Autorización del paciente

Nombre del paciente: ________________________________________________________________

Mi caso clínico ha sido fotografiado y enviado al 1º Concurso de Casos Clínicos BEGO. Con éste

documento autorizo a BEGO Implant Systems GmbH & Co. KG para guardar, procesar

electrónicamente, usar las imágenes en presentaciones internas, exponerlas en www.bego-

implantology.com y publicarlas durante un periodo indefinido de tiempo.

Fecha y lugar

________________________________________________

Nombre y firma del paciente