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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010
5º CONGRESO ACMGO. Alcázar de San Juan
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Cáncer de Ovario: los “70”
Frecuencia: 1/70 mujeresEstadios avanzados: 70%Papilar Serosos: 70%Mortalidad: 70%Comienzo citorreducciones: años 70
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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
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Cáncer de Ovario: Enfermedad Metastásica
Endometriosis
CCCEMC
BordelineSTIC: ALTO GRADO
QI: BAJO GRADO
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Cáncer de Ovario: Enfermedad MetastásicaH & E calretininaPAX8
epitelio ovárico
epitelio tubárico
ca seroso ovario
Tratamiento Quirúrgico. Cáncer Ovario
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Cirugía PrimariaEstadificación (Temprano)Citorreducción (Avanzado)de Intervalo (No operable)
Cirugía SecundariaCitorreducción (Quimiosensible)Paliativa (Calidad de muerte)
.
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Estadificación: Lavados / Biopsias peritoneales Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
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Estadificación: OmentectomíaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
22%Infraestadian
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Citorreducción ¿Por qué?Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
¡ESTADIOS IA O B, de BAJOGRADO, NO SE RECOMIENDAQT ADYUVANTE!
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Estadificación: Linfadenectomía pélvica y paraaórticaTratamiento Quirúrgico del Cáncer de Ovario
Young R et al. JAMA 1983; 250:3072-3076.
22% Infraestadian
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Regla de OROCitorreducción en cáncer de ovario
Completa sin evidencia de tumor residual.
“ A menor tumor residual, mayor supervivencia”
Optima el implante mayor tras cirugía, menor a 1 cm.
Subóptima: el implante mayor, mayor o igual a 1 cm.
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Estadio AvanzadoCitorreducción primaria en cáncer de ovario
Objetivos:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 22 meses)
Mejorar la calidad de vida
Supervivencia global: 20-30%
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Recidiva TumoralCitorreducción secundaria en cáncer de ovario
Objetivos citorreducción secundaria:
Mejorar la supervivencia media ( prolonga 18 meses).
Mejorar la calidad de vida.
Supervivencia global: ????
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Biología TumoralCáncer de Ovario
Quimiosensibles - 70%
Quimioresistentes - 30%
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QuimioresistenciaCáncer de Ovario
• Intrínseca: Ca seroso de bajo gradoPseudomixomas
Ca células claras • Extrínseca: Citorreducción subóptima
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Quimioresistencia extrínsecaCitorreducción Ovárica.
Ventajas• Mejora el estado general de la paciente.• Mejora el sistema inmunológico.• Mejora la respuesta a la quimioterapia.
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Evidencia Científica Citorreducción Primaria.
Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)
• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)
• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)
• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)
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Citorreducción: ¿Porqué?
¡ Pocas Complicaciones !
• 26% C. Optima versus 38% Subóptima.Hacker (1983)
• Mortalidad 2.5 %. Hoskins (1994)
• Mortalidad 1.5%. Aletti (2006)
Evidencia CientíficaCitorreducción Primaria.
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Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria.
¡ Mejora la Supervivencia !• Tumor residual < 0.5 cm mucho mejor que < 1.5 cm,
y aún mejor que cirugía suboptima Hacker (1983)
• Tumor residual < 2 cm mejor que cirugía subóptimaHoskins (1994)
• No tumor residual mejor que tumor macroscópico.Eisenkop (2003)
• Tumor residual < 1 cm mejor que cirugía subóptimaAletti (2006)
• 40 trabajos entre 1983 y 2007.
• 2019 pacientes.
• 27 retrospectivos.
• 1 retrospectivo caso control.
• 12 prospectivos no aleatorizados.
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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
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RE Bristow et al / Gynecology Oncology 112 (2009) 265-274
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¡ Pocas Complicaciones !
• Serias: 19%. • Mortalidad: 1.2%.• Tiempo operatorio: 4 h.• Pérdida sanguínea: 600 ml.
Evidencia CientíficaCitorreducción Secundaria. Calidad de vida.
Bristow y col. (2008)
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¡ Pocas Complicaciones !
• Tiempo quirúrgico medio: 3,5 horas
• Estancia hospitalaria media: 7,9 días
• Complicaciones severas: 13%
• Mortalidad 1.3 %.
Nuestra experiencia Citorreducción. Calidad de vida.
158 Citorreducciones. F.J.D. (1996-2006)
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Citorreducción: ¿Porqué?¡ Pocas Complicaciones !
• Tiempo quirúrgico medio: 4 horas
• Estancia hospitalaria media: 8,8 días
• Complicaciones severas: 16%
• Mortalidad: 1,3 %.
Nuestra experienciaCitorreducción en cáncer de ovario.
75 Cirugías radicales. F.J.D. (1996-2006)
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Citorreducción Primaria. Evidencia Científica
Citorreducción: ¿Porqué?“La quimioterapia neoadyuvante
NO mejora Supervivencia”Bristow (2006)
• Tras la cirugía subóptima y quimioterapia, la “cirugía de intervalo” no mejora la supervivencia.
• Cada ciclo de QT neoadyuvante adicional reduce 4 meses la supervivencia.
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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
“La quimioterapia neoadyuvante se planteó inicialmente para evitar cirugías inútiles, en
pacientes con cánceres de ovario óptimamente irresecables ”
Pecorelli (2002)
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Neoadyuvancia / Cirugía de Intervalo ¿Cuando?
• Metástasis pulmonares/hepáticas/raiz mesenterio.• Paciente malas condiciones generales.• Logística institucional.• Testigos de Jehová.• ¿Pacientes > 80 años?
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Cirugía Paliativa ¿Cuando?
• ¡Objetivos muy claros!• Mejorar calidad de muerte.
“Más no es mejor”
Metástasis pulmonares “en suelta de globos”
“Más no es mejor”
Metástasis hepáticas parenquimatosas
“Más no es mejor”
Hemicolectomía transversa
Radicalidad intestinal
Radicalidad intestinal: resección en bloque de rectosigma
Radicalidad: Esplenectomía.
Radicalidad: Resección diafragmática.
Radicalidad: Destrucción de implantes diafragmáticos.
Laser ARGON
C.U.S.A.
GENERADOR AF y RFERBEJET2
PLASMA DE ARGÓN
SISTEMA DE SELLADO DE VASOS
Histología
Laser Waterjet
Source: Schurr M.O. et al: Histologic Effects of Different Technologies for Dissection in Endoscopic Surgery: Nd: YAG Laser, High Frequency and Water-Jet. End. Surg. 1994; 2; 195-201
Electrocirugía
Source: Rau, H.G. (1994): Professorship Thesis at, L-M-University, Munich
Selectividad
0%
20%
40%
60%
80%
0,1 - 0,3 mm 0,3 - 0,7 mm 0,7 - 1,5 mm > 1,5 mm
Diámetro de vasos
80 bar60 bar40 bar20 bar
Aspectos Técnicos
100%Porcentaje de vasos preservados
used nozzle: Ø 120µm
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“ No estadificar es errar en 22% pacientes”
“ Más no es mejor ”
“ En beneficio de la duda ”
“ A menor tumor residual, más supervivencia”
Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones
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“ Cirugía paliativa para mejorar calidad de muerte”
“ Pocas complicaciones: buena calidad de vida ”
“ Mejor cirugía de intervalo que subóptima”
Tratamiento Quirúrgico Ca de Ovario: Conclusiones
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Cáncer de Ovario.Tratamiento Quirúrgico
Ricardo Sáinz de la Cuesta Abbad. Junio 2010