Diplomado de Auditora Mdica 2009
Asistencia Mdica del Sur 1
Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Facultad de Medicina Humana
Daniel A. Carrin
Diplomado
AUDITORA MDICA
MDULO VII:
Auditora Mdica de
Hospitalizacin
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OBJETIVOS
Al finalizar el mdulo el participante ser capaz de:
1. Describir las caractersticas de la auditora mdica de hospitalizacin
2. Identificar las funciones del mdico auditor en la auditora de
hospitalizacin
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NDICE
Objetivos 2
ndice 3
Introduccin 4
Auditora mdica hospitalaria 6
Auditora mdica concurrente 11
Hallazgos: No conformidades 14
Recomendaciones de la auditora 16
Trabajo aplicativo 19
Evaluacin del evento 20
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INTRODUCCIN
Los criterios para seleccionar la auditoria son: problemas sea
prevalentes, con un diagnstico clnicamente significativo o donde el
tratamiento sea efectivo y medible.
La auditoria est dirigida hacia el alcance y mejoramiento de la calidad
en el cuidado mdico, tratando de mejorar los resultados en el paciente,
desarrollar un uso ms costo-efectivo de los recursos y tener una funcin
educativa para los profesionales.
En la actualidad se incumple totalmente con el estndar de Normas
Tcnicas para la elaboracin de Historias Clnicas; por lo tanto tenemos No
conformidades mayores.
Para que la auditoria de hospitalizacin sea una manera til de mejorar
la prctica mdica, los mdicos deben convencerse de su valor como
herramienta educativa, y como herramienta para una utilizacin con eficiencia
y equidad de los recursos. Est demostrado que la auditoria sumada a la
retroalimentacin de los resultados obtenidos como un mtodo de
implementacin de un cambio, puede ser promovida por el acercamiento al
uso de protocolos e intervenciones educacionales. La participacin en la
auditoria es probablemente la manera ms efectiva que permite a los mdicos
y a los equipos multidisciplinarios de atencin en salud monitorizar y mejorar
la calidad de la atencin que brindan a sus pacientes.
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Por tanto, la auditora ser una prdida de tiempo, dinero y esfuerzo si
no se realiza el ciclo continuo y no se da un cambio en la estructura y proceso
prestacional, como en la actualidad se est haciendo, tanto el personal
mdico, no medico, asistencial y administrativo en el hospital a fin de corregir
problemas como:
Actos mdicos que estn siendo realizados sin el uso de
estndares internacionales y nacionales.
Lentitud de procesos asistenciales para la atencin de
emergencia y atencin en hospitalizacin.
Ausencia de criterio medico multiespecializado en abordaje de
emergencias mdicas y hospitalizacin.
Inexistencia de procesos y protocolos asistenciales en los
departamentos, lo que dificulta el tratamiento del paciente.
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AUDITORA MDICA HOSPITALARIA
SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD
Integran el sistema de seguros de salud: por enfermedad y / o accidente
FINANCIADOR (Compaa de Seguros o EPS).
o Compaas de Seguros
o Entidades prestadoras de salud (EPS)
ASEGURADO (cliente, afiliado o paciente).
o En seguros privados podemos diferenciar:
Seguro Personal: Asegurado Titular y Dependientes
(Cnyuge o conviviente e Hijos)
Seguros Colectivos: Asegurado Titular y Dependientes
(Cnyuge o conviviente e Hijos) y Asegurados Padres
o En EPS:
Asegurado Regular
Asegurado derechohabiente
Cnyuge o concubino
Hijos menores de edad
Hijos discapacitados.
Asegurados potestativos
PROVEEDOR (Centros afiliados o entidades vinculadas): Proveedores
pblicos o privados de salud (EPS)
o Clnicas, Policlnicos, Centros Mdicos y otros establecimientos
de salud
o Mdico particular
o Centros de apoyo al diagnstico:
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Laboratorios
Imgenes: Radiografas y ecografas, TAC, RMN
Medicina Nuclear
Otros
o Vendedores de insumos
o Farmacias y laboratorios
ENTIDAD SUPERVISORA (Superintendencias).
o Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud (SEPS)
o Superintendencia de Banca y Seguros (SBS)
OTROS SEGUROS
SOAT
Enfermedades y accidentes graves
Pliza Oncolgica
Pliza para viajeros
Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR)
OBJETIVOS DE LA AUDITORA DE HOSPITALIZACIN
Realizar la revisin ordenada y sistemtica de los procesos mdico-
administrativos de las prestaciones de salud.
Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la atencin.
Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional de los recursos
diagnsticos y teraputicos.
Preservar los derechos de los pacientes y mantener su fidelizacin.
Minimizar el riesgo moral.
