Atención al paciente intoxicado en el área extrahospitalariaSesión SUAP/ A. Primaria
Catalina Homar Enfermera urgencias
H Son EspasesMarzo 2013
Cuidados paciente intoxicado
• Objetivo
Dar a conocer pautas de atención con medios limitados
• Medio
Dinámica de trabajo ágil y práctica
Recursos sanitarios limitados
Observadores con conocimiento científico
Caso 1
Acude al centro de salud mujer de 45 años, que mientras se encontraba limpiando en el domicilio donde trabaja, ha empezado a sentir: tos, irritación de garganta y”sensación de falta de respiración,”en estos momentos esta muy asustada y dice, cada vez costarle más respirar. TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%.
Caso 1
¿ Cual será nuestra primera actuación?
Dar
recomendaciones para el uso de
limpiadores.
Administrar oxigeno +
broncodilatadores
Administrar agua destilada:7ml
+ bicarbonato 1M:3 ml
Caso 2
Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de la asignatura de plástica, en su domicilio le cae accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los padres acuden junto al niño angustiados al centro de salud.
Caso 2
¿ Qué actuación seria la más correcta?
Remitirlo inmediatamente a
centro hospitalario.
Recomendar a la madre que vigile cuando su hijo realiza
trabajos de plástica
Lavado ocular con s. fisiológico/ agua 10’, previa instilación de colirio anestésico,tapar y remitir a
oftalmólogo
Lavado ocular 30’ con suero
fisiológico/ agua, previa instilación
colirio anestésico y remitir oftalmólogo
Caso 3
En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de un domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con sensación de nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE A). A nuestra llegada encontramos a esta persona, sentada con vómitos, mareada y con ligera somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de despertar a su madre y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se encuentra bien. Nos refieren que cuando han cenado estaban bien, han estado viendo la tele en la mesa camilla y se han ido a dormir aproximadamente a las 0h y la madre (3º PACIENTE C) se ha llevado el brasero a su habitación porque hoy hace mucho frío.
Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de 82 a. con antecedentes de EPOC)
inicia convulsión generalizada de 1’ de duración en nuestra presencia y presenta
dificultad respiratoria.
Caso 3
Atenderíamos:
A.- Primero y por este orden: C/A/B.
B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:
B/A y C.
Nuestra actuación seria:
A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.
-Pac. Ay B oxigeno alta concentración
B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.
- Pac A y B, remitir al Pac.
Valoración
A/B/C / Neurológica ( NIHSS)
Constantes / Signos vitales
Indagar: Tóxico/ dosis/intervalo
Monitorización / Acceso venoso
Observar escenario/Comunicación
Descontaminación
Precaución traslado
(1).- La dosis inicial de carbón activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrará una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por substancias de liberación retardada, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, se administrarán nuevas dosis cada 3 horas + una única dosis de 30 g de SO4Na2, mientras persista la gravedad clínica.(2).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 mL.(3).- Si el paciente está en coma, ha perdido los reflejos faríngeos y no se recuperan con naloxona ni flumazenilo, la descontaminación debe hacerse previa intubación orotraqueal.(4).- Tienen elevado riesgo de convulsiones las ingestas de isoniazida, antipalúdicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente.(5).- La ingesta de varios fármacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opción que más pueda beneficiar al paciente.(6).- El lavado intestinal se realiza con Solución evacuante Bohm: 250 mL cada 15 min durante 3 horas, vía oral o por sng.(7).- La ingesta de una dosis potencialmente mortal obliga siempre a practicar descontaminación digestiva, dentro de las primeras 24 horas.
Litio o sales Fe :Si ipeca ineficaz :Lavado gástrico
+ Lavado intestinal
CONSCIENTE:Carbón activado v.o.
Excepto Litio o sales de Fe:Ipecacuana
Litio o sales Fe :Lavado gástrico
+Lavado intestinal
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIONES:
Lavado gástrico +Carbón activado
INGESTA RECIENTE ( < 2 horas)o INTERVALO IMPRECISO
CONSCIENTE : IpecaSi Ipeca ineficaz :Lavado gástrico +Lavado intestinal
COMA o SHOCK :Lavado gástrico
+Lavado intestinal
Litio osales de Fe:
CONSCIENTE :Carbón activado v.o.
