Cáncer de TiroidesSantiago Vega C
Dr. Inturias
Universidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de Medicina
Anatomía del Tiroides
Consta de 2 lóbulos unidos por un istmo
Se ubica anterior y lateral a la unión entre laringe y tráquea
Cubre desde el cartílago tiroides hasta el 5° a 6° anillo traqueal
Dimensiones:
AP: 5 - 6 cm
Lóbulo: 2 cm
Istmo: 6 – 8 mm
Anatomía del Tiroides
Arterias Tiroideas:
2 superiores, ramas de la Arteria Carótida Externa
2 inferiores, ramas de la Arteria Subclavia o el Tronco Tirocervical
Venas Tiroideas:
2 superiores y 2 medias, afluentes de la Vena Yugular Interna
2 inferiores, afluentes de la Vena Braquiocefálica
Anatomía del Tiroides
El N. Laríngeo Recurrente derecho asciende hacia la laringe pasando por debajo de la A. Subclavia derecha mientras que su par izquierdo lo hace por debajo del arco aórtico
Epidemiología
Neoplasia más frecuente de Cara y Cuello
Tumor endocrino más común Solo 1% de todos los tumores malignos
1-5% mujeres
0.5% hombres
Incidencia mundial
1 x 100 000 Hombres
2.6 x 100 000 Mujeres
Mortalidad
21%
Epidemiologia
Relación M:H
2-3:1
Edad presentacion:
H 65-69 años M 50-54 años
Riesgo de 1% durante la vida
Hombres 0.3% Mujeres 0.84%
Epidemiología
Mazzaferri El Management of solitary thyroid nodule N Engl J Med 328:553-559 1993
Presentación
Paciente sexo femenino, 50 -60 años que consulta porque siente una bolita en el cuello o su doctor le nota un nódulo en el cuello durante un examen de rutina. La mayoría de estos nódulos de la tiroides son benignos (no son cancerosos).
Algunas personas empiezan por notar un nódulo, un aumento del volumen del cuello, cambios en la voz o dificultades para respirar y tragar.
PRESENTACIÓN
Nódulo tiroideo
“Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o ultrasonográficamente distinto del
tejido tiroideo circundante”
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
PRESENTACIÓN
Nódulo tiroideo
Solo 5% a 10% serán malignos < 2 cm 3% > 2 cm 16%
> 4 cm 30%
TODOS LOS MAYORES A 1 CM
PALPABLES O NO
DEBEN ESTUDIARSE
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
Presentación
Manifestaciones
Disfagia 27.3%
Dolor 21.7%
Disnea 7.7%
Disfonía 0.7- 7%
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
Estudio del nódulo tiroideo
El nódulo refleja un multitud de enfermedades.
El riesgo de malignidad son similares entres los nódulos solitarios o multinodulares.
Los nódulos benignos pueden estar en relación a una hiperplasia, inflamación o enfermedades autoinmunes.
Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo
tiroideo
Antecedentes de radiación de cabeza y cuello
Antecedentes de familiares de cáncer de tiroides.
Edad < de 20 años o > de 70 años
Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño
Sexo masculino
Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo
tiroideo
Tamaño del nódulo grande(> de 4 cm)
Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca.
Nódulo fijo a las estructuras adyacentes.
Posible afección de ganglio linfáticos
Deficit de yodo ( cáncer folicular)
Ecografia tiroidea
Estudio de tamaño
Características del nódulo
Apoyo ecografico durante la Punción tiroidea.
Ecografia tiroidea
Características ecograficas que nos permite sospechar de malignidad.
-Tamaño del nódulo
-Hipoecogenicidad
-Bordes irrregulares
-Microcalcificaciones
-Hipervascularización intranodal
-Linfoadenopatias
Cintigrama tiroideo
Cintigrama tiroideo
La mayoría de los nódulos malignos son
Gammagráficamente fríos
Solo el 20% de los nodulos fríos son malignos
Valor predictivo de un nódulo frío para cancer es de un 10%
Punción con aguja fina PAF
Es el examen más importante en estudio del nódulo tiroideo
Limitado en el diagnóstico del cáncer folicular y en el caso del informe de muestra inadecuada.
Punción con aguja fina PAF
DIAGNÓSTICO
BAAF
Categorías Benigno 70%
Maligno 4%
Sospechosa 10% Solo 20% serán malignos
Inadecuada 16% Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten
Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25 Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Perfil tiroideo
Solo TSH en la mayoría (T3 y T4 libre)
Si hay alteración entonces ampliar panel
Tiroglobulina Elevada en la mayoría de patologías benignas y
malignas
NO se recomiendaCooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
DIAGNÓSTICO
Calcitonina
Detecta etapas tempranas
Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares
Mejora SV?
