8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
1/52
Atencin inicial al pacientepolitraumatizado. Valoracin yResucitacin
Dr. Marcel Bac ErCirujano General
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
2/52
23/10/2010 2
Contenido
IntroduccinMortalidad por traumatismosClasificacin de las lesiones
Mecanismo de la lesinSeveridad de la lesinEvolucin clnica prevista
Puerta de entrada al protocoloPrioridadesCategoras y prioridades delesiones
Tx del pacientepolitraumatizadoValoracin inicial yresucitacin de lasfunciones vitales
Examen rpido inicial
Control de la va area ycolumna cervicalControl de la ventilacinControl de los problemascardacos urgenteControl de la hemorragiaDeterminacin de
analticasVa y administracin delquidosControl de las fracturasEvaluacin neurolgica
Examen secundarioTratamiento definitivoComplicaciones evolutivas deltrauma
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
3/52
23/10/2010 3
Introduccin
Politraumatizado todo enfermo con ms de unalesin traumtica, las cuales comporta un riesgo vitalpara el accidentado.
Es uno de los problemas de salud pblica de mayor relevancia, constituyendo la principal causa demuerte en nios y en adultos hasta los 44 aos en losE.U.
Las prioridades del Tx se establecen en base a suslesiones, estabilidad de signos vitales y elmecanismo de la lesin.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
4/52
23/10/2010 4
Mortalidad por traumatismosSe producen ms muerte entre las edades de 1 a44 aos que todas las dems enfermedadescombinadas.
Estadsticas mundiales muestran que una de cada 8camas hospitalarias la ocupa un pacientetraumatizado.
Esto representa un elevado costo, directo eindirecto para el estado.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
5/52
23/10/2010 5
Mortalidad
La severidad de la lesin y la existencia de unsistema de atencin al traumatizado efectiva,definirn la evolucin clnica del paciente.
En los ltimos aos la morbi-mortalidad por traumaha disminuido porque en los hospitales en que elcuidado de tales pacientes est centralizado, elmismo se realiza de manera rpida y homognea
En 19 83 , Trunkey, en E.U., describi unadistribucin trimodal de la mortalidad por traumacomo una funcin del tiempo despus de la lesin.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
6/52
23/10/2010 6
MortalidadPara Trunkey, hay tres picos demortalidad:
Primer pico:Primera hora del accidente.Describe lesiones fatales en donde la atencinmdica inmediata es mnimamente efectiva.Generalmente los pacientes en esta primera faseno llegan vivos al hospital.En este pico ocurre ms del 5 0% de todas lasmuertes por trauma.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
7/52
23/10/2010 7
Mortalidad
Segundo pico:De una a cuatro horas despus del accidente.Comprende los casos en los que el Tx mdicodefinitivo inmediato puede salvar la vida delpaciente.Las muertes obedecen a lesin enceflicasignificativa, hemorragia severa y otras lesionesmltiples.La prevencin de la muerte en esta segundafase es el objetivo primario de un sistema deatencin de traumatismo regional efectivo.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
8/52
23/10/2010 8
Mortalidad
Tercer pico:Perodo de una a cinco semanas postrauma.La sepsis y el fallo multisistmico predominancomo causas de muerte.La terapia intensiva precoz y ptima de losindividuos en riesgo en esta tercera fasereduce el nmero de muertes por dichacondicin.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
9/52
23/10/2010 9
Clasificacin de las lesiones
El conocimiento del trauma exige considerar tres elementos esenciales para la clasificacinde las lesiones:
Mecanismo de la lesin:
Severidad de la lesin:
Evolucin clnica prevista:
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
10/52
23/10/2010 10
Mecanismo de la lesin
Describe las fuerzas fsicas y el medio en el que seproduce el trauma. Es importante para identificar posibles programas de prevencin de lesiones.
Conocemos dos clases de lesiones traumticas:Las no penetrantesLas penetrantes
El trauma no penetrante:Disipacin distribuida de energa cintica por concusin o desaceleracin.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
11/52
23/10/2010 11
Mecanismo de la lesin (cont)
Puede provocar lesin por concusin directa,desplazamiento, ruptura vascular ylaceraciones indirectas secundarias afracturas esquelticas.
