Biomarcadores en la urgencia
y su utilidad en el paciente adulto con
infecciónVíctor Emilio Ruiz Larrea MIR MFyC
Soraya Macías- Med. Adjunto Urgencias
Biomarcadores
en el paciente adulto con infección
Su utilización mejora la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
14,3% de las asistencias en los S.U. Hospitalarios están en relación con procesos infecciosos.
Formas graves
S.U. Hospitalarias:
Urg. Extrahospitalarias
Sepsis grave
Shock Séptico
Se debe iniciar
Atención de soporte vital
Orientación Dg, tratamiento inicial
Pruebas complementarias
Necesidad ingreso / valoración Qx
Pero …
Existen dificultades en:
-Diagnostico
-Manejo adecuado de la infección
-Identificación de cuadros infecciosos sin fiebre
-Pacientes inmunodeprimido y anciano (manifestaciones
Inespecíficas)
BIOMARCADOR:
Indicador medible y reproducible de un estado o condición biológica, indicadores de
que un proceso es normal o patológico.
Biomarcador ideal : 1. Establecer Dg rápido
2. Cuantificar Gravedad y estratificar Riesgo
3. Monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento
Cinética de los biomarcadores de la
inflamación e infección
❖ La mayoría de los pacientes con fiebre e infección grave acuden al S. Urgencias entre
6 – 48 horas posteriores al inicio de la sintomatología
❖ Cada biomarcador tiene su cinética y su limitación independiente como predictor de
enfermedad
❖ Por lo que una determinación inicial no es concluyente, ( en ocasiones se repite – 6-12-24
horas)
Biomarcadores en urgencias
- Características-
Leucocitos (grupos celulares): fisiológica , secundaria a causas infecciosas o no
- valorar el recuento absoluto de las formas no el porcentaje
- Ante una infección la elevación de leucocitos es frecuente pero ni indispensable ni
patognómonica
- En infección por bacterias es generalmente a expensas de neutrófilos
- ( Neutrofilia > 10.0000)
- En el inicio de infecciones virales también puede haber:
- si formas inmaduras ( cayados/ banda) sugestivo Infección bacteriana
si superan el 5% de los neutrófilos es una desviación izquierda
Linfocitosis (>5.000/mm3 ): en contexto infeccioso es frecuente en
determinadas infecciones:
la presencia de linfocitos activados o reactivos: hace sospechar Sd.
Mononucleosido (generalmente producido por V. Epstein-Barr, pero también el CMV
la primoinfeccion por HIV y toxoplasma)
Monocitosis (> 800/mm3): infecciones de evolución tórpida (endocarditis
subaguda, Tb, brucelosis, sífilis)
Se observan en fase de recuperación de las neutropenias en algunas infecciones
víricas o infecciones protozoarias(paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis)
Eosinofilia (>500 /mm3): infecciosa parasitaria pero también en micosis
(aspergilosis broncopulmonar alérgica, coccidiomicosis ) otras infecciones
(herpes,VIH,varicela, gonococemia, escarlatina)
Víricas (mononucleosis infecciosa, CMV, parotiditis
epidémica, varicela, rubeola, gripe) TB y
toxoplasmosis
Leucopenia (<4.000/mm3): Puede aparecer en ciertas infecciones por bacilos
(fiebre tifoidea) u otras infecciones bacterianas (brucelosis, TB miliar) en viriasis
(Sarampion,varicela, gripe, rubeola, mononucleosis infecciosa) y en las protozoosis(paludismo)
Linfopenia (< 1000 linfocitos/mm3): puede observarse en viriasis, tuberculosis o VIH
VSG: marcador de inflamación; Existen condicionantes (edad, anemia, niveles de
proteínas…) que pueden alterar sus niveles
Proteína C reactiva (PCR)
Clásico biomarcador de inflamación (gran respuesta inflamatoria , alta sensibilidad)
Estimulada por cualquier tipo de inflamación aguda(infecciones víricas, bacterianas , traumatismos, neoplasias, quemaduras, infartos)
Determinación Rápida (<30min)
Sintetizada en los hepatocitos
No discierne de la infección de proceso inflamatorio
Debilidades:
Cinética relativamente lenta
- Concentración plasmática constante, si el estimulo persiste permanece elevada varios días, por lo que tiene un papel en la monitorización de respuesta al tratamiento
- Ej: OSTEOMIELITIS
6- 8 h
24h
48h pico máximo
