1
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Centro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario - Argentina
Fundación GinebrinaPara la Formación y
la Investigación Médica
Organización Mundial de la Salud
Centro Rosarino de Estudios Perinatales
CURSO DE POSGRADO EN SALUD CURSO DE POSGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA Y BIOLOGREPRODUCTIVA Y BIOLOGÍÍA DE LA A DE LA
REPRODUCCIREPRODUCCIÓÓNN
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
BRECHAS ENTRE LA BRECHAS ENTRE LA EVIDENCIA Y LA EVIDENCIA Y LA
PRPRÁÁCTICA EN SALUD CTICA EN SALUD REPRODUCTIVAREPRODUCTIVA
VillarVillar J, J, CarroliCarroli G, G, GGüülmezoglulmezoglu M.M.IntInt J J GynecolGynecol ObstetObstet 20012001
Centro Rosarino de Estudios PerinatalesCentro Rosarino de Estudios PerinatalesRosario Rosario -- ArgentinaArgentina
2
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
FundamentosFundamentos
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““Lo importante en salud es la Lo importante en salud es la identificaciidentificacióón y uso de intervenciones n y uso de intervenciones
cuya efectividad ha sido cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por fehacientemente demostrada por
investigaciones de alta calidad, que investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los puedan ser implementadas con los recursos actualmente disponibles y recursos actualmente disponibles y
aplicables a toda la poblaciaplicables a toda la poblacióónn””FletcherFletcher R, R, LancetLancet 1999 1999
3
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
La misma evidencia de eficacia y La misma evidencia de eficacia y seguridad que se exige para las seguridad que se exige para las
intervenciones farmacolintervenciones farmacolóógicas debe gicas debe ser requerida para las intervenciones ser requerida para las intervenciones
no farmacolno farmacolóógicasgicas
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
PrPrááctica Clctica ClíínicanicaServicios de SaludServicios de SaludElecciones PersonalesElecciones PersonalesInvestigaciInvestigacióónnAdquisiciAdquisicióón del Conocimienton del ConocimientoIntroducciIntroduccióón del Conocimiento en la n del Conocimiento en la PrPrááctica Clctica Clíínicanica
4
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
PrPrááctica Clctica Clíínicanica
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
LLíínea de Base en el estudio nea de Base en el estudio de de CPNCPN
Nivel clNivel clíínica: nica: Encuesta al personal de 53 clEncuesta al personal de 53 clíínicas en 4 nicas en 4 papaíísesses
Nivel embarazadas: 2913 mujeres Nivel embarazadas: 2913 mujeres
RevisiRevisióón retrospectiva de todas las n retrospectiva de todas las historias clhistorias clíínicas nicas
PiaggioPiaggio G et al. G et al. PaediatricPaediatric andand Perinatal Perinatal EpidemiologyEpidemiology 1998;12:1161998;12:116--141141
5
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Actividades ClActividades Clíínicasnicas(Porcentaje de mujeres)(Porcentaje de mujeres)
Sitios de EstudioA B C D
% % % %
Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8
Score de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8
Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0
Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1
%Uso
100
80
60
40
20
0
PorcentajePorcentaje de de mujeresmujeres recibiendorecibiendo cadacada actividadactividadporpor clclíínicanica: : PaPaííss ““AA””
Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico
RhRh-- Pap Pap HematocritoHematocrito SSíífilisfilis ITU ITU TTéétanostanos HierroHierro/ / Ac Ac FFóólicolico
6
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Incidencia de Anemia Incidencia de Anemia PostpartoPostparto((HbHb < 90g/l) Sitio de Estudio < 90g/l) Sitio de Estudio ““AA””
SuplementaciSuplementacióónn FeFe 85.585.5 20.620.6en embarazoen embarazo
Anemia Anemia postpartopostparto 8.88.8 13.313.3
Modelo CPNNuevo
Modelo CPNEstándar
% mujeres % mujeres
Villar J, 2000Villar J, 2000
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Procedimientos Usados en Partos Procedimientos Usados en Partos Vaginales, Vaginales, ShanghaiShanghai, 1999, 1999
PrPráácticas que deben cticas que deben ser eliminadasser eliminadas
Rasurado Rasurado EnemaEnemaTacto rectalTacto rectalPosiciPosicióón supinan supina
PrPráácticas que no deben ser cticas que no deben ser usadas de rutinausadas de rutina
MonitMonit. Electr. Fetal. Electr. FetalEpisiotomEpisiotomííaa
XuXu Q, Smith H, Li Z, et al. 2000Q, Smith H, Li Z, et al. 2000
73.3%73.3%7.9%7.9%
70.3%70.3%99.0%99.0%
62.4%62.4%81.8%81.8%
7
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Intervenciones a larga escalaIntervenciones a larga escalaIntervención Efecto Implementación
Monitoreo electrónico fetal
Limitado Amplia
Ecografía Rutina Limitado Amplia
Episiotomía Rutina Deletéreo Amplia
Visitas Prenatales Frecuentes
Limitado Amplia
Reentrenamiento de matronas para
mortalidad materna
Limitado Amplia
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Intervención Efecto Implementación Corticosteroides
maternos en trabajo de parto de
pretérmino
Efectivo Limitado?
