Elizabeth VITTEUniversité Paris-Diderot,
Service ORL, Hôpital BeaujonParis-FRANCE
PoumonsSitués dans le thorax
Le thorax est divisé en :
• Médiastin (médian) et en
• Gouttières pleuro-pulmonaires
(latérales)
Le thorax est séparé de l’abdomen par le muscle diaphragme
• Coupe sagittale : (1)
coupe l’individu en deux moitiés identiques
• Coupe frontale : (2)
coupe l’individu parallèlement au front
• Coupe horizontale ou axiale : (3)
coupe l’individu perpendiculairement
aux deux autres plans.
Attention en imagerie, on regarde le patient par les pieds donc par le
segment inférieur de la coupe, la droite du sujet est située à gauche
de la coupe
1
3
Droite Gauche
Avant
Arrière
«3
2
Appareil respiratoire
• Appareil de l’hématose (oxygénation de l’hémoglobine et libération du CO2) au niveau de la membrane alvéolo-capillaire
• Il comprend
– Les voies respiratoires : des cavités nasales jusqu’aux bronches (véhiculant l’air grâce aux mouvements de la cage thoracique),
– Les poumons, siège des échanges gazeux,
– Les plèvres, séreuses permettant le glissement des poumons
Appareil respiratoire
• Voies respiratoires
(cavité nasale, parties nasale et orale du pharynx, larynx),
• Trachée, bronches
• Poumons
• Plèvres
Ht
Av
Pharynx
Partie nasale
Partie orale(carrefour aéro-digestif)
Partie laryngée
PHARYNX
Conduit musculaire s’étendant de la base ducrâne au bord< de C6. Ilse poursuit par l’œsophage
Ht
Av
Larynx
Constitué de : - cartilages,- structures fibreuses
et ligamentaires- muscles
Fonction respiratoire et phonatoire
Se continue par la trachée au bord< de C6
Ht
Av
Larynx
Trachéecommence au bord < de C6et se bifurque en Th5 en 2
Bronches principales D et G
Filière Respiratoire
Ht
Av
Ht
Av
Ouverture supérieure (crâniale)
du thorax
Th2
Entre :
- En arrière, le bord > du corps de Th1
- Latéralement, la première côte et
- En avant, l’incisure jugulaire se projetant au bord <
de Th2
Forme un angle de 30° avec l’horizontale
Ht
Av
Trachée
• La trachée cervicale est en rapport avec la glande thyroïde (a) en avant et latéralement et avec l’œsophage cervical (b) en arrière
• La trachée thoracique descend dans le médiastin moyen. Elle est croisée en avant, par le tronc brachio-céphalique (c) et plus en avant par la veine brachio-céphalique G (d) et répond en arrière à l’œsophage (e).
Elle est bordée à G par l’artère
carotide commune G et par le X G(f).
Coupe axiale en C6-C7
ab
d
c
f
eCoupe axiale en Th3
Av
D
Av
D
Trachée
• La trachée thoracique descend dans le médiastin moyen (c) bordée par le nerf laryngé récurrent dans l’angle oeso- trachéal G (d)
• En Th4, étages des crosses, la trachée est en rapport avec la partie horizontale de l’aorte (arc) à G (a) et avec la crosse de la V. Azygos à D (b)
• L’oesophage est en arrière (d) avec le nerf laryngé récurrent dans l’angle oeso-trachéal G (c)
Coupe axiale en C6-C7
a
b
cd
Coupe axiale en TH4
Av
D
• Bifurcation trachéale Th 5
• Bronche principale droite plus verticale extra-pulmonaire
(Corps étrangers plus fréquents)
• Structure cartilagineuse
• Epithélium respiratoire recouvert de mucus, mouvement ciliaire de bas en haut
Bifurcation trachéale
Bifurcation trachéale
• La bifurcation trachéale en Th5 (a) s’oppose en bas à la bifurcation pulmonaire en Th6 (b) et à la concavité de l’arc de l’aorte
• Elle déjetée à D et plus postérieure que celle de l’artère pulmonaire
• Entre les deux bifurcations, se projettent les nœuds lymphatiques du groupe inter-trachéo-bronchique
• La fenêtre aorto-pulmonaire est située entre la partie ascendante de l’aorte et la branche droite de l’artère pulmonaire (d)
• La
a
b
bbc d
Ht
D
Ht
D
Bifurcation trachéale
La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport
• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b)
• En avant, avec le segment ascendant de l’aorte (c), la VCS (d)
• En haut avec la crosse de la V. azygos enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4 et l’aorte enjambant le pédicule pulmonaire G
• En arrière, avec l’œsophage (e)
• La
a
b
e
bb
d c
Ht
D
Ht
D
La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport
• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b) et avec l’atrium G
• A D, avec le nerf vague D (c)
• En haut et à D avec la crosse de la V. azygos(a) enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4
• En arrière, avec l’œsophage (e)
Bifurcation trachéaleHt
Ar
a db
e c
La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport
• en bas avec la bifurcation de l’A.pulmonaire en Th6 (b) et avec l’atrium G
• A D, avec le nerf vague D (c)
• En haut et à G avec l’aorte (a) enjambant le pédicule pulmonaire Gen Th4
• En arrière, avec l’œsophage (e)
Bifurcation trachéaleHt
Ar
a db
e c
e
a
Ht
Av
Arbre bronchiqueBronche principale
Bronches lobaires
Bronches segmentaires
Bronches sous-segmentaires (jusqu’à un calibre
de 1mm)
Bronchioles terminales(sans cartilage) D’après C. CABROL
Ht
D
Segmentation bronchique
• La segmentation des poumons répond à la segmentation bronchique (C. Cabrol)
• Ainsi le poumon droit possède 3 lobes et le poumon gauche 2
• Ces lobes sont séparés par des scissures
• Les poumons présentent : une base, un sommet ou apex, une face latérale ou costale et une face médiale ou médiastinale (hile)
Av
D
Poumon droit• Lobe supérieur (équivalent du
culmen)- Apical (1)
- Dorsal (2)
- Ventral (3)
• Lobe moyen équivalent de la lingula (séparé du lobe > par la scissure
horizontale ou petite scissure)
- Latéral (4)
- Médial (5)
• Lobe inférieur (séparé du lobe > et du
lobe moyen par la scissure oblique ou grande scissure)
- Apicale (Nelson) (6)
- Basal médiale (paracardiaque) (7)
- Basal ventrale (8)
- Basal latérale (9)
- Basal postérieure (termino-basal)(10)
A Ht
D
Poumon gauche• Lobe supérieur
Culmen- Apical (1)
- Dorsal (2)
- Ventral (3)
Lingula
- Crâniale (4)
- Caudale (5)
• Lobe inférieur (séparé du lobe > par
la scissure oblique ou grande scissure)
- Apicale (Nelson) (6)
- Basal médial (paracardiaque) (7)
- Basal ventral (8)
- Basal latéral (9)
- Basal postérieur (termino-basal) (10)
Av
D
Ht
D
Structure des poumons
3 zones différentes- Hilaire (pédicules)
- Centrale (tissu pulmonaire)
- Périphérique infra-pleurale
Lobes- Manteau périphérique (4 cm
d’épaisseur) constitué de lobules pulmonaires avec
- Les cloisons interlobulaires sont parcourues par les veines pulmonaires. Elles indiquent le plan de clivage
Lobule pulmonaire: unité
anatomique, physiologique
A. Pulmonaire
PlèvreC’est une séreuse
- Feuillet viscéral peu adhérent au poumon. Il pénètre dans les scissures (ablation= décortication pleurale)
- Feuillet pariétal adhère à la paroi thoracique via le fascia endothoracique surtout à l’apex où le dôme pleural est lié au fascia cervical par des ligaments (appareil suspenseur de la plèvre)
- Le ligament pulmonaire est formé par la réflexion des deux feuillets au niveau du hile
- Projection du poumon (a)
- Projection de la plèvre (b)
A. Pulmonaire
ab
ab
Ht
D
Ht
G
Plèvre
En inspiration profonde
- Les poumons et la plèvre viscérale descendent jusqu’à la dixième côte
- Le feuillet pariétal suit le diaphragme établissant un récessus costo-diaphragmatique (a)
- Il existe aussi un récessus costo-médiastinal ventral (b)
A. Pulmonaire
b
ba
Ht
D
Ht
Av
Ht
Ar
PlèvreLors de l’inspiration
- Élévation des côtes par les M. intercostaux élargissant le thorax latéralement et vers l’avant.
- Les coupoles du diaphragme sont abaissées agrandissant le thorax vers le bas.
