CÁNCER
El cáncer no es una enfermedad nueva ya que se encontraron evidencia de
tumores óseos en restos prehistóricos, y la enfermedad se menciona es escritos
antiguos de la India, Egipto, Babilonia Y Grecia. Se dice que Hipócrates había
distinguido las neoformaciones benignas y malignas y que también introdujo el
término “Karkinos”, del cual deriva nuestro término Carcinoma. Hipócrates en
particular describió el cáncer de mama y Pablo de Egina en el siglo VII D.C.
Comento su frecuencia; esto es especialmente relevante para la epidemiología
contemporánea del cáncer de mama.
El cáncer es una proliferación incontrolada de células que expresan diversos
grados de fidelidad a sus precursores.
Tumor benigno, por definición los tumores benignos no penetran los tejidos
adyacentes (invasión), y tampoco se diseminan a sitios distantes (metástasis).
Tumor maligno: Los tumores malignos o cánceres, en cambio tienen la propiedad
adicional de invadir tejidos contiguos y de producir metástasis a distancia, donde
las subpoblaciones de células malignas colonizan, proliferan otra vez y vuelven a
invadir.
El término maligno y benigno aluden al comportamiento biológico global de un
tumor y no a sus características morfológicas, como regla general los tumores
malignos destruyen y los benignos no, pero estos últimos pueden ser mortales
cuando se encuentran en sitios críticos por ejemplo un tumor mesenquimatoso
benigno de la aurícula izquierda (mixoma) puede causar la muerte súbita
bloqueando el orificio de la válvula mitral. Los tumores benignos se identifican con
el sufijo “oma” precedido por una alusión a la célula o tejido de origen ej. Un tumor
benigno que asemeje cartílago se denomina condroma. Si las células neoplásicas
se parecen al precursor del condrocito, el tumor se denomina “condroblastoma”.
Los tumores malignos de los tumores benignos suelen tener el mismo nombre
salvo que se aplica el sufijo “carcinoma” para los cánceres epiteliales y sarcoma
para los de origen mesequimático. Ej. Un tumor maligno del estómago es un
adenocarcinoma gástrico o adecarcinoma de estómago.
Diagnóstico histológico de malignidad.
Los tumores malignos se apartan del tejido original en lo que respecta a su
morfología y función, aunque el diagnóstico exacto de su origen no solo depende
de su localización, sino también de una semejanza histológica y citológica con un
tejido normal. La falta de rasgos diferenciados en una célula neoplásica se
conoce como anaplasia o atipia celular, en general el grado de anaplasia
concuerda con la agresividad del tumor. Las evidencias citológicas de anaplasia
comprenden variaciones en el tamaño y forma de la célula y de los núcleos
hipercromáticos con cromatina distribuida en grumos gruesos y nucléolos
prominentes, mitosis atípicas y células grotescas, incluso células neoplásicas
gigantes. Las mitosis abundantes son características de diversos tumores.
La malignidad se confirma por la demostración de invasión, en particular los vasos
sanguíneos y linfáticos, en algunas circunstancias, como en el carcinoma
pavimentoso de cuello uterino o en un carcinoma originado en un pólipo
adenomatoso. El diagnóstico de malignidad se hace por la invasión local. La
microscopia electrónica y la demostración de un marcador tumoral específico
pueden establecer el diagnóstico correcto.
Invasión y metástasis:
Extensión directa: Es característico que los tumores malignos proliferan dentro
del tejido de origen , donde crecen e infiltran las estructuras normales, también
pueden propagarse directamente más allá de los confines del órgano para ocupar
tejidos adyacentes. En algunos casos, el crecimiento del cáncer es tan extenso
que el reemplazo del tejido normal causa insuficiencia del órgano.
Diseminación metastásica: Las propiedades invasivas de los tumores malignos
ponen a éstos en contacto con los vasos sanguíneos y linfáticos. De la misma
manera que pueden invadir tejido parenquimatoso , las células neoplásicas
también penetran en los vasos linfáticos sanguíneos, las células neoplásicas
deben desprenderse del tumor primario , ser arrastradas por la circulación,
alojarse en la microcirculación de un órgano, atravesar el vaso, para salir al tejido
vecino y proliferar en forma autónoma en esta nueva localización. En general la
metástasis se parece histológicamente al tumor primario, aunque en ocasiones
son tan anaplásicos que no se pueden definir su célula de origen.