ATB para bacteriuria
Efectivo Limitado
Cesárea Efectivo Muy amplio/no disponible
MgSo4 para Eclampsia
Efectivo Limitado en algunas áreas
Apoyo social en trabajo de parto
Efectivo Limitado
Intervenciones a larga escalaIntervenciones a larga escala
8
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Servicios de SaludServicios de Salud
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Intervenciones efectivas para Intervenciones efectivas para reducir morbilidad severa y reducir morbilidad severa y
mortalidad maternamortalidad materna
AntibiAntibióóticos, ticos, uterotuterotóónicosnicos y y anticonvulsivosanticonvulsivosparenteralesparenteralesRemociRemocióón de la placenta y productos n de la placenta y productos retenidosretenidosParto vaginal asistidoParto vaginal asistidoCesCesááreareaTransfusiTransfusióón de sangren de sangre
9
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Servicios de Salud Materna en 49 Servicios de Salud Materna en 49 PaPaííses en Desarrolloses en Desarrollo
Personal puede administrar Personal puede administrar ATBATB ((iviv)) 61.4%61.4%Tratamiento Hemorragia Tratamiento Hemorragia PostPartoPostParto 52.0%52.0%Tratamiento de la placenta retenidaTratamiento de la placenta retenida 48.6%48.6%Uso del Uso del partogramapartograma 45.8%45.8%VentosaVentosa 24.3%24.3%Disponibilidad de transporte Disponibilidad de transporte 43.4%43.4%
BulatoBulato R, R, RossRoss J. 2000, J. 2000, FuturesFutures GroupGroup
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Elecciones PersonalesElecciones Personales
10
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Si usted o su pareja cursaran un Si usted o su pareja cursaran un embarazo por primera vez con feto embarazo por primera vez con feto
úúnico en presentacinico en presentacióón cefn cefáálica a lica a ttéérmino sin ninguna complicacirmino sin ninguna complicacióón, n,
cucuáál serl seríía su preferencia en la va su preferencia en la víía de a de terminaciterminacióón?n?
PreguntaPregunta::
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
282 Especialistas de 282 Especialistas de Obstetricia en 31 Unidades Obstetricia en 31 Unidades
Perinatales del Perinatales del SNSSNS en Londresen Londres
31% mujeres31% mujeres8% hombres8% hombres
Respondieron: Respondieron: CesCesáárea!!rea!!
AlAl--MuftiMufti R. et al R. et al LancetLancet, , 1996;347:5441996;347:544
11
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Mujeres a las que se les realizMujeres a las que se les realizóócescesáárea, 23 Unidades rea, 23 Unidades
ObstObstéétricas, Escocia 1994tricas, Escocia 1994
7.7% de todas las ces7.7% de todas las cesááreas reas 19.8% de todas las ces19.8% de todas las cesááreas electivasreas electivasestuvieron asociadas a requerimiento estuvieron asociadas a requerimiento
materno para la operacimaterno para la operacióónn
WilkinsonWilkinson C. C. BJOGBJOG 1998:105:451998:105:45
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
CCóómo desean las mujeres mo desean las mujeres embarazadas ser llamadas por el embarazadas ser llamadas por el
personal de las clpersonal de las clíínicas de control nicas de control prenatal?prenatal?