El trauma penetrante:
Disipacin ms focal de energa cintica deun proyectil que provoca laceraciones yfracturas por impacto directo.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
12/52
23/10/2010 12
Severidad de la lesin
Existen diversos ndices de importancia para valorar la gravedad y el pronstico de un paciente contrauma.
El T.S. (trauma score): capaz de valorar la situacindel enfermo a su llegada al hospital y establecer elndice o porcentaje de supervivencia.
El I.S.S. (injury severity score): valora la gravedad delas lesiones que presenta el paciente, con buenacorrelacin con la mortalidad.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
13/52
23/10/2010 13
Evolucin clnica prevista(prediccin del pronstico)
El TS (trauma score) y el Puntaje de TraumatismoRevisado (RTS) son ms predictivos en cuanto aevolucin clnica y pronstico que elISS.
Se basan en parmetros fisiolgicos de lesin msque en alteraciones anatmicas. Por ejemplo,nivel de consciencia (Glasgow), FR, TAS, entreotros.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
14/52
23/10/2010 14
ndice de gravedad en politraumatizado
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
15/52
23/10/2010 15
ndice de gravedad en politraumatizado
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
16/52
23/10/2010 16
Puerta de entrada al protocolo
Prioridades:Los pacientes son valorados y las prioridadesde Tx se establecen en base a sus lesiones,la estabilidad de sus signos vitales y elmecanismo de la lesin.
En el traumatizado grave, la secuencia lgicade prioridades se establece en base a lavaloracin sistemtica y global del paciente.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
17/52
23/10/2010 17
Puerta de entrada al protocolo
En principio es necesario suponer dos cosas:
Primero, que el individuo tiene ms de una lesin.Segundo, que la lesin ms manifiesta nonecesariamente es la ms importante.
La atencin requerir de una escala de prioridadesde las lesiones.
Adems es necesario un anlisis deliberado yreglamentado, conservando la flexibilidad paraajustar y reajustar prioridades.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
18/52
23/10/2010 18
Categoras y prioridades de lesiones
1ra categora Exigentes:Su alta mortalidad requiere una rpida intervencin. Ej. fractura larngeacon obstruccin de va respiratoria superior.
2da categora Inmediata:Requiere intervencin en minutos. Ejemplo neumotrax a tensin.
3ra categora Urgentes:Su abordaje debe realizarse en las prximas horas o la primerahora. Ejemplo hemoperitoneo.
4ta categora Ocultas:No se manifiesta de manera aguda pero requiere Tx ms tarde.Ejemplo ruptura de uretra.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
19/52
23/10/2010 19
Manejo del pacientepolitraumatizado
Se ejecutaran tres pasos fundamentales:
Una rpida valoracin inicial ligada a laresucitacin de las funciones vitales.Un examen secundario ms detalladoInicio del tratamiento definitivo
Los tres enunciados previos constituyen el ABC del Tx del paciente traumatizado.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
20/52
23/10/2010 20
Valoracin inicial y resucitacin delas funciones vitales.
Se fundamenta en varios pasos principales:1- Examen rpido inicial2- Control de la va area (A)3- Control de la ventilacin (B)4- Control de los problemas cardacos urgentes (C)5- Control de la hemorragia (C)6- Determinacin de analticas7- Va y administracin de lquidos intravenosos (C)8- Tratamiento del shock (C)9- Control de las fracturas10 - Evaluacin neurolgica (D)
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
21/52
23/10/2010 21
Resucitacin inicial
Importante contar con personal calificado por elrol que le toca ejecutar a cada uno a toda
capacidad.
Una a dos personas sern responsables deguiar el equipo con firmeza (team leader)
Vale ser flexibles a sugerencias y a lademandas de cada paciente en particular.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
22/52
23/10/2010 22
Resucitacin inicial (cont)
Desvestir rpidamente el paciente al ingresocortando las ropas si fuera necesario,
protegindole de la hipotermia.Realizar compresin a las hemorragias externasque presente y
Vigilar la posibilidad de lesin a nivel cervical, lacual se sospecha siempre que se trate de untrauma de crneo.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
23/52
23/10/2010 23
Resucitacin inicial (cont)
Tomar rpidamente los signos vitales, iniciar monitoreo electrocardiogrfico contnuo del caso yvalorar el patrn respiratorio.