Metástasis hematógena: Las células neoplásicas suelen invadir los capilares y
vénulas, en tanto que las arteriolas de paredes más gruesas y las arterias son
relativamente resistentes. La presencia se células malignas en la sangre no es
sinónimo de metástasis, porque la mayoría de estas células es destruida en la
circulación, sin embargo es probable que exista una relación directa entre las
metástasis viables y la cantidad de células malignas liberadas hacia la circulación.
Para que puedan formar metástasis viables, las células neoplásicas circulantes
deben alojarse en el lecho vascular del sitio metastásico, es probable que aquí se
adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos, sea a las células endoteliales o a
la membrana basal denudada; esto explica porqué las metástasis son tan
frecuentes el hígado y pulmones, a través del sistema porta, se presume que las
células neoplásicas detenidas en la microcirculación atraviesan la pared vascular
en el sitio de las metástasis por los mismos mecanismos por los que se produce la
invasión en el caso de un tumor primario.
Metástasis linfáticos: Sólo los grandes vasos linfáticos tienen membrana basal,
mientras que en los capilares linfáticos no se observa, por lo tanto hay motivo para
creer que las células neoplásicas invasivas penetran con mayor facilidad en los
vasos linfáticos que en los sanguíneos, una vez que pasan a los primeros las
células son arrastradas a los ganglios linfáticos regionales y después se extienden
por todo el ganglio. Los ganglios linfáticos metastásicos pueden agrandarse
(adenomegalia) hasta muchas veces su tamaño normal, a menudo excediendo el
diámetro de la lesión primaria. La superficie de corte del ganglio puede semejar la
del tumor primario en cuanto a color y consistencia y también puede exhibir la
necrosis y hemorragia que son comunes en los cánceres primarios.
Anatomía del Hígado
El hígado es la víscera más grande de todo el organismo; en el varón adulto
promedio, pesa alrededor de 1500 gr. Está situado en el hipocondrio derecho
inmediatamente por debajo del diafragma y posee dos lóbulos principales, uno
derecho más grande y uno izquierdo más pequeño, separados en la superficie por
el ligamento falciforme. Por debajo, el lóbulo derecho se subdivide en los lóbulos
caudado (de Spiegel) y cuadrado. La vesícula biliar se ubica debajo del hígado en
una concavidad del lóbulo derecho y normalmente se extiende un poco más allá
del borde hepático inferior, posee una irrigación sanguínea doble proporcionada
por la atería hepática (una rama del tronco celiaco) y la vena porta (formada por la
convergencia de las venas esplénicas mesentéricas superior), las venas hepáticas
desembocan en la vena cava inferior. Los linfáticos del hígado drenan
principalmente en ganglios linfáticos del hilio hepático y del tronco celiaco. El plexo
nervioso que inerva el hígado proviene de los nervios vago y frénico y de los
ganglios simpáticos torácicos inferiores.
La unidad básica consiste en el lobulillo poliédrico, que semeja a un hexágono.
Las tríadas portales o espacios portales así llamadas porque contienen ramas
intrahepáticas de los conductos biliares, arterias hepáticas y vena porta, son zonas
de tejido conectivo rodeados por una capa circular adyacente de hepatocitos
denominada la capa limitante, como su nombre lo indica, la vena central (también
conocida como vénula hepática terminal ), se ubica en el centro del lobulillo, desde
allí irradian láminas de hepatocitos de una célula de espesor , que se extiende
hasta el perímetro del lobulillo, donde se continua con las láminas o trabéculas de
otros lobulillos.. Entre las trabéculas de hepatocitos están los sinusoides hepáticos
revestidos por las células endoteliales y células Kupffer.