Asociacion con Ca medular
Controversial Tumor confinado a la glándula
< 1000 pg/ml
Metástasis microscópicas
1000 a 10 000 pg/ml
Metástasis macroscópicas
> 10 000 pg/ml
Un nivel normal NO descarta el diagnóstico
Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56
Diagnostico por PAF No diagnostica
Benigno -Tiroiditis crónica
-Bocio coloideo
Maligno -Cáncer papilar
-Cáncer medular
-Anaplástico
-Linfoma
- Carcinoma metastático
Sospechoso
Cáncer tiroides
Corresponde al 1,5% de todos los cánceres.
En USA, ocurren 6 muertes por cada 1 millón de personas al año.
A pesar de ser un cáncer raro, es la neoplasia endocrina más frecuente.
Pocas manifestaciones clínicas, se asocia a dolor o disfonía en etapas avanzadas.
BAF clave en el diagnóstico.
Cáncer Tiroides
Epiteliales -Papilares
-Foliculares
-Indiferenciados
Parafoliculares - Medulares
No Epiteliales -Linfomas
Segundarios -Pulmón
-Riñón
-Mamas
Diferenciados
PATOLOGÍA
Bien diferenciados 90%
Papilar 80% Folicular 10%
Células de Hürtle
Pobremente diferenciados
Insular
Indiferenciados
Anaplásico 2-5%
Medular 3-5%Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28
PATOLOGÍA
MICROCARCINOMA
Según la OMS Tumor < 1 cm de diámetro
Autopsias 30%
Tiroidectomías 24%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA Carcinoma papilar
70 – 80% de Ca tiroideo, 30 a 50 años
Bien diferenciado
Nódulo indoloro y firme
Sobrevida a 10 años: 95%
Características Formación de papilas
Núcleo (“Orphan Annie eye”)
Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
Variantes Folicular
Esclerosante difuso
Células altas
Células columnares
Insular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
Carcinoma papilar Extensión extratiroidea
8 a 32% Pretiroideos 8% Nervio Laringeo recurrente 6% Tráquea 5%
Multicéntrico 30 a 40%
Diseminación linfática 35% clínicos
Metástasis 1% al diagnóstico Hasta 25% desarrollarán
CONDUCTA
Tumor < 1 cm = Lobectomía e istmectomíaTumor > 2 cm = Tiroidectomía total<15 años = Tiroidectomía totalAdenopatías (+) = Ablación quirúrgicaIodoradioterapia postoperatoria
PATOLOGÍA Carcinoma folicular
10% de CA tiroideo
Común en > 50 años, M:H = 3:1
Bien diferenciado División
Mínimamente invasivo Comportamiento benigno Invasión capsular focal
Ampliamente invasivo Agresivo localmente Tendencia a metástasis
Diseminación hematógena más que linfática 16% vs 9%
Metástasis Al diagnóstico hasta 15%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
Carcinoma folicular
Mayor frecuencia en zonas deficientes de I Lesiones precursoras
Adenomas
No tiene características citológicas patognomónicas
Criterios de malignidad Invasión capsular Invasión vascular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
CONDUCTA
< 2 cm y contenida en un lóbulo = lobectomía e istmectomía> 2 cm = tiroidectomía totalAdenopatías (+) = No se resecanTerapia T4 y Radioyodo postoperatorios sin acuerdo
PATOLOGÍA
Células de Hürtle
15% de los foliculares Pico 65 años Presencia de mitocondrias
Oxifílico
Diseminación ganglionar Mayor que folicular pero menos que papilar
Mayor incidencia metástasis a distancia Hasta 34% desarrollarán
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
Carcinoma medular
Tumor neuroendócrino Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales
Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides
15% de las muertes por Ca de tiroides No se relaciona con la geografía ni con la
disponibilidad de yodo
Sin factor externo predisponente
Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5
PATOLOGÍA
Carcinoma medular
Esporádica 80% 4ª década de la vida
Familiar 20% 2ª y 3ª década de la vida Multifocal
Diseminación temprana a ganglios 50-75% al diagnóstico
Metástasis a distancia
Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23
Tiroidectomía totalAdenopatía (+) = Resección obligadaRadioyodo postoperatorio
PATOLOGÍA
Carcinoma anaplásico
De las más letales en el hombre Pico 7ª década de la vida Lesiones precursoras ?