Interpretación PCR infección
PCR < 3mg/L Poco probable inflamación en infección
PCR 3-10 mg/L Inflamaciones muy leves , infección
poco probable
PCR 10-50mg/L Inflamaciones Leves. Posible infección
viral
PCR 50- 100mg/L Inflamación significativa. Valorar
infecciones bacterianas
PCR >200mg/L Estados inflamatorios graves. Valorar
infección bacteriana grave
PCR Valores normales: 0-10mg/l
Procalcitonina (PCT)
indicaciones:
Indicador presencia
Gravedad monitorización de respuesta al tratamiento
en condiciones normales su producción es procesada, por
lo que es casi indetectable: 0,043ng/ml
NORMAL: 0,5ng/ml
- En situaciones de Infección la producen otros tejidos , incluso los pacientes tiroidectomizados
-Tiene correlación con la carga bacteriana y con la afectación sistémica por lo que las infecciones sin
SRIS (localizadas) no producen aumento plasmático de procalcitonina
Se eleva en procesos sistémicos no infecciosos: pancreatitis, trauma grave, shock cardiogénico
Cirugías extensas
Sepsis
PCT
Golpe de calor , carcinoma pulmonar de células pequeñas , carcinoma medular
de tiroides, administración de globulina antilinfocitica, terapia con citoquinas o anticuerpos , enfermedades autoinmunes o síndromes paraneoplasicos
Diferentes especies bacterianas tienen comportamientos desiguales
GRAM –
GRAM +
bacterias específicos intracelulares
Tratamientos antibióticos adecuados. Puede dar falso negativos para infección
Su Cinética lo hace muy útil para toma de decisiones de cribado en las primeras 8 – 12 horas
Ideal para monitorización de respuesta al tratamiento antibiótico 48-72h
PCT 2- 4 h
10 – 12hVida media 24h
PCT , puntos de corte, falsos positivos y negativos
<0,5ng/ml Sepsis Improbable. Sano o infección local
0,5 – 2ng/ml Sepsis posible, infección vírica o
bacteriana localizada
2 – 10 ng/ml Sepsis probable
>10 ng/ml Sepsis Grave/Shock séptico
> 0,1 >0,25 menores de 0,5ng/ml NO son pacientes de actitud urgente
Falsos negativos Fases precoces de la infección (primeras
6 horas) infección localizada, infección
por bacterias intracelulares
Falsos positivos Neonatos antes de las 72 horas,
Trauma Grave o cirugía mayor reciente,
shock cardiogénico grave
Carcinoma medular de tiroides
Carcinoma microcitico de pulmón
Síndromes carcinoides
VSG
PCR
PCT
MEDICO URGENCIAS
Lactato
VN: 0,5 -2,2mmol/L Se considera el mejor biomarcador de Hipoperfusión e hipoxia tisular
Recomendación de valoración en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico en
los S. Urgencias Hospitalarias
NO es un marcador diagnostico precoz, pero se utiliza para inicio de tratamiento
inmediato y monitorización de respuesta al tratamiento.
Muestra venosa = muestra Arterial
El aumento de lactato esa asociado con la mortalidad, independiente de la disfunción
de órganos y la hipotensión
correlación
Causas de elevación del lactato
Hipoxia tisular shock de cualquier Etiología
hipoxia extrema
anemia intensa, intoxicación por
carbono
Ejercicio intenso , convulsiones
No hipoxia tisular Insuficiencia Hepática
Intoxicación por salicilatos, etilenglicol ,
metanol , excesivo etanol
Fármacos (Metformina)
Diabetes mal controlada
Tumores
Síndrome intestino corto
Todos los pacientes con lactato >2,5mmol/l deben ser estrechamente vigilados, por ser
un predictor de mala evolución clínica
Lactato > 4mmol/l (36mg/dl) Sugestivo de estado de shock y predictor
independiente de mayor mortalidad
El aclaramiento a las 6 horas una vez
instaurado el tratamiento se relaciona con el
pronostico
utilidad para monitorización del tratamiento
Existen estudios que citan al lactato para
identificar infección en líquidos biológicos
(liquido sinovial , pleural o ascítico)
Lactato en LCR
En concentraciones altas Meningitis Bacteriana
Biomarcadores
Proadrenomedulina (MRproADM) Aumenta en situaciones de estrés
celular
Biomarcador de enfermedad
infecciosa
Capacidad predictiva de mortalidad
en NAC
No disponible para S.U
ADA- IFN gamma Marcadores de diagnostico de
tuberculosis extra pulmonar
-Sugestivo de posible TB
No disponible para S.U.