Todo ello dentro del marco de los convenios contractuales establecidos,
las leyes vigentes y el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per
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INSTRUMENTOS MDICOS DE VERIFICACIN
Historia clnica
Guas de prctica mdica
Referencias bibliogrficas reconocidas / Medicina Basada en la
Evidencia.
Sistematizacin de No Conformidades
Cdigos de Enfermedades CIE 10
Formatos de registro de actividades
INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS DE VERIFICACIN
Manual de Normas de Facturacin, Auditora Mdica y Procesos de
Atencin.
Tarifario Convenido (SEGUS)
Contratos con los proveedores, convenios y acuerdos. Tabla de factores.
Planes de Salud (EPS).
Condiciones Generales de Pliza (Productos Modulares).
Base de datos de precios de medicamentos e insumos.
Base de datos de precios de prestaciones. (reporte histrico)
Expedientes Pre-facturados o facturados:
o Servicios de clnica
o Honorarios mdicos
o Exmenes de ayuda al diagnstico
o Farmacia e insumos
Otros:
o Ley General de Salud
o Cdigo de tica y Deontologa del CMP
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o Otras Leyes y Normas
TIPOS DE AUDITORA
Auditora Retrospectiva: Segn forma de pago
o De los expedientes de atenciones a crdito.
o De los expedientes de atenciones a reembolso.
Auditora Concurrente de la atencin hospitalaria.
Auditora Prospectiva:
o Investigacin de Casos
o Emisin de Cartas de Garanta
FUNCIONES DEL MDICO AUDITOR
Revisa diariamente expedientes de facturacin de pacientes
hospitalizados en condiciones de alta, verificando los aspectos tcnicos
mdicos y los aspectos administrativos.
Realiza la Auditora de la calidad de Historia Clnica (Registro adecuado,
correlacin diagnstico /tratamiento /exmenes auxiliares).
Comunica las No Conformidades al mdico auditor del proveedor,
solicitando informes complementarios, para la justificacin o
rectificacin correspondiente.
Desarrolla la auditora de la prestacin de salud, con capacidad de
sustento en bibliografa cientfica, preferentemente basada en la mejor
evidencia.
Realiza la auditoria administrativa del expediente, basado en las
Normas de Facturacin, Condicionados de plizas, Plan de salud y
contrato establecido entre el financiador y el proveedor.
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Registra y comunica las No Conformidades al financiador.
Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.
Da conformidad en el expediente de facturacin una vez evaluado, con
su sello y firma de Mdico Auditor.
Realiza la solicitud de medidas correctivas al mdico auditor del
proveedor.
Verifica la refacturacin de los montos consecuente a la rectificacin de
las No Conformidades sealadas.
Anota el Cdigo CIE-10 en la hoja de preliquidacin / liquidacin de la
enfermedad que motiv la hospitalizacin.
Lleva el registro de las No Conformidades realizadas y los montos de
recuperos que generen.
Presenta mensualmente (por medio electrnico), al mdico jefe de la
Unidad de Auditoria en Salud.
Visita en la concurrencia a los asegurados hospitalizados, consultando
por si existiera alguna no conformidad con el servicio del proveedor
Verifica la identidad del asegurado.
Identifica los casos de alto consumo y comunica a las unidades de
Emisin de Cartas de Garanta y Manejo de Casos.
A solicitud de otras unidades, revisa la historia clnica de los
asegurados, con la finalidad de identificar preexistencias o antecedentes
mdicos no declarados
Recolecta datos de indicadores de desempeo
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AUDITORA MDICA CONCURRENTE
La auditora mdica no constituye un fin en s mismo, no es un arte ni
una ciencia. Es una especialidad con creciente gravitacin mdica
institucional, identidad, espacio propio, y autonoma como materia de
aprendizaje y enseanza en el campo de la salud.
Es un moderno y eficaz medio de evaluar el proceso de atencin mdica
y sus costos. Involucra la calidad de atencin mdica y para ello debemos
tener presente sus propios paradigmas.
Diferencia conceptual entre control y auditora.
Control. Compulsa o confrontacin, comparacin o cotejo de datos o
elementos de juicio como simple verificacin o comprobacin de hechos
o resultados. La tarea de control tiene por objeto la verificacin de
hechos o resultados.
Auditora. Utiliza los mismos instrumentos de control con otra
finalidad. Examina, analiza y extrae conclusiones. La tarea de la
auditora es, a travs del anlisis de datos, extraer conclusiones y
formular recomendaciones y propuestas.
Tipos de auditora mdica
La auditora mdica puede efectuarse mediante:
Auditora anticipada por medio de la autorizacin previa y reglada por
normas.
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Auditora concurrente, o realizada en terreno. Se realiza verificando
especialmente la situacin del paciente en internamiento durante la
asistencia mdica.