La bilis fluye en dirección opuesta a la de la sangre y es secretada por los
hepatocitos hacia el interior de los canalículos biliares, de donde fluye hacia los
conductillos y luego desembocan en una rama del conducto biliar, en el interior de
cada lóbulo del hígado los conductos biliares pequeños se fusionan de manera
progresiva y forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Casi un 80% de la población celular total del hígado se compone de hepatocitos,
miden 3 milimicrones de diámetro, poseen tres superficies: sinusoidal, lateral y
canalicular; cada célula cuenta con dos superficies sinusoidales provistas de
microvellosidades, las células fagocíticas de Kupffer (pertenecen al sistema de
monocitos- macrófagos derivados de la médula ósea)
Funciones: El hepatocito cumple las siguientes funciones:
Metabólicas: El hígado es el órgano clave en la homeostasis de la glucosa y
responde rápido a fluctuaciones de la glucemia. En el estado posprandial el
exceso de glucosa sanguínea es desviado al hígado para ser almacenada en
forma de glucógeno; en ayunas, el hígado mantiene la glicemia por medio de la
glucogenólisis y gluconeogénesis.
Sintéticas: La mayor parte de las proteínas séricas, con la importante excepción
de las inmunoglobulinas es sintetizada en el hígado. La albúmina es la
principalmente generadora de la presión oncótica del plasma y su disminución
contribuye al desarrollo de edema y ascitis. La coagulación sanguínea depende de
la producción continua de factores de la coagulación, la mayor parte de ellos
(incluyendo la protrombina y el fibrinógeno), son sintetizados en el hígado.
Almacenamiento: El hígado representa un importante lugar de almacenamiento
para el glucógeno, los triglicéridos, hierro cobre y vitaminas liposolubles.
Catabólicas: Las sustancias endógenas incluyendo las hormonas y las proteínas
séricas, son catabolizadas por el hígado para mantener un equilibrio entre la
producción y eliminación de ellas, por lo tanto en la hepatopatía crónica, las
alteraciones del catabolismo de los estrógenos provocan una feminización en los
hombres, el hígado también es el sitio principal de desintoxicación de los
compuestos exógenos (xenobióticos), como las drogas, sustancias químicas
industriales, contaminantes ambientales y talvez productos del metabolismo
bacteriano en el intestino.
Excretores: El principal producto de excreción del hígado es la bilis, sustancia
que no solo repone los productos del catabolismo del hem. Sino que además es
crucial para la absorción de las grasas en el intestino delgado.
Neoplasias
Neoplasias benignas y lesiones seudotumorales:
Adenoma hepático: Son tumores benignos de los hepatocitos que aparecen casi
siempre en mujeres durante la edad fértil, en general en la forma de une masa
solitaria delimitada con claridad hasta de 40 cm. De diámetro y 3 de kg. De peso;
en una cuarta parte de éstos casos se observan múltiples adenomas más
pequeños.
Macroscópicamente se aprecia un tumor encapsulado y de color más pálido que
el parénquima circundante. La hemorragia y la necrosis centrales son hallazgos
frecuentes responsables de los episodios de dolor abdominal agudo; sin embargo
en alrededor de una tercera parte de pacientes con adenoma hepático, en
particular mujeres embarazadas que previamente recibieron anticonceptivos
orales, el tumor sangra en el interior de la cavidad peritoneal y el cuadro debe ser
tratado como una urgencia quirúrgica.
Microscópicamente los hepatocitos neoplásicos se asemejan a los normales,
excepto por el hecho de que no se encuentran ordenados como una arquitectura
lobulillar. No se observan espacios portales ni vénulas centrales. Las células que
componen el adenoma pueden ser muy voluminosas y eosinófilas o están repletas
de glucógeno, esto determina un citoplasma claro. El microscopio revela que los
hepatocitos neoplásicos tiene un aspecto “simplificado”, el tumor está delimitado
por una cápsula fibrosa de espesor viable y comprime los hepatocitos adyacentes
En la periferia de la cápsula a menudo se observan arterias de gran calibre y la
pared engrosada ; el tumor se encuentra atravesado por arterias y venas. Los
adenomas hepáticos eran sumamente raros antes del advenimiento de los
anticonceptivos orales, pero a partir de la introducción de éstos agentes se han
asociado numerosos casos. La interrupción de éstos se ha asociado con la
desaparición de los adenomas, incluso de tumores voluminosos; en hombres se
han relacionado con el uso de esteroides anabólicos.
