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CANCER CERVICOUTERINO
DR. JORGE ARTURO CHAVEZ SILVA
CIRUJANO ONCOLOGO
MORELIA, MICH.
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CUELLO UTERINO NORMAL
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CANCER DE CERVIX
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Es el crecimiento descontrolado de célulasanormales en el recubrimiento del cuello de lamatriz
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Epidemiología
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CÁNCER CÉRVICO-UTERINO
• Es un problema de salud pública.
• Primera causa de muerte por cáncer enmujeres. ( países subdesarrollados)
• Cada dos horas muere una personapor esta causa.
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EN TODO EL MUNDO:
-
De un total de 8.7 millones de Ca Cu.3.0 procedían de países desarrollados
5.7 de naciones en vías de desarrollo.
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La mayoría de los casos ocurre entre los
25 y los 54 años.
Existiendo una alta proporción entrelos 30 y los 49 años.
se concentra un 49.4% del total
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Factores de riesgoy etiología.
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FACTORES PREDISPONENTES
NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO
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FACTORES PREDISPONENTES INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL A EDAD TEMPRANA
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FACTORES PREDISPONENTES MULTIPLES EMBARAZOS
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FACTORES PREDISPONENTES
MULTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES
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F ACTORES PREDISPONENTES
INFECCION POR HPV. OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. INFECCION POR EL HIV.
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FACTORES PREDISPONENTES
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
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FACTORES PREDISPONENTES
TABAQUISMO
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FACTORES PREDISPONENTES
DEFICIENCIA DE VITAMINA A,C YFOLATOS
AC
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FACTOR CAUSAL MAS IMPORTANTE:
Virus del papiloma humano (HPV).
Existen 200 y cerca de 20 infectan al
cérvix uterino.
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VIRUS DEL PAPILOMAHUMANO
• Alrededor de 200 serotipos.
• 40 están asociados con lesionesdel Tracto Ano genital.
• Proporción de neoplasia cervicalatribuible a PVH es > 90%
• PVH tipos 16,18,31,33, 35 sonconsiderados en el 80% de los
cánceres invasivos.
• Las cepas que producen cáncerNO dan síntomas
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>200 HPV TIPOS
Mucosos(~40 tipos)
Cutáneos(~60 tipos)
“Alto
riesgo” Tipos
(16,18)
“Bajo riesgo” Tipos(6,11)
Verrugas comunes(manos/pies)
Anomalías cervicalesAlto/bajo grado.
Cánceres anogenitales(cérvix, vagina, vulva, ano y pene)
Anomalías cervicales bajo gradoVerrugas genitalesPapilomatosis laringearecurrente (RRP)
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….
• VPH = afecta células epitelialesparabasales de la zona de transformación
• expresan oncoproteínas E6 y E7 einactivan p53 y PRB
• 95% tumores cancerosos del cuello
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CICLO VITAL DEL PAPILOMAVIRUS
La infección por HPV tiende a persistir por meses o años porque el genoma vírico parasitiza las célulasde la capa basal y evade una respuesta inmune , limitando la respuesta de los genes y la replicación aesas células (Tiene vida media muy larga y en ellas no se expresa L1) En capas suprabasales el virus ya
expresa elementos capsulares L1 (verde) y se forman nuevos virus.
EPIDERMISPROTEINA
VIRAL
CapaBasal
CapasSuprabasales
Capsid andnoncapsid
NoncapsidOnly(lowexpression)
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•
La mayoría de los carcinomascervicales invasivos se originan decambios epiteliales.
•Estos precursores son conocidoscomo:
NIC
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EVOLUCION DE LAS NEOPLASIASINTRAEPITELIALES CERVICALES SEGÚN
GRADO
Lesión Regresión Persistencia Progresión aNIC superior
Progresión acáncer
invasorNIC 1 80% 32% 11% 1%
NIC 2(displasiamoderada)
19% 35% 22% 5%
NIC 3(displasiagrave/carcinoma in situ)
1% 56% - TODOS%
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Papel de la infección por VPH ycáncer de cuello
!! El riesgo relativo de la asociación entre infección por VPH dealto riesgo y cáncer de cuello es de 50-97% ¡¡
!! La fracción de cáncer de cuello atribuible al VPH oscila entre
el 95% y el 99% ¡¡
!! La infección por VPH es causa necesaria pero no suficientepara desarrollar cáncer cervical ¡¡
!! Los tipos de alto riesgo HPV se delatan en más del 99% de loscánceres de cuello uterino ¡¡
!! La infección persistente por HPV es el más importante factorde riesgo para el cáncer cervical ¡¡
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Historia natural
y anatomía
patológica
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La unión entre el endocérvix yectocérvix es un sitio de
continuos cambios
metaplásicos.