- L’augmentation du volume pulmonaire diminue la pression dans le poumon; l’air est inspiré
Lors de l’expiration
- Diminution du volume du thorax
- Augmentation de la pression pulmonaire;
- l’air est chassé (expiration)
- Mouvement sans dépense énergétique
L’air est donc inspiré sous l’effet
de la baisse de pression intrapulmonaire
(effet de soufflet) D’après Prométhée
(organes internes)
Vascularisation
Artères et veines pulmonaires concourent à l’hématose(pédicule fonctionnel)
Artères et bronchiques vascularisent les bronches(pédicule nourricier)
Ht
Ar
Ht
Av
Artère pulmonaire
• Orifice pulmonaire (a) (3 valves sigmoïdes : 1 antérieure et 2 postérieures : D et G) est en avant de l’orifice aortique (b)
• Le tronc pulmonaire (c) longe le bord G de la partie ascendante de l’aorte (d) puis, se divise en Th6
• La branche droite (e) passe à la face postérieure de la partie ascendante de l’aorte et de la veine cave supérieure (f)
• La branche gauche (g) précroise la bronche principale G (h)
a
b
d c
f d ce
h g
Av
D
Th6
Ht
D
Artère pulmonaire
• La branche D (a) ou A. pulmonaire D rétro-croise la partie ascendante de l’aorte en avant du ligament artériel (tendu entre la face < de l’arc de l’aorte et l’A. pulmonaire G; vestige du canal artériel)
• La branche gauche (b) ou A. pulmonaire G pré-croise l’aorte descendante
• L’ A pulmonaire D pré-croise la bronche intermédiaire D (c)
• L’ A. pulmonaire G pré-croise la bronche principale G (d)
• Les A.pulmonaires se divisent comme les bronches
a bLig. artériel
C d
Ht
Av
Ht
D
Veines pulmonaires
• Il existe 4 veines pulmonaires (supérieures D et G) et (inférieures D et G) qui se terminent dans l’atrium gauche (en rapport direct avec l’œsophage (a)
• Elles cheminent entre les lobules, les segments…
• La V. pulmonaire > D draine le sang des lobes > et moyen
• La V. pulmonaire < D draine la sang du lobe <
• La V. pulmonaire > G draine le sang du lobe >
• La V. pulmonaire < G draine le lobe <Ht
D
Ht
D
a
Vaisseaux bronchiques
• Les artères bronchiques naissent de l’aorte ou d’une A. intercostale et cheminent le plus souvent en arrière des bronches
• Les veines bronchiques suivent les artères et se jettent dans la VCS via le système azygos
• Il existe des anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires
• Le plexus pulmonaire appartient au SNA. Les fibres sympathiques induisent une vaso- et une bronchoconstriction et les fibres parasympathiques une vaso- et une bronchoconstriction
a
Ht
D
Lymphatiques
On peut diviser le thorax en 4 quadrants centrés par l’axe trachéo-bronchique
- Quadrant >D : chaine latéro-trachéale
et chaine trachéo-œsophagienne
- Quadrant > G : chaine pré-aorto-
carotidienne et chaine bronchique G
- Quadrants < D et G :
nœuds lymphatiques : inter-trachéo
bronchiques, juxta-œsophagiens et des
ligaments pulmonairesD’après C. CABROL
Ht
D
Pédicules pulmonaires(racines)
• Ensemble des structures (pédicules fonctionnel et nourricier) qui entrent et qui sortent du hile pulmonaire.
• Le hile est situé à la face médiastinale du poumon, il correspond à la réflexion de la plèvre qui se continue par le ligament pulmonaire (c)
• Dans chaque hile, la V. pulmonaire > (a) est l’élément le plus antérieur et la V. pulmonaire < l’élément le plus inférieur (b)
abc
a
b
c
Ht
Av
Ht
Ar
Pédicule pulmonaire droit
• Centré sur la bronche principale D
• Etage > bronchique: bronche principale D (a) et éléments nourriciers à sa face postérieure
• Etage antérieur: A. pulmonaire D et V. pulmonaire > D
• Etage <: V. pulmonaire < D
• Lymphatiques: antérieurs (pré-veineux, pré-artériels et pré-bronchiques); postérieurs (rétro-bronchiques) et inférieurs (infra-bronchiques)
abc
a
b
c
Pédicule pulmonairegauche
• Centré sur la bronche principale G
• Etage postérieur: bronche principale G et pédicule nourricier
• Etage antérieur : A. pulmonaire et V. pulmonaire > G
• Etage < : V. pulmonaire < G
• Lymphatiques (comme à D)
a
b
c
a
b
c
M. scalène postérieur ou dorsal (tubercules postérieurs des processus transverses de C4 à C6 à la deuxième côte)
Artère vertébrale
M. scalène antérieur ou ventral (1)tubercules antérieurs des processus transverses de C3 à C6 à la face > de la première côte)
M. scalène moyen (2) tubercules antérieurs des processus transverses de C2 à C7 à la face > de la première côte)
Les Muscles scalènes
Haut
Droite
HautArrière
12
M. scalène ant
Défilé costo-claviculaire ou des scalènes entre les M. scalènes antérieur et moyen, traversé par l’artère subclavière et les branches du plexus brachial. La V. subclavière passe en avant du tendon du M. scalène ventral.Le N. phrénique chemine dans la gaine du M. scalène ventral.