Neoplasias malignas:
Epidemiología y etiología: El carcinoma hepatocelular primario es uno de los
tumores más frecuentes en el mundo. Su prevalencia es respectivamente elevada
en zonas de Asia y África subhariana, donde la incidencia anual se eleva a 500
casos por 100 000 habitantes. En los Estados Unidos y en Europa Occidental es
mucho menos frecuente, sin embargo, su incidencia anual ha aumentado en
Estados Unidos desde 1.4/100 000 en el período 1991-1995. El carcinoma
hepatocelular es hasta 4 veces más frecuente en los varones que en las mujeres,
y habitualmente surge en un hígado cirrótico. En los países Occidentales la
incidencia alcanza su máximo en el quinto y sexto decenio de la vida, pero es una
o dos décadas más precoz en las zonas de Asia y África con gran prevalencia de
carcinoma hepático.
La razón de la elevada incidencia de carcinoma hepatocelular en zonas de Asia y
de África es la frecuencia de la infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) y
virus de la hepatitis C (VHC). Estas infecciones crónicas a menudo provocan
cirrosis, que es en sí misma un importante factor de riesgo de carcinoma
hepatocelular (el riesgo aproximado de cáncer hepático en el hígado cirrótico es
del 3% anual ); entre el 60 y el 90% de estos tumores aparecen en pacientes con
cirrosis macronodular. Se ha demostrado de forma convincente el papel de VHB
como factor etiológico. Los estudios realizados en regiones de Asia de gran
prevalencia de carcinoma hepatocelular y de infección por VHB han demostrado
que la incidencia de este cáncer a lo largo del tiempo es aproximadamente 100
veces más elevada en individuos con datos de infección por VHB que en controles
no infectados. En China, el riesgo de padecer carcinoma hepatocelular a lo largo
de la vida en pacientes con hepatitis B crónica se aproxima al 40%, en los
pacientes con infección por VHB y carcinoma hepatocelular, el ADN del VHB
puede estar integrado en el ADN del genoma del huésped, tanto en las células
tumorales como en los hepatocitos vecinos no afectados. Además, puede haber
modificaciones en la expresión de genes celulares por mutagénesis de inserción,
reordenamiento cromosómico o la actividad transactivante de la transcripción de
las regiones X y pre-S2 del genoma del VHB.
El VHC también causa carcinoma hepatocelular. El material genético dl VHC no se
integra en el ADN del huésped. Por tanto, no está claro el mecanismo de la
carcinogenia por el VHC. En Europa y en Japón, la prevalencia del VHC. En casos
de carcinoma hepatocelular parece ser considerablemente superior a la del VHB.
En algunos pacientes se demuestra tanto VHB como VHC, pero el curso clínico de
los tumores hepáticos malignos de estos pacientes no parece diferir del que
presentan aquellos en los que sólo está involucrado un virus. Una diferencia que
existe entre las zonas de elevadas prevalencia de carcinoma hepatocelular según
esté implicado el VHB o el VHC es el momento de aparición. En Asia, el VHB se
contagia en el momento del nacimiento por transmisión perinatal, mientras que la
infección por VHC se adquiere principalmente durante la edad adulta a través de
transfusiones sanguíneas e inyecciones. Como corresponde, el carcinoma
hepático se instaura uno o dos decenios antes que en aquellos pacientes que
sufren infección por hepatitis B durante toda la vida en comparación con las
personas con hepatitis C contraída en la edad adulta. El análisis retrospectivo
indica que el carcinoma hepatocelular se produce por términos medio de 30 años
después de la infección por VHC y casi exclusivamente en pacientes con cirrosis.
La incidencia anual del carcinoma hepatocelular en los pacientes cirróticos con
hepatitis crónica por virus C es de 1.5- 4%.