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +Carbón activado
Antidepresivos cíclicos,neurolépticos, opiáceos,
salicilatos, anticolinérgicos, formas retard o imprecisable
CONSCIENTE :No descontaminar
COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +Carbón activado
Otros Fármacos:Benzodiacepinas, AINES,
paracetamol, antiepilépticos,antidepresivos ISRS, etc.
INGESTA TARDIA(2 - 6 horas)
Litio o sales Fe :Lavado gástrico
+Lavado intestinal
CONSCIENTENo descontaminarUnica excepción:Litio o sales de Fe
Litio o sales Fe :Lavado gástrico
+Lavado intestinal
COMA, SHOCK oCONVULSIONES
Lavado gástrico + Carbón a.Única excepción:
INGESTA MUY TARDIA( >6 horas y < 24 horas)
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
Comunicación
• Paciente/familia
Empática
Escucha activa
Evitar banalizar situación
Evitar recriminación
No culpabilización
• Objetivo
Disminuir nivel de ansiedad
Lograr colaboración
TÉCNICAS DE DESCONTAMINACIÓN
VÍA ENTRADA TÓXICO OCULAR
Retirar lentes de contacto.
Lavado conjuntival agua / Suero fisiológico mínimo 15’-30’.
Irrigación: párpados abiertos/ángulo interno ojo.
No usar neutralizantes.
Colirio anestésico.
Vía de entrada tóxico respiratoria
Administrar oxigenoterapia altas dosis
Ad. Nebulización:7ml Agua destilada
+
3ml Bicarbonato 1 M
VÍA ENTRADA TÓXICO CUTÁNEA
Priorizar lavado, previo A/B/C.
Valorar distancia/tiempo centro hospitalario.
Duchar/lavar con agua fría y jabón durante(15-20’).
No usar neutralizantes.
Retirar ropa contaminada( desecharla / profesional).
Proteger en el traslado.
ConsensoPosition Statement: Gastric Lavage Clinical Toxicology 1997, 35:711-719
Alberson T.E,Owen KP,Sutter ME,Andrew L, Chan L.Gastrointentinal decontamination in the acutely poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65
No descontaminación gástrica de forma rutinaria.
Métodos descontaminación con escasa capacidad de rescate tóxico:
Carbón activado
Adecuado, si dosis tóxica o potencialmente mortal.
Intervalo dentro de los 60’ post-ingesta.
Intubación previa si reflejo protección vía aérea inadecuado.
Contraindicado en sustancias corrosivas.
Individualizar cada intoxicación.
Sopesar riesgo/beneficio
Vías excepcionales
• Rectal/ vaginal
Enema limpieza/extracción manual
(excepto B. packers/stuffer)
• Parenteral
Absorción excesivamente rápida
Criterios aplicar descontaminación
TOXICO
NO SI
INTERVALO ?
NO SI
DOSIS TÓXICA
NO SI
Estado paciente INESTABLE¿Dónde me encuentro? ¿Dispongo del método? SI ¿Tengo experiencia? SITiempo medio aproximado tec lavado 45’ SEGURIDAD GARANTIZADA
DESCONTAMINAR
HospitalA. Extrahospitalaria
Técnica Aspiración- lavado gástrico
Trendelenburg 20º D.L.I. piernas s. flexionadas.
Sonda: Orogástrica Faucher 36 Fr//Nasogástrica levin/Salem.
Agua salinizada 38ºC // 250 ml/ intercambio. Total. 3-5 litros.
Masaje epigástrico/ cambio postura.
Recuperación 90% líquido lavado.
Tiempo aproximado técnica:45’.
Carbón activado Adsorbente universalEficaz/inocuo/económicored caras 1000m2/grIntervalo ideal <1h. Adsorción óptima 10/1Complemento/Alternativa L.G. ingesta<2 horas>Eficacia <Efectos secundariosDosis única: Adulto: 25gr.Ca/250 ml agua Niño: 1 gr Ca/Kg.Contraindicado: Ingesta cáusticos/hidrocarburos/Perf. IntestinalComplicación: Regurgitación/vómito/broncoaspiración
Errores más frecuentes
No individualizar el caso.
Realizar lavados minimizando el nivel de conciencia.
Ejecutar lavados sin el material adecuado.