446 mujeres de comunidades rurales del Reino 446 mujeres de comunidades rurales del Reino UnidoUnido
1ra opci1ra opcióón: paciente (39%)n: paciente (39%)2da opci2da opcióón: mujer embarazada (26%)n: mujer embarazada (26%)La menos elegida: cliente, La menos elegida: cliente, consumidoraconsumidora……
ByrneByrne D. D. BJOGBJOG 2000;107:12332000;107:1233
12
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
InvestigaciInvestigacióónn
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Curativo vs. PreventivoCurativo vs. Preventivo
Prioridades: Norte vs. SurPrioridades: Norte vs. Sur
Sesgado vs. No SesgadoSesgado vs. No Sesgado
13
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““La mayor parte de los avances en salud La mayor parte de los avances en salud ppúública en el mundo industrializado se blica en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la deben a los esfuerzos realizados en la prevenciprevencióón de enfermedades y no a n de enfermedades y no a
medidas heroicas destinadas al medidas heroicas destinadas al tratamiento de dichas condicionestratamiento de dichas condiciones””
BloomBloom BRBRDeanDean HarvardHarvard SchoolSchool ofof PublicPublic HealthHealth
Febrero, 2000Febrero, 2000
ComparaciComparacióón de enfermedades maternas n de enfermedades maternas y perinatales con otras 29 condiciones my perinatales con otras 29 condiciones méédicasdicas
Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7
MortalidadMortalidad Apoyo Apoyo NIHNIHDALYsDALYs
1414°°
77°°
2626°°
11°°
2929°°
14
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
ICAICA’’ss en Embarazo y Parto en la en Embarazo y Parto en la CochraneCochrane LibraryLibrary 3, 20003, 2000
N = 9014 %
Hemorragia PP 45 0.5
Pre-eclampsia 156 1.7
RCIU/PEG 111 1.2
Pretérmino 1203 13.3
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““No podemos esperar por los No podemos esperar por los resultados de los estudios: resultados de los estudios:
debemos actuar ahora!debemos actuar ahora!””
Es casi imposible abandonar un Es casi imposible abandonar un tratamiento inefectivo: una vez que el tratamiento inefectivo: una vez que el genio esta fuera de la genio esta fuera de la lláámparampara……..
15
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““No podemos esperar por los No podemos esperar por los resultados de los estudios: resultados de los estudios:
debemos actuar ahora!debemos actuar ahora!””
Estudios grandes, Estudios grandes, colaborativoscolaborativos, , simples pueden ser completados en un simples pueden ser completados en un perperííodo corto de tiempo: El estudio de odo corto de tiempo: El estudio de MisoprostolMisoprostol de la OMS reclutde la OMS reclutóó 18,500 18,500 mujeres en <2.5 amujeres en <2.5 añños. os.
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““Las Las ICAsICAs son muy costosas son muy costosas para papara paííses en desarrolloses en desarrollo””
Gran cantidad de recursos son Gran cantidad de recursos son usados en pausados en paííses en desarrollo en la ses en desarrollo en la implementaciimplementacióón de formas de n de formas de cuidados inefectivas, y algunas veces cuidados inefectivas, y algunas veces perjudiciales.perjudiciales.
16
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
““Las Investigaciones ClLas Investigaciones Clíínicas nicas AleatorizadosAleatorizados son la opcison la opcióón menos n menos
sesgadasesgada””::
Para seleccionar las prPara seleccionar las práácticas mcticas máás s
efectivasefectivas
Para detener la transferencia de formas de Para detener la transferencia de formas de
cuidado inefectivas cuidado inefectivas
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
AdquisiciAdquisicióón del n del ConocimientoConocimiento
17
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Tiempo de Lectura Semanal en Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de OxfordHospitales Universitarios de Oxford
minutos nadaHouse Officers: 20 70%S.H.O.’s: 20 15%Registrars: 45 40%Senior Registrars: 30 15%Consultants:
Grad.Post 1975: 45 30%Grad.Pre 1975: 30 40%
EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
minutos nadaHouse Officers: 20 70%S.H.O.’s: 20 15%Registrars: 45 40%Senior Registrars: 30 15%Consultants:
Grad.Post 1975: 45 30%Grad.Pre 1975: 30 40%
EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
La Pendiente InvertidaLa Pendiente Invertida
TiempoTiempo de de graduadograduado
r = -0.54p<0.001
...