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• El examen citológico puede detectar el
NIC, mucho antes de que se encuentreuna lesión visible.
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• La mayoría de los carcinomas surgenen esta unión escamocelular.
• La edad media de las mujeres con NICes de 15.6 años mas joven que las
mujeres con cáncer invasivosugiriendo una lenta progresión de NICinvasivo.
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HISTORIA NATURAL CÁNCER DE
CÉRVIX - PVHLa transmisión es por vía sexual
PRE- INVASOR CANCER
PVH
10 AÑOS
SE TRATA DE
UN LARGO PROCESO
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• Una vez que el tumor ha roto lamembrana basal, podría penetraren el estroma cervical.
• Los tumores invasivos puedendesarrollar:
1. Crecimiento exofíticos.2. Lesiones endocervicales.
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• El carcinoma invasivo adopta tres
formas macroscópicas distintas:1. Fungiforme.
2. Ulcerativa.
3. Infiltrativa.
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS.
• Equivale del 80-90% de los carcinomascervicales.
• Podemos categorizar al carcinoma en:
1. Células queratinizantes.
2. Células grandes no queratinizantes.3. Células pequeñas.
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Carcinoma de células escamosas invasivoendofítico con marcada hiperqueratosis en
superficie.
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Carcinoma de células escamosas
exofítico ulcerado
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ADENOCARCINOMA
Los adenocarcinomas están formadas porcélulas con características glandulares.
Corresponden del 7 a 10 %
El resto celular puede ser:•
Endometrial.• Claras.• Intestinales.
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Manifestacionesclínicas
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Manifestaciones Clínicas
• Enfermedad pre invasiva se detecta
screening
• En enfermedad invasiva precoz suele serasintomática.
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SÍNTOMAS • Sangrado vaginal anormal1. Poscoital2. Metrorragias
• Secreción vaginal1. Clara
2. Serohemática3. Purulenta4. maloliente
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• DOLOR
Síntoma tardío
Loc. en el flanco hidronefrosis
Lumbalgía compresión del plexo
sacro
Miembros inferiores
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• LA TRÍADA
Ciatalgia
Edema de pierna
Hidronefrosis
Afectación de lapared pélvica
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EN TUMORES MUY AVANZADOS:
Hematuria fístula Incontinencia vesicovaginal
Estreñimiento Compresión rectal Uropatía obstructiva
Tenesmo
Sangrado rectal
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LA EXPLORACIÓN FÍSICA NOS REVELA:
• Ulcera a la palpación
• Lesiones exofíticas.• Lesiones en barril.
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• CUIDADOSO HISTORIAL CLÍNICO
• Examen físico.- Examen bimanual.
- Inspección con espejo vaginal- Toma de citología cervicovaginal
• Biopsia de toda anormalidad visible.• Legrado endocervical.
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ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS:• BH.
• QS.
• EGO.
• Urocultivo.
• Radiografía de tórax.• PFH.
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•
Urografía.• Cistoscopia.
• Rectosigmoidoscopia.
•Evaluación cardiovascular.
• Tomografía pélvica.
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ETAPA CLINICA CA CU
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CA CU INSITU
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CA CU MICROINVASOR IA
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CA CU IB
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CA CU IIA
CA CU IIA
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CA CU IIA
Extensión de uncarcinoma cervical
CA CU IIIA Y IIIB
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CA CU IIIA Y IIIB
Estadio III
CA CU IV
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CA CU IV
Estadio IV
CLASIFICACION CLINICA
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CLASIFICACION CLINICASE RECOMIENDA SEGUIR LA CLASIFICACION DE LA FIGO DE 1994
ETAPA DESCRIPCION
IIa1
Ia2
IbIb1Ib2
II
IIaIIb
TUMOR CONFINADO AL CERVIX.PROFUNDIDAD HATA 3 MM, EXTENSION NO MAYOR DE 7 MM.
PROFUNDIDAD HASTA DE 5 MM, EXTENSION NO MAYOR DE7MM.
TUMOR MAYOR DE 5 MM. CONFINADO A CERVIX.TUMOR MENOR DE 4 CM. DE DIAMETRO.TUMOR MAYOR DE 4 CM.