(1-3) B-D glucano
Galactomanano
-Adecuada para el diagnostico de
enfermedad fúngica invasora
-marcadora de respuesta clínica al
tratamiento anti fúngico
Alto VPN Sensibilidad al 80%
Aspergilosis invasora
Herramienta eficaz para dg
Aspergilosis invasora en paciente
hematológico
No disponible para S.U
IL-6 Predictora de inflamación e
infección
Vida media muy corta
Utilidad Complementaria según foco de
infección:
Sepsis grave y Shock séptico PCT y lactato
Mantiene capacidad diagnostica en:
(Paciente anciano, neutrópenico, I. renal o hepática)
Lactato: la 2da determinación a las 6h son cifras de aclaramiento del 10% equivale a una
reducción de mortalidad del 11%
Fluido terapia
Predicción de Bacteriemia
En la valoración del paciente con una infección es importante la sospecha y la
detección de bacteriemia, ya que tiene significado : Diagnostico, pronostico y
condiciona algunas de las decisiones mas importantes:
Alta/Ingreso Extracción de hemocultivos Iniciar antibioticoterapia
Recomendaciones de actuación en los pacientes con sospecha de
infección bacteriana con repercusión sistémica o bacteriana en los
S.U
SG: sepsis grave SS: shock séptico HC: Hemocultivos AB: antibioticoterapia
HC+AB+UCIShock séptico
+
PCT>1ng/ml
No HC
Valorar individualmente
la necesidad de AB
e ingreso según Dg
Sin criterios de Sepsis
PCT< 0,5 bajo; Riesgo
de bacteriemia
Sepsis
PCT< 0,5
PCT 0,5 – 1
PCT >1ng
-Valorar individualmente HC, AB, e ingreso
(Observación /UCE)
-HC + AB, Ingreso en UCE
-HC +AB , Ingreso observación vigilancia estrecha
Consideraciones en la administración de
tratamiento Antibiótico
PCT <0,25ng/ml desaconsejaría la administración inicial de AB
NAC ( relacionar – escalas + Biomarcadores) ante PCT: > 2ng/ml habría que cubrir
empíricamente infección por Estreptococos Pneumoniae
EPOC: Usar escalas clínicas han demostrado ser superiores
Meningitis Aguda: lactato en LCR(1.13- 3.23 )
Infecciones del tracto Urinario: H. Clínica + PCT >0,25ng/ml (ITU con Pielonefritis) ; valores
superiores a 1-2ng/ml Sepsis urológica/Bacteriemia foco urológico
Osteomielitis e infección de prótesis articular la utilización de biomarcadores y uso de
antibióticos queda a criterio del Especialista T-O
(la PCR ayuda en gran medida a la monitorización de prótesis articular y osteomielitis)
Determinación de
biomarcadores de
infección en
urgencias:
Indicaciones precisas
y auxiliares
Conclusiones
Los servicios de urgencias es uno de los lugares donde existe mayor problemática en la identificación
precoz de la infección y sus formas graves e inespecíficas de expresión (anciano, inmunodeprimido,
paciente vulnerable)
La utilización de biomarcadores en el manejo del paciente con infección aporta un elemento objetivo
que bien interpretado y empleado mejora la toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas
El punto de corte establecido en cada biomarcador es importante y hay que utilizarlo en cada contexto
clínico
Analizar varios biomarcadores, escalas y datos clínicos generalmente aporta exactitud en el diagnostico
y adecuadas practicas terapéuticas
PCR no es un indicador de infección como la PCT pero si de inflamación y su uso todavía no ha sido
desterrado
PCT actualmente es el marcador mas sensible y especifico para infección bacteriana y sepsis. Lo cual no
debe confundirse con su uso indiscriminado en cada situación de infección banal no relevante
Ningún Biomarcador tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, por lo que su resultado todavía no
reemplaza la evaluación clínica concienzuda e inteligente
BIBLIOGRAFÍA
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the immediate postnatal period: influence of illness severity, riskstatus, antenatal and
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