...
. ... . .... .
....
.........
...ConocimientoConocimiento
del del mejormejortratamientotratamiento
actual actual
CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
18
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Problemas del AprendizajeProblemas del Aprendizaje
Aprendizaje autoritarioAprendizaje autoritarioAprendizaje teAprendizaje teóóricoricoAprendizaje demasiado extenso y detalladoAprendizaje demasiado extenso y detalladoEl conocimiento se vuelve obsoletoEl conocimiento se vuelve obsoletoPublicaciPublicacióón profusa de artn profusa de artíículos de medicinaculos de medicinaAprendizaje basado en la aprehensiAprendizaje basado en la aprehensióón n informal y informal y acracrííticatica del conocimiento del conocimiento
CREPCREP
CREP 2005CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
IntroducciIntroduccióón del n del Conocimiento en la Conocimiento en la
PrPrááctica Clctica Clíínicanica
19
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Los resultados de investigaciones Los resultados de investigaciones iniciadas hoy, seriniciadas hoy, seráán relevantes para los n relevantes para los niveles de salud del 2010niveles de salud del 2010--20152015
y la realidad de esa y la realidad de esa éépocapoca……
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Las prLas práácticas de atencicticas de atencióón en salud n en salud cambian permanentemente cambian permanentemente …… pero en pero en que direccique direccióón ?n ?
20
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Ay ! ……. disculpe Sra, es que todavía no
manejo bienel nuevotratamientocon el láser !
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
¿¿Por que no cambian en la direcciPor que no cambian en la direccióón de la n de la prprááctica basada en la evidencia como ctica basada en la evidencia como nosotros esperamos?nosotros esperamos?
21
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Revisiones SistemRevisiones Sistemááticasticas
Revisiones incluidas:Revisiones incluidas:51 revisiones identificadas 51 revisiones identificadas
19 revisiones de estrategias amplias19 revisiones de estrategias amplias((ejej: : CMECME, gu, guíías)as)15 revisiones de intervenciones para 15 revisiones de intervenciones para comportamientos especcomportamientos especííficosficos17 revisiones de intervenciones espec17 revisiones de intervenciones especííficasficas
EffectiveEffective HealthHealth CareCare (1999)(1999)GettingGetting EvidenceEvidence IntoInto PracticePractice
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
Resumen de las RevisionesResumen de las RevisionesEstrategias inefectivasEstrategias inefectivas
DiseminaciDiseminacióón de material educacional n de material educacional escritoescritoSesiones educacionales didSesiones educacionales didáácticascticas
BeroBero, , GrilliGrilli, , GrimshawGrimshaw et al (1998). et al (1998). BritishBritish Medical Medical JournalJournalBeroBero, , GrilliGrilli, , GrimshawGrimshaw andand OxmanOxman (1998). (1998). CochraneCochrane LibraryLibrary
22
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
La Medicina Basada en la Evidencia no es La Medicina Basada en la Evidencia no es siempre diseminada usando msiempre diseminada usando méétodos todos Basados en la EvidenciaBasados en la Evidencia
((……) la metodolog) la metodologíía de transferencia de la a de transferencia de la investigaciinvestigacióón a la prn a la prááctica esta muy ctica esta muy subdesarrollada (subdesarrollada (J.Clin.EpidJ.Clin.Epid.2005;58:107.2005;58:107--120 ) 120 )
CREP
CREP 2005 Brechas en Salud Reproductiva
ImplementaciImplementacióón Basada en n Basada en la Evidenciala Evidencia
““La Medicina Basada en la Evidencia La Medicina Basada en la Evidencia deberdeberíía ser complementada por la a ser complementada por la
ImplementaciImplementacióón Basada en la Evidencian Basada en la Evidencia””
GrolGrol
BritishBritish Medical Medical JournalJournal 19971997
Top Related