Auditora a posteriori es la auditora de facturacin compartida.
Auditora mdica concurrente.
El control lo realiza el Mdico Auditor en terreno, registrando sus
observaciones en una ficha de auditora, siguiendo el formato de una historia
clnica o bien las modalidades ms breves, registrando los aspectos principales
que merezcan observacin. Esta informacin ser de valor para el mdico
auditor de facturacin al momento de examinar la misma.
En el informe debe consignar los datos que son imprescindibles a los
fines de la evaluacin posterior.
Las conclusiones cobran singular importancia al determinar
observaciones y procedencias en el anlisis de facturacin.
Objetivo de la Auditora Mdica Concurrente.
Evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios medico-
asistenciales.
Analizar estancias prolongadas para identificar los posibles candidatos
a cuidado en casa o remisin, revisando los casos con el Mdico
tratante y estableciendo comunicacin con el Auditor de la Entidad
Contratante respectiva para gestionar dichas altas.
Facilitar la comunicacin entre los auditores mdicos concurrentes de
las entidades contratantes y de mdicos tratantes, con el fin de
optimizar la relacin y resolver dudas.
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Gestionar las glosas u objeciones que no se solucionaron en el perodo
de internamiento.
Estructura del informe
En el informe realizado por el mdico auditor deber consignarse
correctamente:
Fecha de inicio de la auditora.
Lugar, establecimiento y su capacidad resolutiva, servicio y tipo de
hospitalizacin.
Datos del beneficiario: nombres, apellidos, nmero de afiliado, edad,
sexo y plan.
Fecha de ingreso y alta, horarios, as como caractersticas del alta:
mdica, voluntaria, referencia u bito.
Diagnstico de ingreso, con presuntivos, probables y definitivos.
Datos de la enfermedad y estado actual, as como su pronstico.
Estudios complementarios, con fecha de solicitud y realizacin.
Intervenciones quirrgicas de emergencia o programadas, con fechas y
horas, protocolos quirrgicos y anestsicos, obsttricos, etc.
Evaluacin clnica del paciente, consignando el motivo de consulta y
comentarios de valor.
Diagnstico de egreso confirmado.
Comentario final que incluya observaciones y opiniones, cantidad y
calidad de la prestacin, as como la opinin sobre los dbitos
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HALLAZGOS: NO CONFORMIDADES
A continuacin presentamos una lista de las no conformidades ms
frecuentes y las acciones correctivas que se pueden recomendar:
NO CONFORMIDADES MENORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS
Historia Clnica inconsistente en todos los Hospitales.
Letra ilegible, falta identificacin del profesional.
Posologa no especificada.
Evoluciones mdicas escuetas.
Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.
Uso reiterado de formatos inadecuados.
Secuencia arbitraria de hojas de la historia clnica.
Diagnstico inicial inconsistente con historia clnica.
Manejo de emergencia con procesos lentos y no enmarcados en
protocolos y estndares.
Imprecisin en diagnstico y conducta a seguir, falta de trabajo en
equipo.
NO CONFORMIDADES MAYORES ENCONTRADAS EN LAS AUDITORIAS
Diagnstico inicial inconsistente.
Manejo inadecuado por diagnstico impreciso.
Retraso en toma de decisiones en Hospital.
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Insatisfactoria evaluacin multiespecializada.
Todos los dficit de registro sealados (cada uno es una no conformidad
menor).
NO CONFORMIDADES MS FRECUENTES
Epicrisis en subestndares.
Evoluciones en subestndares.
Interconsultas inconsistentes.
Notas de enfermera desubicadas.
Ficha de anestesia ilegible.
Hojas utilizadas incorrectamente.
Desorden en secuencia de procesos.
Exmenes auxiliares no comentados.
Ausencia de protocolos y estndares.
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RECOMENDACIONES DE LA AUDITORA
Las etapas en un proceso de auditora mdica de caso son: etapa de
planificacin, etapa de ejecucin, etapa de realizacin del informe y etapa de
seguimiento.
Quiere decir que las funciones del Mdico Auditor no terminan cuando
emite su informe final, sino que continan con la etapa de seguimiento y
verificacin del cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Comit.
El informe es elevado al Comit de Gestin de la Calidad quien lo eleva
al Director de la Institucin.
Qu debe hacer la Direccin?
La direccin debe remitir el informe con las recomendaciones a los
servicios respectivos para la implementacin de las recomendaciones.
A continuacin se presenta un ejemplo del contenido de
recomendaciones.
SOLICITUDES DE ACCIN CORRECTIVA
Enmarcar al acto mdico en estndares de atencin.