Cualquier agente o factor que contribuya a la lesión crónica y de bajo grado de los
hepatocitos y a la mitosis determina que el ADN de los hepatocitos sea más
vulnerable a las alteraciones genéticas. Por tanto como, como se ha señalado
anteriormente, la hepatopatía crónica de cualquier tipo es un factor de riesgo y
predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular: Estos trastornos
comprenden: a la hepatopatía alcohólica, el déficit de α1-antitripsina, la
hemocromatosis y la tirosinemia. En África y en el Sur de China, la aflatoxina B1
constituye un importante factor de riesgo para la salud pública. Esta micotoxina
parece inducir una mutación muy específica en el codón 249 del gen supresor
tumoral p53.La pérdida, la inactivación o la mutación del gen p53 se ha
involucrado en la génesis de tumores y constituye la alteración genética más
frecuente presente en los cánceres humanos. Por tanto, el VHB y la aflatoxina B1
han sido implicadas en la patogenia del carcinoma en regiones de África y en el
sur de China, donde ambos agentes tienen una elevada prevalencia.
En vista del predominio masculino del cáncer de hígado, también los factores
hormonales pueden desempeñar un papel en su génesis. Los tumores
hepatocelulares pueden aparecer con la administración prolongada de esteroides
androgénicos, con la exposición a dióxido de torio o cloruro de vinilo, y
posiblemente con la exposición a estrógenos en forma de anticonceptivos orales.
Características clínicas y analíticas: Los cánceres hepáticos pueden pasar
inadvertidos en la detección inicial pues se producen con frecuencia en pacientes
con una cirrosis de base, y los síntomas y signos pueden sugerir una progresión
de la enfermedad subyacente. Las características de presentación más frecuente
son dolor abdominal y detección de una masa abdominal en el hipocondrio
derecho. Puede haber un roce o soplo en el hígado. Aproximadamente, el 20% de
los casos presenta ascitis teñida de sangre. Es rara la ictericia, a menos que
exista un deterioro importante de la función hepática u obstrucción mecánica de
las vías biliares, son frecuentes las elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la α-
fetoproteína (AFP) séricas. También es detectable un tipo anormal de
protrombina, la des-ϒ-carboxiprotrombina, y en general guarda correlación con las
elevaciones de AFP.
Un pequeño porcentaje de pacientes con carcinoma hepatocelular presenta signos
de síndrome paraneoplásico; puede producirse poliglobulia como consecuencia de
una actividad análoga a la eritropoyetina producida por el tumor, la hipercalcemia
puede deberse a secreción de hormona análoga a la paratiroidea. Otras
manifestaciones pueden ser hipercolesterolemia, hipoglucemia, porfiria adquirida,
disfibrinogenemia y criofibrinogenemia.
En la detección de los tumores hepáticos se emplean procedimientos de
diagnósticos por imagen como ecografía, TAC, RM, angiografía de la arteria
hepática y gammagrafía con tecnecio. Es frecuente la utilización de la ecografía
para realizar detección sistemática en poblaciones de alto riesgo, y debería ser el
primer procedimiento empleado cuando se sospecha un carcinoma hepatocelular;
es menos costoso que los otros procedimientos y relativamente sensible, y puede
detectar la mayoría de los tumores mayores de 3 cm. Sin embargo, se está
utilizando cada vez más la tomografía computarizada helicoidal y la resonancia
magnética debido a su mayor sensibilidad.
Se encuentran niveles de AFP superiores a 500 µg/l en un 70 a 80% de los
pacientes con carcinoma hepatocelular: Se pueden encontrar niveles más bajos
en pacientes con metástasis de gran tamaño de tumores gástricos o de colon, y en
algunos pacientes con hepatitis aguda o crónica. Los niveles elevados de AFP
sérica (de más de 500 a 1000 µg/L) en un adulto con hepatopatía y sin un tumor
gastrointestinal evidente sugiere vivamente la existencia de carcinoma
hepatocelular. Un nivel creciente apunta hacia una progresión del tumor o recidiva
tras la resección hepática o la administración de tratamientos como la
quimioterapia o la quimiembolización.
