Bisfosfonatos Hasta Cuando ?
Doly Pantoja Guerrero Endocrinóloga Universidad Nacional
Miembro de Número Asociación Colombiana de Endocrinología y Metabolismo Miembro de Numero de Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo
Mineral ( ACOMM ) Hospital Universitario Departamental de Nariño
CENDOO –Pasto
N Engl J Med 2016;374:254-62.
Osteoporosis : La necesidad de un tratamiento a largo plazo
• La osteoporosis es una enfermedad crónica.
• No hay tratamientos que restauren la estructura ósea
y la fortaleza al estado normal .
• Terapia a largo plazo es necesaria
Bisfosfonatos (BP) seguridad a largo plazo
• Fracturas atípicas
• El incremento en el riesgo absoluto fue de 5 -50 casos por 10.000 paciente-año. 95% CI,
• Riesgo absoluto después de 4 años fue de 11 fracturas por cada 10.000 personas año uso
• Posterior a la suspensión del medicamento el reisgo disminuye 70% por año desde la suspensión.
N Engl J Med 2011;364:1728-37.
Fracturas atípicas
J Bone Metab 2015;22:1-8
• Las fracturas atípicas son la principal preocupación terapia a largo plazo con bisfosfonatos
– La incidencia es muy baja ---- 10 años 1
– Riesgo:beneficio ------ primeros 5 años 1
Que hacér con los BP
• Concepto : ¨holiday ¨ ¨vacaciones ¨.
– Suspensión transitoria del medicamento
– no necesariamente ¨holiday ¨ debido a persistente efecto BP .
– Selección de los pacientes ---- individualizado
J Bone Metab 2015;22:167-174
Holiday – riesgo de fractura
FLEX - DMO
• dd
2.4%
3.7%
FLEX – Fracturas
5.3% vs 2.4 %
Z6, n = 613 609 608 600 524 450
Z3P3, n = 615 613 606 602 540 467
*P < 0.0001, P value computed from 3-way ANOVA with treatment, stratum and region as explanatory variables **P value computed from 2-way ANOVA with treatment and region as explanatory variables. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. 2. Black DM, et al. (in press).
Estudio Base1
Tiempo en (Años)
Base + Estudio de Extensión2
Z3, n = 3851
PBO, n = 3845
Z6 Z3P3
0
–2.0
–1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
–3.0
5.0
Inicio del estudio de extension
1.36%
3 6 1 2 4 5
(0.58, 2.15) P < 0.0007**
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
–2.0
–1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
–3.0
5.0
5.06%*
Ch
ange
Fro
m B
asel
ine
(%)
Z3 Placebo
+4.5%
+3.1%
HORIZON-PFT ( Pivotal Fracture Trial ) DMO – cuello femoral
Tiempo (Años desde la línea basal del estudio base)
3522
3548
3234
3254
3067
3083
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
0 6 12 18 24 30 36
*P < 0.0001 Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. Black DM, et al.Bone Min Res 2012;27:243-254
HORIZON-PFT ( Pivotal Fracture Trial ) DMO – columan lumbar
Ch
an
ge F
rom
Baseli
ne (
%)
6.71%*
2.06% (-1.05, 5.17)
P = 0.19
0 1 2 3
+12.1%
+10.1%
ZOL, n= 272 262 236 228
PBO, n= 269 258 226 212
0
-2
2
4
6
8
10
12
14
Inicio del Estudio de Extensión
Población del Estudio Básico1
Z3 Placebo
Subconjunto de la Población del Estudio Básico
Z6 Z3P3
Z6 n=56 44 42
Z3P3 n=56 45 38
0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (Años) Tiempo (Años desde Línea Basal del
Estudio Básico)
Core study:†P < 0.001 relative risk reduction vs. placebo (PBO).
*P = 0.0348, relative risk reduction vs Z3P3; n = the number of patients in the analysis population with X-rays at Year 3 and Year 6 ITT = intention to treat , Z3P3 = ZOL for 3 years and placebo for 3 years, Z6 = ZOL for 6 years.
1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. 2. Black DM, et al. (in press).