TUMOR QUE INVADE UTERO, PERO NO LA PARED PELVICA NIEL TERCIO INFERIOR DE VAGINA.INVASION HASTA 1/3 SUPERIOR DE VAGINA.PARAMETRIOS SIN LLEGAR ALA PELVIS
CLASIFICACION CLINICA
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CLASIFICACION CLINICA
ETAPA DESCRIPCION
III a
III b
IV
IV a
IV b
INVASION AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA SINPARAMETRIOS .
INVASION A PARAMETRIOS HASTA LA PARED PELVICA,HIDRONEFROSIS.
INVASION A VEJIGA Y/O RECTO. METASTASIS DISTALES.
INVASION A LA MUCOSA DE VEJIGA Y/O RECTO.
METASTASIS EXTRAPELVICA Y/O A DISTANCIA.
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• El cérvix tiene un aporte rico delinfáticos organizados en tresplexos, lo cual explica su posible
diseminación:
1. Superior.
2. Media.3. Inferior.
COS COS
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LINFATICOS PELVICOS
LINFOGRAFIA PELVICA
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LINFOGRAFIA PELVICA
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Principios Generales:
El principal tratamiento es la Cirugía
Asociado o no a Radioterapia
El tratamiento lo determina el estadio de la enfermedad.Tratamiento individualizado
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA CERVICOUTERINO
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TRATAMIENTO DEL CARCINOMA CERVICOUTERINO
INTRAEPITELIAL CONIZACION Y/O HISTECTOMIA Y/O RADIOTERAPIAINTRACAVITARIA.
MICROINVASOR IA HISTERECTOMIA AMPLIADA Y/O RADIOTERAPIAINTRACAVITARIA.
INVASOR IB HISTERCTOMIA RADICAL Y/O RADIOTERAPIAEXTERNA E INTRACAVITARIA.
INVASOR IIA HISTERECTOMIA RADICAL Y/0 RADIOTERAPIAEXTERNA E INTRACAVITARIA.
INVASOR IIB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVIARIA
INVASOR IIIA RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA.
INVASOR IIIB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA
INVASOR IV A EXCENTRACION Y/O RADIOTERAPIA EXTERNA EINTRACAVITARIA.
INVASOR IVB RADIOTERAPIA EXTERNA E INTRACAVITARIA Y/O
QUIMIOTERAPIA.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DELCARCINOMA DEL CERVIX
CIRUGIA CONSERVADORA CONIZACION TRAQUELECTOMIA.
HISTERCTOMIA SIMPLE.
CIRUGIA RADICAL HISTECTOMIA ABDOMINAL RADICAL. EXENTERACION ANTERIOR CON DERIVACION URINARIA Y
SEGMENTO AISLADO DEL ILEON O ASA SIGMOIDES. EXENTERACION POSTERIOR CON COLOSTOMIA TERMINAL. EXENTERACION TOTAL CON COLOSTOMIA HUMEDA O
DERIVACIONES URINARIAS O INTESTINAL SEPARADAS. EXENTERACIONES PARCIALESN SIN DERIVACIONES.
O Q G CO
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DELCARCINOMA DEL CERVIX
1. COMO TRATAMIENTO PRINCIPAL.2. COMO TRATAMIENTO CONDICIONADO.
3. COMO TRATAMIENTO COMBINADO DESPUESDE RADIOTERAPIA.
4. TRATAMIENTO EN CASOS CONRECURRENCIA O PERSISTENCIA.
TRATAMIENTO QUIRURGICO MEDIANTE
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TRATAMIENTO QUIRURGICO MEDIANTECONIZACION DEL CARCINOMA
CERVICOTERINO INTRAEPITELIAL
CONFIRMADO POR BIOPSIA
PACIENTES JOVENES PARIDAD NO SATISFECHA SIN INFECCIONES CERVICO UETRINAS SIN PATOLOGIA TUMORAL ASOCIADA DE ORGANOS
GENITALES INTERNOS O EXTERNOS.QUE SEA FACTIBLE DE CONTROL SUNSECUENTE. SIN PATOLOGIA ASOCIADA QUE CONTRAINDIQUE
LA INTERVENSION.
CONO CERVICAL
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CONO CERVICAL
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INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA EN ELCARCINOMA INTRAEPITELIAL
CARCINOMA MULTICENTRICO. COEXISTENCIA CON PADECIMIENTOS TUMORALES DEL
UTERO Y/O ANEXOS. CERVIX ATROFICO QUE IMPIDE UNA CORRECTA
CONIZACION. IMPOSIBILIDAD DE SEGUIR EL CONTROL DE LA
ENFERMA DESPUES DE LA CONIZACION. CARCINOMA INTRAEPITELIAL EN LOS BORDES
QUIRURGICOS DE LA CONIZACION.