La biopsia hepática percutánea puede resultar diagnóstica si se toma la muestra
de una zona localizada mediante ecografía o TC. Debido a que estos tumores
tienden a ser vascularizados, se deben realizar con precaución las biopsias
percutáneas. La citología del líquido ascítico es invariablemente negativa para las
células tumorales. Ocasionalmente se puede realizar la biopsia hepática bajo
visión directa mediante laparoscopia o minilaparotomía. Éste enfoque tiene la
ventaja adicional de identificar en ocasiones pacientes con tumor localizado
resecable, susceptible de hepatectomía parcial.
Tratamiento: El estadio del carcinoma hepatocelular se establece según el
tamaño tumoral (menor o mayor del 50% del hígado), la ascitis (ausente o
presente), la bilirrubina (mayor o menor de 3), y la albúmina (mayor o menor de 3,
que permiten establecer los estadios I, II y III de Okuda. El sistema de Okuda
permite predecir la evolución clínica mejor que el sistema TNM d la American Joint
Cancer Comission. La evolución natural de cada estadio sin tratamiento es la
siguiente: estadio I,8 meses; estadio II,2 meses; estadio III, menos de 1 mes.
El curso de la enfermedad clínicamente manifiesta es rápido sin tratamiento, la
mayoría de los pacientes muere en el transcurso de los 3-6 meses que siguen al
diagnostico. Cuando se detecta carcinoma hepatocelular muy precoz por
determinaciones repetidas de AFP y ecografía, es posible una supervivencia de 1-
2 años tras la resección. En casos concretos, el tratamiento puede prolongar la
vida. La única esperanza de curación la ofrece la resección quirúrgica; sin
embargo, pocos pacientes tiene un tumo resecable en el momento de la
presentación, a cusa se la cirrosis de base, la afectación de los lóbulos hepáticos
o las metástasis a distancia (son lugares frecuentes los pulmones, el cerebro, el
hueso y las suprarrenales); la supervivencia a los 5 años es baja. En pacientes
con alto riesgo de padecer carcinoma hepatocelular se han iniciado programas de
detección con el fin de identificar tumores de pequeño tamaño cuando todavía son
resecables. Dado que entre el 20 y el 30% de los pacientes con carcinoma
hepatocelular precoz no presentan niveles circulantes elevados de AFP, se
recomienda la detección sistemática ecográfica, así como la determinación de
AFP. En un estudio realizado en el lejano Oriente, se hicieron pruebas seriadas de
detección en personas positivas para el antígeno de superficie de la hepatitis, con
o sin hepatopatía, se identifico cierto número de pacientes con tumores pequeños
subclinicos y se realizo la resección quirúrgica. El seguimiento de este grupo
revelo una tasa de supervivencia a los 5 años del 70%, y del 50% a los 10 años.
Sin embargo, estos pacientes Asiáticos eran poco habituales en el sentido de que
su enfermedad hepática era mínima o inexistente y que sus tumores tendían a ser
unifocales o encapsulados. Estos hallazgos contrastan con los de un estudio
realizado con una gran población de pacientes cirróticos italianos, en su mayoría
asociados a infecciones crónicas por VHB, VHC, o ambas, en esta cohorte las
pruebas de detección sistemática realizadas cada 3-12 meses permitieron detectar
una incidencia anual de 3%, pero en la mayoría de los casos no se logro el
objetivo de detectar con prontitud la enfermedad en una fase tratable
quirúrgicamente. Hasta el momento, en ningún estudio aleatorizado se ha
demostrado que las pruebas de detección en pacientes de riesgo elevado para
carcinoma hepatocelular incidan de manera beneficiosa sobre la supervivencia.
El trasplante hepático puede considerarse como una opción terapéutica pero la
recidiva del tumor o las metástasis tras el trasplante son problemas importantes.
Los pacientes que presentan una lesión única menor 5 cm, o bien 3 o menos
lesiones menores de 3 cm, muestran un supervivencia tras el trasplante hepático
similar a la conseguida tras el trasplante por hepatopatía no maligna. Otra
estrategias son: 1-Embolizacion de la arteria con quimioterapia
(quimioembolizacion, 2 ablación con alcohol mediante inyección percutánea
dirigida ecográficamente, y 3-crioablacion dirigida por ecografía.