1233 randomizados a la Extensión
6.2% (30/486)
3.0% (14/469)
49%* (5, 74)
3.3% (92/2822)
Estudio Base1 Estudio Extensión2
10.9% (310/2853)
70%† (62, 76)
Z3P3 Z6 ZOL Estudio Base (Yr 0–3) PBO
0
5
10
15
HORIZON-PFT fx vertebrales morfométricas
Pacie
nte
s c
on
Nu
evas F
ractu
ras
Verte
brale
s (
%)
*P < 0.001; †The event rate is from Kaplan-Meier estimate at Month 36 in the extension study. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–182. 2. Black DM, et al. (in press).
Z3P3 Z6 ZOL Core Study (Yr 0-3) PBO
7.6%† (45/616)
8.2%† (47/617)
Hazard Ratio = 0.99 95% CI (0.7, 1.5)
0
5
10
15
8% (292/3861)
10.7% (388/3875)
25%* (13, 36)
Core study1 Extension study
HORIZON-PFT fx vertebrales clínicas
1233 randomized to Extension
Pati
en
ts w
ith
No
nverte
bral
Fractu
re (
%)
*P < 0.001; †The event rate is from Kaplan-Meier estimate at Month 36 in the extension study. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–182. 2. Black DM, et al. (in press).
Z3P3 Z6 ZOL Core Study (Yr 0-3) PBO
7.6%† (45/616)
8.2%† (47/617)
Hazard Ratio = 0.99 95% CI (0.7, 1.5)
0
5
10
15
8% (292/3861)
10.7% (388/3875)
25%* (13, 36)
Core study1 Extension study
HORIZON-PFT fx vertebrales clínicas
1233 randomized to Extension
Pati
en
ts w
ith
No
nverte
bral
Fractu
re (
%)
Risedronato (VERT –MN)
Osteoporos Int (2008) 19:365–372
Suspensión de bisfosfonatos
Estos datos sugieren --- bisfosfonatos 3-5 años
protección – fracturas ---- persiste – intervalo de tiempo desconocido ---- posterior a la suspensión
Estudio observacional efectos en la calidad ósea durante 2 años de suspensión de BP
J Bone Metab 2015;22:167-174
1. Duración de TTO Bisfosfonatos
a) Alendronato – risedronato --- 5 años
b) Acido zoledrónico -------------- 3 años
• Considerar suspensión .
• Opinión de expertos .
• Suspensión temporal de tratamiento
Duración de tratamiento con BP
• Debe tenerse en cuenta la potencia antiresortiva y la afinidad de cada uno de los bisfosfonatos 1. Mayor potencia --- acido zoledrónico >
risedronato > ibandronato > alendronato.
2. Afinidad --- acido zoledrónico > alendronato>ibandronato >risedronato
• Adherencia a tratamiento
Pacientes de alto riesgo continuar tto con bisfosfonatos
1. T-Score cualquier sitio ≤ 2.5 después de terapia con bisfosfonatos
2. Previa fx cadera o columna
3. Alto riesgo de Fx debido a osteoporosis secundarias o medicamentos.
J Bone Metab 2015;22:167-174
J Bone Metab 2015;22:167-174
Pacientes de alto riesgo continuar tratamiento
J Bone Metab 2015;22:167-174
Duración ¨Holiday¨ ¨vacaciones ¨
• Desconocido
• 1-2 años en pctes de alto riesgo
• 5 años pactes de riesgo moderado
• Indefinido en pacientes de bajo riesgo .
J Bone Metab 2015;22:167-174
Monitorización ¨ holiday¨
• Considerar medición anual de DMO por DXA .
• Reinicio de terapia :
1. Considerar re – tratamiento si hay una pérdida significativa de DMO .
2. T-score ≤ -2.5 DS o presencia de nueva fractura osteoporótica
J Bone Metab 2015;22:167-174
Mensaje para llevar a Casa
J Bone Metab 2015;22:167-174
J schilder N E ngl j med 371;10 nejm.org september 4, 2014
Osteoporosis : 1. Porque consideramos suspender tratamiento
?
1. Porque es una enfermedad curable.
2. Por el riesgo de efectos colaterales a largo plazo como fracturas atípicas
3. Por costo – beneficio
2. Cuánto tiempo deben darse los bisfosfonatos
1. 10 años .
2. 1 año .
3. 2 ciclos de ibandronato de 3 meses es suficiente.
4. Depende del perfil de riesgo del paciente y del bisfosfonato .
3. Cuál de los siguientes bisfosfonatos no protege contra fracturas no
vertebrales ? 1. Alendronato
2. Risedronato
1. Acido zoledrónico
2. Ibandronato .
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