Bocio multinodular 30% Carcinoma bien diferenciado 23-90%
Agresivos localmente Diseminación a distancia temprana
20 a 50% al diagnóstico
SV media 6 mesesGreen L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36
Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70
PATOLOGÍA
Carcinoma epidermoide
Raro < 1% Diagnóstico de
exclusión Metaplasia? Comportamiento similar
al anaplásico
Linfoma tiroideo
6ª década de la vida Hashimoto 80%
Riesgo > 70 veces
Sarcomas Puede confundirse
con variante fusiforme del anaplásico
Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma,
Lesiones metastásicas Riñón 33% Mama 16% Pulmón 9% Útero 7%
Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503
DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de malignidad
Alta Historia familiar de medular Crecimiento rápido Fijo a estructuras adyacentes Asociado a adenopatías Parálisis cordal
Moderada Edad (<20 años ó >70 años)
Hasta 50% malignos)
Masculino Tamaño > 4 cm Asociado a sintomatología Historia de exposición a radiaciones
Incluye lesiones < 1cm
Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202
SíntesisDiagnóstico
Factores relacionados con
el diagnóstico
Factores que confirman el diagnóstico
Factores asociados a peor
pronóstico
BENIGNO
ColoideBocio Multinodular
PAAF muestra coloide y
macrófagos
Cirugía --
Nódulo Hiperfuncionante Hipertiroidismo Gammagrafía
I131 --
MALIGNO
CA PapilarExposición a
radiaciónCirugía previa por
CA papilar
PAAF o CirugíaHombre, > 40 años, > 3 cms, variantes
de células altas
CA Folicular Células foliculares en la PAAF
Estudio anatomopatológico
Hombre, > 40 años, > 3 cms, poco diferenciado
CA MedularMEN tipo 2A y 2B
Concentración elevada de Calcitonina
Cirugía, PAAF, Nivel de Calcitonina, Oncogen RET
MEN tipo 2B y esporádico
CA AnaplásicoProgresión rápida de
la masa tumoralDolor, ronquera
PAAF, Cirugía Diagnóstico
Tratamiento
Quirúrgico Tto. de elección
1.-Lobectomia total ipsilateral+itsmectomia
Microcarcinoma papilar
2.- Tiroidectomia total o casi total
Para pacientes de altos riesgo
Tto .Radioyodo
1.-Terapia Ablativa
2.- Terapia Complementaria
Factores pronosticos
Edad
Sexo
Tipo de bocio
Tamaño del tumor
Tipo histológico
Extensión anatómica
Grado histológico
Metástasis al inicio
PRONÓSTICO Edad
< 45 años 96% > 45 años 70%
p < 0.001
Sexo
Mujeres 86% Hombrres 79%
p < 0.025
Extratiroideo
Sin 88% Con 34%
p < 0.001
SV 20 años
Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691
PRONÓSTICO
Tamaño
< 4 cm 91%
> 4 cm 57% p < 0.001
Metástasis
M0 86%
M1 43% p < 0.001
SV 20 años
Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691
Sistemas de puntuación pronóstico -AMES ( edad, metástasis, extensión del
tumor, tamaño)
-AGES (edad, grado histológico, extensión del tumor.
tamaño del tumor)
-NACIS (metástasis, edad, invasión, tamaño
resección quirúrgica)
Pronóstico de Riesgo de los pacientes con CA tiroideo bien diferenciado (AMES o AGES)
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Edad < 40 años > 40 años
Sexo Femenino Masculino
ExtensiónSin extensión local,
intratiroideo, sin invasión capsular
Invasión capsular, extensión extratiroidea
Metástasis No Regional o a Distancia
Tamaño < 2 cm > 4 cm
Grado Bien diferenciado Poco diferenciado
Etapificación clínico-patológica del cáncer tiroideo
TNM -Tumor
-Nódulo Linfático
-Metastasis a distancia
TNM American Joint Commisión on cancer
Tx, T0
T1
2 cm o menos, limitado a tiroides T2
Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3
Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos)
T4a
Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR
T4b
Cualquier tamaño, invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
AJCC TNM
N0
N1a
Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos)
N1b
Cervicales o mediastinales superiores
Unilateral, bilateral, contralateral
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
AJCC TNM
Mx
M0 Sin metástasis
M1 Con metástasis
AJCC. Cancer Staging Manual. 6th edition 2002
ETAPA SEGÚN Recurrencia Mortalidad a
TNM los 10 años
I 15,4% 1,7%
II 22% 15,8%
III 46% 30%
IV 66,7% 75%
Chuang et al. JCEM 82-1997
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