Nerf vague
Veine subclavière
Les muscles scalènesHaut
Arrière
Artère Vertébrale
*
Nerf phrénique
Ouverture crâniale du thorax
D’avant en arrière
• Plan veineux
• Plan nerveux
• Plan artériel
Ht
D
Plan nerveux à D:- N. phrénique
(R. communicant avec le
ganglion cervico-thoracique)
- anse subclavière (sympathique)
- N. vague donnant le N. laryngé
récurrent
Ouverture crâniale du thoraxHt
D
Plan nerveux à G:- N. phrénique
(R. communicant avec le
ganglion cervico-thoracique)
- anse subclavière (sympathique)
Ouverture crâniale du thorax
Ht
D
Rapports du sommet des poumons En ar: première côte, première racine thoracique et tronc sympathique
En av: 3cm au-dessus du 1/3 moyen de la clavicule, empreinte de l’A. subclavière (profonde à G)
Ouverture crâniale du thorax
Ar
D
Ouverture crâniale du thorax
Plan artériel
L’A. subclavière marque son empreinte sur le dôme plural
Ht
Av
Nerfs phréniques
• Les nerfs phéniques naissent de la racine ventrale de C4 (parfois C3) et innervent le muscle diaphragme (muscle principal de la respiration)
- Le nerf phrénique D traverse l’orifice
crânial du thorax et descend le long
du bord D du cœur
- Le nerf phrénique G (a) croise le nerf
vague (X) G (b) à la face antéro-
latérale G de l’arc de l’aorte dans la
loge latéro-trachéale (Bourgery)
b a a
Ht
Av
Th6 – Bifurcation de l’artère Pulmonaire
N. Phrénique D
N. X D
V. Azygos
N. Phrénique G
N. X G
C. thoracique
Av
D
Nerf vague D
Les nerfs vagues véhiculent l’innervation parasympathique des viscères du thorax
Le nerf vague D
- latéral à la trachée,
- médial à la crosse de la V. azygos
- descend à la face postérieure de l’œsophage
Ht
Ar
Nerf vague G
Le nerf vague G croise le nerf phrénique (X) G à la face antéro-latérale G de l’arc de l’aorte dans la loge latéro-trachéale (Bourgery) et donne sous l’arc de l’aorte en arrière du ligament artériel, le
N. laryngé récurrent G.
Il descend à la face antérieure de l’oesophage
L’Aorte
Portion ascendante
Portion horizontale
(arc de l’aorte)
Portion descendante
Naît du ventricule G, traverse tout le médiastin en passant au dessus du pédicule pulmonaire G
Htt
G
Ar
Aorte – Partie ascendante
- Intra péricardique
- Orifice aortique :
3 cuspides
(2 antérieures ou
coronaires et
1 postérieure)
Dorsal à l’orifice
pulmonaire
Coupe en Th4
(étage des crosses)
L’arc de l’aorte (Th4) se poursuit par l’isthme de l’aorte et présente à décrire :- Une face supérieure d’où naissent les
troncs supra-aortiques- Une face antéro-G croisée par les
N. phrénique et vague G- Une face inférieure répondant à la fenêtre
aorto-pulmonaire- Une face postéro-D croisée par : la VCS,
la trachée et l’œsophage
Aorte – Partie horizontale ou arc
Av
D
Face supérieure :
• Tronc brachio-céphalique
• A. Subclavière G
• A. Carotide commune G
Aorte – Partie horizontale ou arc
Ht
Ar
N. Phrénique G satellite de l’A. subclavière G) croise l’Aorte puis, descend sur le ventricule G
N. Vague G (satellite de l’A. carotide G) croise l’Aorte et donne le N. laryngé récurrent G en arrière du ligament artériel
Ganglion cardiaque> (Wrisberg) plexus cardiaque > (SNA)
Faces antéro-G et <
Ht
Ar
Coupe en Th4
(étage des crosses)
Face postéro-D :- Veine cave > (1) (crosse de la veine
azygos: 2)- Trachée (3)- Œsophage (4)
1
3
2
41
3
2
4
Aorte – Partie horizontale ou arc
Ht
G
• Dans le médiastin postérieur
• Fait suite à l’isthme de l’aorte
• Fixée par les artères
intercostales postérieures
(artère de l’intumescence
lombale entre Th9 et L2)
• Traverse le diaphragme sous
le ligament arqué médian en
Th12
Aorte – Partie descendante
Ht
Av