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HISTERECTOMIA ABDOMINAL RADICAL
1. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LOS VASOS ILIACOS EXTERNOS.2. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LA FOSA OBTURATRIZ.3. RESECAR EL TEJIDO QUE CUBRE LA PARED PELVICA Y EL
ELVADOR DEL ANO.
4. EXTIRPAR EL TEJIDO DE LA FOSA PARARECTAL, PARAVESICAL YPARAVAGINAL.5. RESECAR EL TEJIDO LOCALIZADO ENTRE AMBAS ARTERIAS
ILIACAS.6. RESECAR EL TEJIDO ENTRE LA PARED VAGINAL Y LA ARTERIA
ILIACA EXTERNA.
7. EXTIRPAR CUANDO MENOS EL TERCIO SUPERIOR DE VAGINA.8. RESECAR CUANDO MENOS UNA CUÑA DE LOS OVARIOS.
DATOS DE OPERABILIDAD DEL
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CARCINOMA CERVICO UTERINO INVASOR
PACIENTES MENORES DE 45 AÑOS DE EDAD. DELGADAS. SIN INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS
INFERIORES.
SIN EVIDENCIA CLINICA, LABORATORIO Y GABINETEDE METASTASIS A DISTANCIA. APARATO UROLOGICO NORMAL. SIN INFECCIONES CERVICO UTERINAS. CON PATOLOGIA OVARICA.
SIN PATOLOGIA ASOCIADA DE OTROS APARATOS YSISTEMAS.
RIESGO QUIRURGICO MAXIMO GRADO II. TUMOR LOCALIZADO AL CUELLO DE LA MATRIZ O
FONDOS DE SACO.
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DATOS DE IRRESECABILIDAD DEL CANCERDEL CERVIX
METASTASIS FUERA DE LA PELVIS.
ASCITIS CON CELULAS NEOPLASICAS.
IMPLANTES TUMORALES EN EL PERITONEO.
FIJEZA A LA PARED PELVICA DE UNO O AMBOS PARAMETRIOS.
OTRO CANCER PRIMARIO ABDOMINAL.
ANATOMIA DE PELVIS
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ANATOMIA DE PELVIS
HISTERECTOMIA RADICAL
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HISTERECTOMIA RADICAL
LA CIRUGIA COMO TRATAMIENTO
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LA CIRUGIA COMO TRATAMIENTOCOMBINADO
ADENOCARCINOMA DE CERVIX ETAPAS IB;IIA.
LA CIRUGIA EN LOS CASOS CON
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LA CIRUGIA EN LOS CASOS CONPERSISTENCIA O RECURRENCIA A
RADIOTERAPIA.
TUMOR CENTRAL.
LOCALIZADO PELVIS.
EXENTERACION TOTAL
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EXENTERACION TOTAL
CA CU IB
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CA CU IB
CA CU IB
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CA CU IB
CA CU IB
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CA CU IB
CA CU IB
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80/93
CA CU IB
CA CU IB
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81/93
CA CU IB
CA CU IIA
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82/93
CA CU IIA
CA CU IIA
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83/93
CA CU IIA
CA CU IIA VAGINA
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84/93
CA CU IIA VAGINA
CA CU IVA RECURRENTE
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85/93
CA CU IVA RECURRENTE
Ñ
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SOBREVIDA DEL CANCER DE CERVIX A 5 AÑOS
Intraepitelial 100 %
Microinvasor (Ia) 98%
Ib 85 a 90%
IIa y IIb 65 a 70%
IIIa y IIIb 35 a 40%
IVa 2 a 5%
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VIGILANCIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
EXPLORACION GINECOLOGICA Y
CITOLOGIA VAGINAL CADA 3 MESES LOSPRIMEROS 2 AÑOS, POSTERIORMENTECADA 6 MESES Y CADA AÑO DESPUES
DE LOS 5 AÑOS.
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PREVENCIÓN PRIMARIA
EDUCACIÓN
“Las limitaciones culturales y educativas generalmenteimpiden a las mujeres a buscar atención médica”
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impiden a las mujeres a buscar atención médica”.
“El cáncer de cérvix es una enfermedad de transmisiónsexual, producida por la infección del HPV, y fácilmente prevenible.”
Educación basada en el desarrollo de losvalores y fortalecimiento de la autoestima.
Promover estilos de vida saludables.
Modificar conductas de riesgo.
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PREVENCIÓN PRIMARIA
VACUNAS
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FROTIS DE PAPANICOLAOU
Método barato y accesible paraidentificar a la población que está
propensa a tener cierta enfermedad.
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