An si la ventilacin espontnea y eficaz, no haydatos de depresin del nivel de consciencia,debemos dar apoyo con mascarilla de oxgeno.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
24/52
23/10/2010 24
Causas de dificultad respiratoria inicial en elpolitraumatizado
1 . Obstruccin de la va area por:VmitoSangre
Cuerpo extrao2 . Trauma sobre el aparato respiratorio:Seccin de la va areaTrauma facialTrauma larngeoRotura traqueal/ bronquialContusin pulmonar NeumotraxHemotraxFracturas costales
Volex costal (trax
paradjico)Roturadiafragmtica
3 . Bajo nivel de consciencia4. Atelectasia5. Distensin o dolor abdominal
6. Neumona por aspiracin7. Shock8. Anemia aguda
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
25/52
23/10/2010 25
Resucitacin inicial
Si hay dificultad respiratoria, excluir la posibilidad deobstruccin. La presencia de ronquidos inspiratorios yestridor son los signos clsicos.
Permeabilizar urgentemente va area. Aspirar de laboca y faringe todo el material causante de laobstruccin.
Para evitar la protrusin de la lengua deber colocarseuna cnula de mayo u oro farngea.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
26/52
23/10/2010 26
Resucitacin inicial
Si persisten la dificultad respiratoria proceder aintubacin oro y/o naso traqueal.
Si no se logra la intubacin, realizar unacricotiroidectoma de urgencia y colocar cnulapequea de traqueotoma.
Tambin puede ser uno o dos trcares gruesosa travs de la membrana cricotiroidea unidos ala fuente de oxgeno.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
27/52
23/10/2010 27
Resucitacin inicial
Si entubado persiste con dificultadrespiratoria, iniciar la ventilacin mecnica einvestigar la causa de la misma.
Realizar gases arteriales y radiografa detrax pulmn y parrilla costal.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
28/52
23/10/2010 28
Algoritmo de valoracin respiratoria delpolitraumatizado
Criterios de intubacin:
Apnea
F.R. >35 < DE10 r /min.Glasgow < 8 o deteriorobrusco del mismoTrauma maxilofacial severo.Hemorragia oral masivaTraumatismo traqueal importante
Sospecha de quemadurainhalatoriaShock
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
29/52
23/10/2010 29
Criterios de V.M.
Frecuencia respiratoria > 35 x min.CianosisPaO2 < 50 basal o < 80 con FiO2 de 0 .4
Disminucin del nivel de consciencia Agitacin.
Con dos criterios de los sealados se debe
iniciar la V.M., la cual en pacientes contrauma craneal severo deber realizarse loantes posible.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
30/52
23/10/2010 30
Complicaciones de la intubacin yV.M. en politraumatizados
Deterioro hemodinmicoNeumotrax a tensin
Embolismo areo sistmico (en caso deruptura de bronquios por el paso del aire auna vena pulmonar).Intubacin esofgica o bronquial conatelectasia.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
31/52
23/10/2010 31
Complicaciones de la intubacin y V.Men politraumatizados
Neumotrax a tensin:El paciente presentar: disnea, taquipnea,enfisema subcutneo, asimetra a la
auscultacin, aumento de la presin en vaarea con deterioro hemodinmico.
Est indicado un tubo de pecho a ciegas ya
que se trata de una situacin urgente grave.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
32/52
23/10/2010 32
Problemas cardacos
1ro. Paro cardaco:Condicin cardaca ms seria que se puede
presentar.Iniciar RCP siempre que el tiempo de asistoliasea razonablemente corto.Causa ms comn suele ser la hipovolemia,
por lo que es necesario canalizar varias vasperifricas y infundir volumen.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
33/52
23/10/2010 33
Problemas cardacos (cont)Se puede realizar masaje cardaco a cielo abiertosiendo ms efectivo que el cerrado sobre todocomprimiendo a la altura de la aorta descendentepor encima del diafragma para aumentar el flujo al
SNC y coronarias.
