cuerpo y las limitaciones que éste le impone.• Alteración de la conexión con el mundo.
En enfermedad crónica con perdida progresiva de la independencia y el control: duelo, tristeza; bronca; culpabilidad; remordimiento
• El miedo y ansiedad siempre están presentes.• Se puede afectar la facultad de razonamiento.• Cambio en el sentido del tiempo.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
La persona enferma, Gérvas
Los conocimientos de médicos y pacientes se organizan sobre las creencias, de forma que la irracionalidad predomina en las elecciones frente a la salud y a la enfermedad
Juan Gérvas “Irracionalidad en la toma de decisión diagnóstica en atención primaria” 2009
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
La persona enferma, Gérvas
… el paciente puede perder gran parte de su capacidad de decisión, pues el sufrimiento nos convierte en seres desvalidos y nos resta autonomía. Por ello no conviene añadir a la angustia del enfermar la angustia del decidir, y es prudente contar con que habrá pacientes que deleguen en el médico decisiones incluso importantes.
Juan Gérvas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
La persona enferma, Gérvas
los pacientes aprenden "a decir lo que tienen que decir"
desde la primera infancia
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
paciente, donde el profesional tiene la mayor responsabilidad y es el agente del sistema
Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
En la interacción entre el médico y el paciente,
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Hasta aquí:
¿Qué divergencias tenemos?
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia ocurre en la consulta médica
¿qué pasa en la consulta?
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consulta
En cada paso de la consulta médica, desde la adquisición del turno en adelante, pasando por la espera, el saludo, el examen físico, el diagnóstico, las indicaciones, etc., los médicos tienen una serie inigualable de oportunidades de perturbar a su paciente.
Bernstein, Galperin. “Cómo arruinarle la vida al paciente,
Conferencia Magistral del Dr. Galperstein” 1993 - 2008
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consulta
Un ejemplo
• La culpao Cómo no consultó antes!!o Si hubiera tomado los remedios esto no
pasabao Yo le aviséo Dar indicaciones que el paciente sabe
que no va a (poder) cumplir
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consultaEl paciente nota un malestar en casa. Pero en la
consulta el paciente se encuentra en una situación distinta a la de su medio familiar.
• modificación del escenario familiar• con disminución del control que tiene el
paciente (p. ej. el médico hace preguntas que él debe contestar).
• pérdida de la intimidad familiar• se crea una intimidad diferente,
o el contacto corporal adquiere otro sentido o se puede relatarle al médico cosas que no se dirían en
familia, o decírselas a otro familiar presente en la consulta, etc.
• disminución de implícitos.
J. Bernstein “Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consulta• El médico hace preguntas que el consultante
no había pensado. Sigue la lógica del médico, que no es la del paciente, modificando las relaciones de causalidad
• El paciente se escucha relatando una serie de hechos, dándole una secuencia temporal y espacial, un orden narrativo que antes no tenía, modificando los elementos del relato que intervienen (como los personajes o su jerarquía en la descripción). Bernstein “Construcción de Síntomas”. Medicina Familiar, Vol 5, Nº 3 y 4, 1993.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consulta
• Los síntomas se construyen en la consulta en el diálogo médico paciente
• Se co-construyeo El paciente llega con una “molestia” y
se va con un síntoma
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
En la consulta
En el modelo biomédico hegemónico
• El médico se “apropia” del padecimiento
• El paciente se somete al tratamiento. Debe ser paciente
• El modelo explicativo de la enfermedad es el del médico.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Hasta aquí:
¿Qué divergencias tenemos?
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
Debemos estudiar como construir alternativas a este mecanismo de enajenación de la capacidad del sujeto de ser el actor de su historia, de la pérdida de la capacidad de estar a cargo de su historia en salud.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
• Recuperando a la persona en el paciente
• Encontrando lo personal en su enfermedad
• Promoviendo la capacidad del paciente
• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
• Recuperando a la persona en el paciente
• Encontrando lo personal en su enfermedad
• Promoviendo la capacidad del paciente
• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
Recuperando a la persona en el paciente
Ser reconocido como persona
El médico sabe con quién está hablandoEl médico demuestra que sabe con quién
está hablandoo familia (familigrama)o trabajoo contexto socialo intereseso el nombre del perro
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
• Recuperando a la persona en el paciente
• Encontrando lo personal en su enfermedad
• Promoviendo la capacidad del paciente
• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente• Los médicos tienden a igualar sufrimiento con
dolor y enfermedad.