Lavados con cantidades mínimas ( 200/500ml….).
Lavados en recirculación.
Obstrucción de sonda por carbón.
No prevenir broncoaspiración ( DLI 30º).
Caso 1
Acude al centro de salud mujer de 45 años, que mientras se encontraba limpiando en el domicilio en que trabaja se ha empezado a sentir: tos, irritación de garganta y” sensación de falta de respiración”, en estos momentos esta muy asustada y dice cada vez costarle más respirar. TA:146/90, Fc: 96x’, Fr: 28x’ SaO2:98%
Caso 1
¿ Cual será nuestra primera actuación?
Dar recomendaciones para el uso de limpiadores.
Administrar oxigeno +
broncodilatadores
Administrar agua destilada:7ml
+ bicarbonato 1M:3 ml
Caso 2
Niño de 7 años que mientras realizaba trabajo de la asignatura de plástica en su domicilio le cae accidentalmente pegamento en el ojo izqdo. Los padres acuden junto al niño angustiados al centro de salud.
Caso 2
¿ Qué actuación seria la más correcta?
Remitirlo inmediatamente a centro hospitalario
Recomendar a la madre que vigile cuando su hijo realiza
trabajos de plástica
Lavado ocular: con s. fisiológico/ agua 10’, tapar y remitir a oftalmólogo
Lavado ocular :30’ con suero
fisiológico/ agua, previa instilación
colirio anestésico y remitir oftalmólogo
Caso 3
En la guardia del SUAP de la noche del 15 de diciembre avisan a las 02h de un domicilio del barrio, porqué uno de sus ocupantes se ha levantado con sensación de nauseas, intensa cefalea y signos de inestabilidad( 1º PACIENTE A). A nuestra llegada encontramos a esta persona sentada, con vómitos, mareada y ligera somnolencia, a la vez un familiar nos dice que no es capaz de despertar a su madre y que ella misma ( 2ºPACIENTE B) tampoco se encuentra bien. Nos refieren que cuando han cenado estaban bien, han estado viendo la tele en la mesa camilla y se han ido a dormir aproximadamente a las 0h y la madre (3º PACIENTEC) se ha llevado el brasero a su habitación porque hoy hace mucho frío. Cuando vamos a atender a la madre ( mujer de 82 a. con antecedentes de EPOC) inicia convulsión generalizada de 1’ de duración en nuestra presencia y presenta dificultad respiratoria
Caso 3
Atenderíamos:
A.- Primero y por este orden: C/A/B.
B.- Primero y por este orden, para que nos pudiera ayudar con los otros pacientes:
B/A y C.
Nuestra actuación seria:
A.- Pac C: Ventilación ambú + O2 100% e intubación si es posible.
-Pac. Ay B oxigeno alta concentración
B.- Pac C: Coger vía, administrar O2 al 40% y avisar 061.
- Pac A y B, remitir al Pac.
Bibliografía
• Alberson T.E,Owen KP,Sutter ME,Andrew L, Chan L.Gastrointentinal decontamination in the acutely poisoned.Int J Emerg Med.2011 Oct 12;4:65
• Eddelston M,Juszcazk E, Buckley NA,SenarathnaL,Mohamed F,Dissanayake et als. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning a randomised controlled trial. Lancet 2008. Fbr 16;371(9612):579-587
• De Vries I,Van Zoelen GA,Van Riel AG,Meulenbent J. Measures to reduced absorption in the treatment intoxications. Ned Tijds chr Geheeskd 2005 Dec 31;149(53):2964-8
• Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J,Ferro I, Miró O. Eficacia y seguridad de la descontaminación intestinal en pacientes con sobredosis aguda de drogas terapeuticas Med Clin (Barc)2004 Apr 10;122(13):478-92
• Amigó M, Faro J, Estruc D,Gascán M,Gallego S,Gómez E et als. Descontaminación digestiva en pacientes con intoxicación medicamentosa aguda. Validación de un algoritmo para la toma de decisiones sobre la indicación y el método prioritario. Emergencias 2003(15):18-26
• Munné P, Arteaga J. Asistencia general al paciente intoxicado. Anales del Sistema sanitario de Navarra[serie on line]2003[consultado 20 enero 2012];26 Supl 1: [32 pantallas] Disponible en :URL: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol 26/
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