2do. Taponamiento cardaco:Hipotensin, aumento de la PVC y pulsoparadjico, ingurgitacin de venas del cuello.Se debe realizar pericardiocentesis de urgenciasubxifoidea y llevar al paciente al quirfano.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
34/52
23/10/2010 34
Control de la hemorragia
Las hemorragias visibles deben ser controladas concompresin antes de su Tx.
Elevar el miembro sangrante, torniquetes o trajes decompresin neumticos suelen ser tiles en algunoscasos.
En principio los Hcto son normales. Es la evolucinclnica y el componente hemodinmico indicarn laseveridad de la hemorragia.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
35/52
23/10/2010 35
Control de la hemorragiaCada rpida del Hcto sin evidencia de sangradoexterno, y/o presencia de compromiso hemodinmicohace pensar en:
Abdomen: bazo, hgado o lesin vascular.
Trax: lesin vascular de grandes troncos, hemotrax,contusin pulmonar, etc.
Retroperitoneo: fractura de pelvis, apfisis transversas delas vrtebras, lesin renal o vascular.
Fracturas de huesos largos (mltiples): pelvis, fmur,tibia, hmero.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
36/52
23/10/2010 36
Determinacin de analticasSiempre:
Sangre cruzadaHematcritoHemoglobinaCreatininaGlucosaSodio, potasioGases arterialesEstudios de coagulacin
A veces:CPK-MB Amilasa: sospecha de trauma pancreaticoduodenalEstudio toxicolgicosPrueba embarazo.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
37/52
23/10/2010 37
Va y administracin de lquidointravenosos
Por lo menos dos vas, una central y otra de alto flujo. Al llegar a UCI, el control de los lquidos se ejecutarmidiendo la PVC o por registro de presionespulmonares si tiene un Swan Ganz.
Los lquidos dependern de la situacinhemodinmica.
Iniciamos con cristaloides o coloides para remontar lahipotensin y luego seguir con sangre cruzada segnevolucin del paciente.
Recordar que sangre se repone con sangre.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
38/52
23/10/2010 38
Otras causas de shock adems de lahipovolemia y que debemos tratar:
1- Taponamiento cardaco2- Contusin miocrdica3- Neumotrax a tensin4- Traumatismo sobre la columna cervical5- Acidosis metablica severa6- Hipotermia
7- Hipocalcemia8- Insuficiencia adrenal relativa.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
39/52
23/10/2010 39
Estabilizacin de las fracturas
Estabilizar con frulas para luego proceder a su Dxradiogrfico.
Evaluar las extremidades afectadas buscandodaos vasculares agregados que ameriten un Tx deurgencia.
Fijacin quirrgica lo antes posible facilita lamovilizacin del paciente y disminuye la incidenciade complicaciones.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
40/52
23/10/2010 40
Valoracin neurolgica
El 30% de politraumatizados graves presentantrauma de crneo.
Se deber monitorizar la evolucin neurolgicamediante los siguientes parmetros:
1- Anisocoria2- Midriasis3- Disminucin del nivel de consciencia segn laescala de Glasgow
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
41/52
23/10/2010 41
Valoracin neurolgica (cont)
El deterioro neurolgico severo exigemedidas urgentes para disminuir la
presin intracraneana como son:
Manitol al20%Hiperventilacin.Realizacin de TAC de crneo urgente.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
42/52
23/10/2010 42
Examen secundario
Estabilizado el paciente, y concludo elexamen inicial (ABC), procedemos con loque es el examen secundario.
Este se fundamenta en varios pasos comoson:
Historia previa del traumaExamen completo del pacienteEstudios radiolgicosMonitorizacin
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
43/52
23/10/2010 43
Historia previa del trauma
Datos de la historia clnica que nos orienten sobre elmecanismo de la lesin, los antecedentes del paciente,medicacin habitual y ltima comida.
En quemaduras, valorar las circunstancias en queocurrieron (espacio abierto o cerrado), sustanciasconsumidas por las llamas, presencia de explosiones,cadas de escombros, etc.
Obtener informacin sobre exposicin a productosqumicos, toxinas, radiaciones, ingesta de bebidasalcohlicas, existencia de alergias, entre otros.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
44/52
23/10/2010 44
Examen fsico completo delpaciente
Examen fsico exhaustivo desde la cabeza a lospies, basado en la inspeccin, palpacin, percusiny auscultacin, incluyendo la reevaluacin de lossignos vitales.