• El sufrimiento es muy personal e incluye todas las dimensiones de la persona (física, mental, relacional, espiritual *)
* Proyectos de vida, aspectos ideológicos, ideas sobrevaloradas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
Lo personal dentro de su motivo de consulta del paciente
Hay una dimensión personal, individual dentro del padecimiento de una persona que le da a la consulta un carácter único (personal) que no se diluye ni en lo estadístico, ni la categorías diagnósticas, ni lo contextual.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Enfermedad vs Sufrimiento personal
• Las personas cuentan espontaneamente en la consulta lo que les parece “contable”, como creen que se le debe contar al médico
• Enfermedad vs Esta Jodida Enfermedado Cómo me jode a mi esto que me pasa y
que no es normalo Y que me trae a la consulta
• Dolencia vs Enfermedad
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Encontrar lo personal en su padecimiento
• Qué piensa que es lo que le pasa• Cuales son sus sentimientos (temor) • Qué impacto concreto tiene en sobre su
vidao Qué le obliga a hacero Qué deja de hacero No es lo que el cree que se debe contar sino como
lo cambia a él estar enfermo.• Sus expectativas: qué espera del médico,
del tratamiento y la medicina en general
¿quién lo pregunta?
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
¿quién lo pregunta?
• La imagen que el paciente tiene del médico
• Confiabilidad
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
Se podría definir buena parte del Trabajo Clínico como el • encontrar, • develar, • descubrir el problema que trae al paciente a la consulta
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
• Recuperando a la persona en el paciente
• Encontrando lo personal en su enfermedad
• Promoviendo la capacidad del paciente
• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Promoviendo la capacidad del paciente
Trabajar sobre el Contexto del problema (que es la entrevista misma)
Relación médico pacienteEs una relación de trabajo, de servicio
Herramientas clínicas específicaso Lenguaje y visión del mundoo Empatíao Aceptación o Autenticidad
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
• Uso del lenguaje y visión del mundo del paciente.o Cercano a los temas de interculturalidad,
pero partiendo de la base que siempre hay una diferencia entre ambos
• Modelos explicativos de la enfermedado Implica una negociación
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
empatía
la capacidad de percibir el marco de referencia interno del otro con exactitud y con los significados y componentes emocionales concernientes, como si uno fuera la otra persona, pero sin perder jamás la condición de “como si”
Alcuaz, A Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congreso de la FAMFyG
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Aceptación incondicional o consideración positiva
• El interés mostrado por el médico hacia el paciente y su problemática.
• Aceptarlo como persona, más allá de sus conductas, tal vez contrarias al buen cuidado de su salud.
• No juzgar los sentimientos y reacciones del enfermo, aceptar el modo particular en que cada paciente vive su enfermedad, permitir y facilitar que fluyan sus emociones.
Alcuaz, A. Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congreso de la FAMFyG
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
autenticidad• capacidad del médico de mostrarse tal cual es.• franqueza del médico con el paciente acerca
de lo que puede y lo que no, esperar de él y del tratamiento.
• capacidad del médico de transmitir los sentimientos que él mismo experimenta durante la consulta.
• capacidad de poder transmitir de un modo asertivo aquellas actitudes del paciente o del médico que generan ruido en la comunicación.
Alcuaz, A., Aprendiendo a desarrollar habilidades relacionales, VI Congr. de la FAMFyG
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
El problema manejable
El efecto placebo es más probable cuando:• Buena relación médico paciente• Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento• La explicación de la enfermedad está en
concordancia con la explicación del paciente.• Sensación de haber podido discutir con el
médico.• La intervención curativa lleva a la
adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.
Mc Whinney
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
El problema manejable
El efecto placebo es más probable cuando:• Buena relación médico paciente• Acuerdo sobre diagnóstico y tratamiento• La explicación de la enfermedad está en
concordancia con la explicación del paciente.• Sensación de haber podido discutir con el
médico.• La intervención curativa lleva a la
adquisición, por parte del paciente, de una sensación de dominio y control de la enfermedad.