Uso de protocolos de diagnstico y tratamiento actualizados en todos
los Departamentos
Revisin de procesos de referencia ante situaciones crticas.
Evaluacin pluriespecializada documentada, en forma oportuna y
protocolizada.
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Privilegiar relacin mdico paciente (familia).
Aplicacin de normas y disposiciones legales vigentes.
COMO REDACTAR RECOMENDACIONES
a) Que la jefatura del Departamento de y del servicio de ... considere
como criterio de programacin quirrgica, tener que contar con el
equipo de mdicos especialistas para realizar el seguimiento
postoperatorio inmediato durante las 24 horas siguientes,
independiente del tipo de ciruga, en especial para la programacin de
fines de semana y feriados; siendo importante que ante cualquier
limitacin y/o necesidad se evale realizar turnos de retn o alguna
otra modalidad de asignacin de funciones que deben quedar
establecida por escrito.
b) Que el jefe del servicio de implemente y comunique a los
profesionales mdicos, la realizacin obligatoria y semanal de
evaluacin de la casusticas de casos, actividad que deber estar a
cargo de los profesionales mdicos del servicio de hospitalizacin o
quien se designe de manera conjunta con los mdicos residentes; a
efecto de que ello permita reorientar y retroalimentar experiencias de
manejo en los pacientes as como resolver cualquier situacin derivada
de la atencin de los pacientes.
c) Que el jefe del servicio de encargue al mdico programado para la
visita de hospitalizacin, la identificacin y priorizacin diaria de los
pacientes que requieren de seguimiento y cuidados especiales; ya sea
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para que se adopten medidas coordinadas con el equipo de guardia,
personal de enfermera o por el mdico cirujano tratante. Debiendo para
ello habilitarse un cuaderno de seguimiento y cuidados crticos de
pacientes, el mismo que debe llenarse diariamente, y debe estar al
alcance de los profesionales de la salud para que se trabaje de acuerdo
a las prioridades sealadas como producto de las visitas mdicas o del
plan de trabajo existente.
d) Que el jefe del servicio de exhorte a los profesionales de la salud,
para que la comunicacin del mdico tratante con su paciente y
familiares debe realizarse lo ms claramente posible, advirtindose los
riesgos de la ciruga y esto debe acreditarse en el proceso de
consentimiento informado.
e) Que el jefe de servicio de disponga la realizacin de rondas en el
servicio, orientadas a mejorar la oportunidad del diagnstico y de las
acciones quirrgicas necesarias o de otro tratamiento requerido.
f) Que la Direccin Mdica verifique el cumplimiento de la Norma Tcnica
de Salud N022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la
gestin de la Historia Clnica y exhorte a las jefaturas de Departamento
su cumplimiento bajo responsabilidad.
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TRABAJO APLICATIVO
En su centro laboral, recabe una historia clnica y elabore un listado de:
1. NO CONFORMIDADES MENORES
2. NO CONFORMIDADES MAYORES
Elabore 5 recomendaciones indicando el rea que debe asumir la
ejecucin de la recomendacin
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Diplomado
AUDITORA MDICA EVALUACIN DEL EVENTO
MODULO VII
EVALUACIN DEL EVENTO: A continuacin usted realizar la evaluacin del Curso, de acuerdo a los tems que se
describen a continuacin. Agradeceremos se sincero en su evaluacin, pues nos ayudar a fortalecer nuestras
actividades en la mejora continua de la calidad de los servicios que le brindamos. Marque con un aspa (X) en el recuadro que usted considere, de acuerdo a su apreciacin:
ITEMS Muy
bueno Bueno Regular Malo
Muy malo
DOCENTE
Conocimiento del tema
Uso de material didctico
Metodologa de enseanza
MATERIAL IMPRESO
Contenido terico
Contenido prctico
MATERIAL AUDIOVISUAL
Contenido terico
Distribucin del texto
Ilustraciones/grficos
LOGSTICA
Ambiente de clases
Equipos
Refrigerio
Personal de apoyo/orientacin
Informacin administrativa
Informacin acadmica
Horario de clases
Gracias por su confianza y colaboracin.
LA GERENCIA GENERAL
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Nota:
1) El trabajo aplicativo y/o la evaluacin debern ser desarrollados en
formato A4 y entregados en la oficina de coordinacin acadmica, por
correo electrnico (en formato pdf) o a los promotores acreditados
ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA
2) Los cuestionarios y talleres aplicativos podrn ser desarrollados en
forma individual o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO
MXIMO.
3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos sern descalificados.
4) Cada evaluacin y/o trabajo prctico sern presentados en forma
independiente, consignando en la cartula de cada trabajo lo siguiente.
Datos personales de los participante (s).
Tema desarrollado y modulo al que pertenece.
Lugar y centro de trabajo.
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