Este examen es importante, ya que la posibilidadde pasar por alto o infravalorar la gravedad de unalesin es alta, especialmente en el pacienteinestable o inconsciente.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
45/52
23/10/2010 45
Estudios radiolgicos
Deben realizarse los siguientes estudios:Siempre radiografa cervical, trax y pelvis.Trauma de crneo: crneo AP Y LTrauma cervical: Columna cervical completa, AP y L
Extremidades: Las correspondientes AP Y LTrauma torxico: trax-costilla-parrilla costalTrauma de abdomen: FAST y columna dorso lumbar.Trauma lumbar: col. lumbar completa AP Y LSospecha lesin vascular: arteriografaTrauma craneofacial severo: TAC de crneoSospecha de ruptura vesical: cistografia.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
46/52
23/10/2010 46
MonitorizacinValorar la resucitacin a travs de parmetros fsicoscuantificables, como es la diuresis, FR, FC, TA, Saturacinperifrica de O2 .
Dichos parmetros de monitoreo deben ser obtenidos tanpronto sea posible despus del reconomiento primario.
La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que mide lasaturacin de O2 de la hemoglobina aunque no mide laPaO2 .
La oxigenacin adecuada es un reflejo de una adecuadava area, ventilacin y circulacin. Consideramos valoresptimos de 95% en adelante.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
47/52
23/10/2010 47
Tratamiento definitivo Amerita definir prioridades en las maniobras de Dx yTx, segn lo que presente el paciente:Es urgente y prioritario:
Drenaje de neumotrax, pericardiocentesis, hemostasia ensangrado arterial externo, laparotoma en vscerassangrantes, toracotoma en hemotrax, etc.
Urgente:TAC de crneo y neurociruga si fuera necesario,laparotoma o ciruga urolgica sin compromisohemodinmico.
Rpidamente:Los casos de ciruga traumatolgica, maxilofacial,oftalmolgica.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
48/52
23/10/2010 48
Tratamiento definitivo
Antibiticos profilcticos:Convienen en heridas contaminadas, con riesgo deinfeccin.
Antes de dar antibiticos tomar cultivos de la herida.En fracturas abiertas contaminadas, lo ideal escefazolina, vancomicina o ceftriazona msaminoglucsido.Heridas del tracto digestivo alto: de eleccin ampicilina
ms aminoglucsidos.Tubo digestivo inferior: adems de aminoglucosidosaadir clindamicina o metronidazol.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
49/52
23/10/2010 49
Tratamiento definitivo
Verificar antecedentes de inmunizacin tetnica.
Administrar antitoxina tetnica de 500 a 1000 uds,adems de la primera dosis de toxoide si el paciente
no est previamente inmunizado, o se desconocedicho status.
Cursar una denuncia policial a la llegada de unpolitraumatizado a la emergencia.
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
50/52
23/10/2010 50
Complicaciones evolutivas delpaciente traumatizado
Respiratorias: AtelectasiasNeumonasEmpiemaEmbolismo grasoTromboembolismo pulmonar Sndrome de Distrs respiratorio del adulto (SDRA)
Hematolgicas:Trombocitopenia y dficit de factores de coagulacinCoagulacin intravascular diseminada
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
51/52
23/10/2010 51
Complicaciones evolutivas del pacientetraumatizado
Gastrointestinales:Ulceras y hemorragias gstricasIctericia
Infecciosas:Sepsis
Metablicas:DesnutricinHiperglicemia e hiperkalemiaRetencin de agua y sodioOsteopenia
Fracaso multiorgnico:Fallo de 3 o ms sistemas: Respiratorio, renal, heptico,vascular, gastrointestinal, cerebral, cardiovascular (shock)
8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado
52/52
23/10/2010 52
Bibliografas
Emergencias medico-quirrgica. Dr. FulgencioSeverino, Dr. Julio Cesar castillo vargas. 2003
Atencin inicial al paciente politraumatizado.Valoracin y resucitacin. Plan andaluz deurgencias y emergencias
Shoemaker. Tratado de terapia intensiva
Top Related