Mc Whinney
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
El problema manejable
• Acuerdo sobre el diagnósticoo Formulación del diagnósticoo Teoría explicativao Tiempo para preguntaso Demostrarse adecuado para recibir
preguntas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
El problema manejable
• Acuerdo sobre el diagnóstico.
• Pudo hablar, incluso discutir, con su médico
• El paciente entendió claramente de que se trata.
• Se quedó con la idea que lo que lo suyo tiene un tratamiento adecuado.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
alternativas
• Recuperando a la persona en el paciente
• Encontrando lo personal en su enfermedad
• Promoviendo la capacidad del paciente
• Favoreciendo que él se ponga a cargo de sus problemas
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
ponerse a cargo del problema
• La formulación del tratamiento, • El plan de trabajo, • Los roles (que se espera que haga
cada uno)
• La oportunidad
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Modelo de Prochaska
Contemplación
PrecontemplaciónPreparación
AcciónMantenimiento
Recaida
Etapas del Cambio
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Modelo de Prochaska
Precontemplación Información
Contenplación Analisis de ventajas y desventajas
Preparación Fijar meta mínima
Acción Reforzar
Mantenimiento Acompañar
Recaída Estímulo
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Modelo Clínico Centrado en el Paciente
1.Exploración de la dolencia y la enfermedad en su conjunto.
2. Comprensión de la persona en forma integral.
3. Búsqueda de un campo común de trabajo entre el paciente y el médico: Definiendo los problemas; Estableciendo los objetivos; Identificando los roles de cada uno de los actores de la consulta.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Modelo Clínico Centrado en el Paciente
4. Aprovechamiento de cada oportunidad para la promoción de la salud y para la prevención de la enfermedad.
5. Construcción y cuidado de la relación médico paciente.
6. Ser realista: Ver el modelo como una aproximación a largo plazo; Planificar y organizar los recursos; Trabajar en equipo; Establecer prioridades; Plantear objetivos razonables y alcanzables;Controlar el tiempo y la energía emocional.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
PROCESO CLINICO CENTRADO EN LA PERSONA
persona
Enfermedad
Dolencia
Construir la Relación Médico - Paciente
Utilizar todas las oportunidades de Promoción y Prevención
Ser realistas - tiempo, - recursos, - energía
Copiado de Siede
Explorar simultáneamente la dolencia y la enfermedad
Comprender integralmente a la persona
Encontrar un campo común
contextoDecisiones Decisiones
CompartidCompartidasas
Problemas
Objetivos
Roles
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
La atención de la salud es un trabajo en equipo entre profesionales y pacientes
Sistema terapéutico
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
La atención de la salud es un trabajo en equipo entre profesionales y pacientes
Cuando hablamos de los derechos humanos y de la dignidad de las personas en la consulta nos referimos tanto a los pacientes como a quienes los atienden
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Construcción de alternativas
• Condiciones dignas de trabajo• Respeto para todos
(pacientes y profesionales)
• Formación académicapara seguridad de pacientes y profesionales
• Organización de pares• Sistema de salud justoBernstein, J. (E) Condiciones de Trabajo y Síndrome de Desgaste
Profesional,Documento de la FAMFyG
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Conclusiones
Aspectos Políticos de la Consulta Clínica
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Conclusiones • El sistema de atención en salud, como parte
del sistema del estado, favorece la enajenación de la capacidad del sujeto ponerse a cargo de su salud.
• Esto ocurre también en la consulta tanto por conductas del médico como de los consultantes.
• Es posible construir alternativas favoreciendo que estos se ponga a cargo de sus problemas.
Capítulo Salud Mental en APS – APSA Jorge Bernstein
Conclusiones
• Hay herramientas clínicas que pueden ser útiles
• Un instrumento de por si no garantiza cierto resultado. Debe estar integrada a una práctica comprometida a favor de la autonomía del paciente
• La Medicina Centrada en la Persona es una alternativa, esperemos que surjan más.
• No se puede defender los DDHH de los pacientes sin defender los DDHH y laborales de los trabajadores de la salud.
Top Related