Artère de l’intumescence lombale (Adamkiewicz)
Naît le + souvent à GD’une A. intercostale entre Th9 et L2
Ht
D
Médiastin postérieur
l’aorte thoracique descendante
l’œsophage thoracique
le conduit thoracique
le système azygos
le tronc sympathique et les nerfs X
Dans le médiastin postérieur
Rapports avec :- la trachée- l’aorte- les nerfs vagues- l’atrium G
3 segments :- supra azygo-aortique- inter azygo-aortique- infra azygo-aortique
Traverse le diaphragme en Th10(orifice musculaire)
Œsophage thoracique
Ht
D
Segment supra azygo-aortiqueCoupe en Th3
Vue dorsale
1
2 3
4
1
4
3
Œsophage thoracique
1. Trachée; 2: N. laryngé récurrent G3. A. subclavière G; 4. Œsophage
Ht
D
Av
G
Segment inter azygo-aortiqueCoupe en Th4
1. Arc de l’aorte; 2. Crosse de la V. azygos; 3. Œsophage ; 4. Conduit thoraciqueL’œsophage est abordé chirurgicalement par voie droite après section de la V. azygos
Œsophage thoracique
12 3
4
Ht
D
Av
G
Segment infra azygo-aortiqueCoupe en Th8
Accompagné par les N. vagues, l’œsophage (2) est en rapport en av: avec l’atrium G (1) ; en ar: avec laportion descendante de l’aorte (3)
Œsophage thoracique
123
Ht
DAv
G
Echographie trans-œsophagienne
A droite, une veine azygos naissant par 2 racines :
- latérale (union de la V. lombale ascendante et
de la 12ième V. intercostale D)
- médiale (face dorsale de la VCI) en L2
- monte au flanc D de la colonne vertébrale et
- se termine dans la VCS après avoir fait une
crosse au-dessus du pédicule pulmonaire D
Système des V. azygos (: veines non jumelées)
anastomose entre la VCS et la VCI
Ht
G
Ht
Av
• A G, une veine hémi-azygos (<)Naît par deux racines- lat : union de la V. lombale ascendante et de la 12ième
V. intercostale D et- méd: anastomose V. lombale ascendante-V. rénale G- monte au flanc G de la colonne vertébrale- se termine en Th8 ou Th9 dans la V. azygos
• et une veine hémi-azygos accessoire (<) - Suit la 4ième v. intercostale G- Se termine dans la V. azygos en Th 7
• parfois, les deux v se réunissent pour donner uneV. inter-azygos se jetant en Th7 dans la V. azygos
Veines azygosHt
D
• Conduit terminal du drainage lymphatique de la moitié < du corps
• Naît entre L2 et Th12 par la citerne du chyle
• Traverse le diaphragme en arrière de l’aorte (Th12)
• Monte en arrière de l’aorte• S’infléchit sur la G au niveau de l’arc de
l’aorte pour suivre l’A. subclavière G• Se termine dans le confluent jugulo-
subclavier G
Conduit thoracique
Av
D
Ht
Av
Rapport du poumon D
• Face costale: paroi thoracique
• Face médiastinale:
- cœur (a)
- VCS (b)
- crosse de la V. azygos (c)
- Œsophage (d)
• Face < : diaphragme
d b c
a d
Ht
Av
Ht
Ar
Rapport du poumon G
• Face médiastinale
- arc de l’aorte (a)
- Aorte thoracique
descendante (b)
- Œsophage (c)
- A. subclavière G (d)
- Cœur (e)
da
be
c
Ht
Ar
Ht
Av
Principaux REPERES
• Th3 : troncs supra-aortiques
• Th4 : étage des crosses (azygos et arc de l’aorte)
• Th5 : bifurcation trachéale
• Th6 : bifurcation de l’artère pulmonaire
• Th7, Th8, Th9 : cœur (atrium G postérieur)
• Th9 : veine cave inférieure traverse le diaphragme
• Th10: Hiatus oesophagien
• Th 12 : Hiatus aortique
VCS
TVBCG
TVBCDSCD
JIDJIG
Coupe / 4 vaisseaux artériels = Th2
Coupe / 3 vaisseaux artériels = Th3
Coupe / 2 crosses (aorte et azygos) = Th4
Coupe / Carène et AP dt et g = Th5
Coupe / Atrium G = T6 Th7
Coupe / 4 cavités = Th8
Coupe / orifice VCI = Th9
Coupe / Hiatus Oesophagien = Th10Croisement des piliers = Th11
Coupe / Orifice aortique = T12 / L1Piliers du diaphragme : G=L2 / D=L3
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