Las opciones terapéuticas en los casos de tumor no resecable son limitadas. En
ensayos clínicos aleatorizados no se ha demostrado una mayor supervivencia tras
la quimioembolizacion. El hígado no puede tolerar dosis elevadas de radiación. La
enfermedad no responde a la quimioterapia, incluidos los fármacos más recientes
como la gemcitabina. La inmunoterapia y las técnicas de genoterapia no han
tenido éxito por el momento. Teniendo en cuenta la presencia de receptores
hormonales en las células tumorales, se ha probado el tamoxifeno , pero sin éxito;
la octreotida ha permitido obtener algunos resultados. En los pacientes con
tumores resecables, se ha señalado que el acido poliprenoico (una formulación del
acido retinoico) y la administración intrarterial del lipidol con marcador I131 pueden
disminuir la tasa de recidivas.
La prevención constituye la estrategia preferida. La vacuna contra la hepatitis B
puede prevenir la infección y sus secuelas, y se ha observado una disminución de
la incidencia de carcinoma hepatocelular en Taiwán tras la introducción de la
vacunación universal en los niños. El tratamiento con interferón reduce la
incidencia de insuficiencia hepática, muerte y cáncer hepático en los pacientes
infectados por el VHB. El tratamiento con interferón puede disminuir el riesgo de
cáncer hepático en los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C, aunque son
necesarios estudios adicionales para comprobar este aserto.
Otros tumores Hepáticos Malignos:
El carcinoma fibrolamelar difiere del carcinoma hepatocelular típico en que suele
presentarse en adultos jóvenes sin cirrosis subyacente. El tumor no está
encapsulado aunque si bien circunscrito, contiene laminillas fibrosas; crece
lentamente y si se trata, se acompaña de una supervivencia más prolongada. La
resección quirúrgica ha logrado supervivencias que superan el 50% a los 5 años;
si la lesión no es resecable, el trasplante hepático es una opción, y el pronóstico
es mucho mejor que el observado en el cáncer hepático no fibrolamelar.
El hepatoblastoma es un tumor que afecta a los lactantes y que normalmente se
acompaña de niveles séricos muy elevados de AFP. Los tumores suelen ser
solitarios, pueden ser resecables, y la supervivencia a los 5 años es superior a la
del carcinoma hepatocelular.
El angiosarcoma está constituido por espacios vasculares revestidos de células
endoteliales malignas. Entre los factores etiológicos figuran la exposición previa al
dióxido de torio (Thorotrast), cloruro de polivinilo, y esteroides o anabolizantes
androgénicos.
El hemangioendotelioma es de una, malignidad limítrofe: La mayoría de los
casos son benignos, pero existen casos de metástasis. Este tumor aparece al
principio de la edad adulta, se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, su
estructura ecográfica es heterogénea, es hipodenso en la TC y no presenta
neovascularizacion angiografica. La tinción inmunohistoquimica revela expresión
de antígeno de factor VIII. En ausencia de metástasis extrahepática, estas
lesiones pueden tratarse mediante resección quirúrgica o trasplante hepático.
Tumores metastásicos:
Las metástasis hepáticas son frecuentes y constituyen la segunda causa de
hepatopatía mortal después de la cirrosis. En los Estados Unidos, la incidencia de
carcinoma metastásico clínicamente importante es por lo menos 20 veces superior
a la del carcinoma primario. En la autopsia se observan metástasis hepáticas en el
30-50% de los pacientes que mueren por procesos malignos.
Patogenia: El hígado es único en su vulnerabilidad a la invasión por células
tumorales, su gran flujo sanguíneo, su doble sistema de riego a través de la arteria
hepática y de la porta, y la función de filtración de sus células de Kupffer se
combinan para que sea el segundo lugar de metástasis en frecuencia después de
los ganglios linfáticos. Además, factores tisulares locales o las características de la
membrana endotelial parecen facilitar la implantación metastásica. Casi todos los
tipos de de neoplasias, a excepción de los tumores primarios del encéfalo, pueden
metastatizar en el hígado Los tumores primarios más frecuentes son los del tubo
digestivo, el pulmón y la mama, así como a los melanomas. Metástasis menos
frecuentes proceden de tumores del tiroides, la próstata y la piel.
Manifestaciones clínicas: La mayoría de los pacientes con metástasis hepática
presentan síntomas atribuibles solo al tumor primario, y la afectación hepática
asintomática se descubre en el transcurso de la valoración clínica. A veces, la
afectación hepática se refleja por síntomas inespecíficos de debilidad, pérdida de
peso. Fiebre, diaforesis y anorexia. Rara vez están presentes hallazgos que
indican enfermedad hepática activa, en especial dolor abdominal, hepatomegalia o
ascitis. Los pacientes con afectación metastasica generalizada suelen presentar
signos sugerentes de cáncer y hepatomegalia. Algunos presentan induración
localizada o dolor con la palpación, y ocasionalmente de puede detectar un roce
sobre zonas del hígado sensibles a la palpación.
Es frecuente que los resultados de las pruebas de bioquímica hepática sean
normales, pero las elevaciones de los niveles de marcadores con frecuencia son
ligeras e inespecíficas. Estos signos reflejan tanto los efectos de la fiebre y la
emaciación como el propio proceso neoplásico infitrativo. La alteración más
frecuente y a menudo la única es un incremento de la fosfatasa alcalina sérica.
Puede haber hipoalbulinemia, anemia y ocasionalmente elevaciones ligeras de los
niveles de transaminasas cuando la enfermedad es más extensa. Se suelen
encontrar niveles sustancialmente elevados del antígeno carcinoembrionario
cuando las metástasis proceden de tumores malignos del tubo digestivo, la mama
o el pulmón.
Diagnóstico: Se deben buscar activamente pruebas de la invasión metastasica
del hígado en cualquier paciente con tumor maligno primario, especialmente si es
de pulmón, del aparato digestivo o de la mama, antes de resecar el tumor
primario. La elevación de la fosfatasa alcalina o la existencia de una masa en la
ecografía, la TC o la RM hepática pueden facilitar un diagnostico de presunción.
La biopsia hepática percutánea con aguja a ciegas solamente dará un diagnóstico
positivo de metástasis hepática en el 60-80% de los casos con hepatomegalia y
fosfatasa alcalina elevada. Los cortes seriados de las muestras, la repetición de 2
o 3 biopsias o el examen citológico de los frotis de la biopsia pueden incrementar
el rendimiento diagnostico en un 10-15%. Este rendimiento aumenta notablemente
cuando las biopsias se dirigen mediante ecografía o TC, o si se obtienen durante
una laparoscopia.
Tratamiento: La mayoría de los carcinomas metastasicos apenas responden a
todas las formas de tratamiento, que habitualmente es solo paliativo. En raras
ocasiones una metástasis única de gran tamaño puede ser extirpada
quirúrgicamente. La quimioterapia sistemática puede lentificar brevemente el
crecimiento tumoral y disminuir los síntomas. Pero no modifica de forma
significativa el pronóstico. Se puede lograr una paliación con quimioembolizacion,
quimioterapia intrahepática y ablación con alcohol.
UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER
(USAM)
FACULTAD DE MEDICINA
LIC. EN ENFERMERÍA
MATERIA: FISIOPATOLOGÍA
TEMA: CÁNCER DE HÍGADO
DOCENTE:
DRA. PATRICIA GUARDADO DE MARTÍNEZ
PRESENTADO POR.:
HERRERA, GLORIA ELISA
SAN SALVADOR,26 DE MARZO DE 2009.
OBJETIVO GENERAL
Presentar a los estudiantes de enfermería sobre la fisiopatología del cáncer de hígado.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Mencionar la historia del cáncer, historia, tipos.
Dar a conocer de manera breve la anatomía del hígado. Funciones, entre otros
Describir las diferentes neoplasias que afecta al hígado.
BIBLIOGRAFÍA
Diccionario de Medicina Mosby
Editorial Océano
Edición 2003
Barcelona, España
Pags.196, 1312
Principios de medicina Interna “Harrison”
Vol. I, 2002.
Editorial McGraw-Hill Interamerican
México, D.F.
Pags: 695-698
Patología “Rubin”
Edición 1990
Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V.
México, D.F.
Pags.Caps.5; 14