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UNIVERSIDAD VERACRÜZAMA
UNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE
CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIALFACULTAD DE MEDICINA
MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PÉLVICAREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
PRESENTACIÓN DE 28 CASOS DURANTE EL AfiO DE 1983 EN
LA CLÍNICA NO. 32 DEL I . M . S . S . EN MINATITLAN, VER.
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE :
M E D I C O C I R U J A N O
P R E S E N T A :
CARLOTA BENITEZ ALOR
MINATITLAN, VER. 19 8 5
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UNIVERSIDAD VERACRÜZAMAUNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE
CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIALFACULTAD DE MEDICINA
MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PÉLVICAREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
PRESENTACIÓN DE 28 CASOS DORANTE EL AÑO DE 1983 EN
LA CLÍNICA NO. 32 DEL I . M . S . S . EN MINATITLAN, VER.
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE :
M E D I C O C I R U J A N O
P R E S E N T A
CARLOTA BENITEZ ALOR
MINATITLAN, VER. 19 8 5
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CON AÜ03 Y ADI£IR.V3ION A MIS PADRES:
TOÎ AS BENIT3Z E5COBAHLUCIANA AL03 DE BENITEZ
P03 LA ?S Y CONFIANZA DEPOSITADA
EN ZI ASI COSÍO P03 SOS SABIOS
CONSEJOS LLENOS DE AMOS Y TSUNURA
QUE HICIERON D3 ¡SI UN PROFESIONISTA.
A KI ESPOSO Y COHPARERO HUMBERTO»
P03 2L CAHINO, COiíPHENSION Y APOYO BRINDADO
DOHANTE KI PORKACION PROFESIONAL.
A hl PEQUEÑA SARAHIt AMADA PRESENCIA QUE ESTIMULA MIS
DESEOS DE SUPERACIÓN.
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A MIS ABU3LIT0S:
EUSTAQUIO AIQ3 ¿UÜIGA (Q.E.P.D. )
CATALINA R0I&I&Ü3Z D2 AI03.
POR HABS3B3 AlfltliDO SH TODO EOK3KTO A SS5ÜI3
AD3LAHT2 EN 3STA CAR3S3A.
A KIS HSHAKOSt
ROSA 021. CARI£SIf
T0KA3 TOOYIAN
* MIS ?AJÍILIAR23t
QÜ2 DS m u o ora A KAWsaA KB
S3TIÜ0LA20» ? U A AL3AÜZA3
ESTS PS^Cii.O T.iI!TK?0.
A TOPOS Ü S Ai-1503:
C05S QÜIRH33 C0KPA2TI MOCITOS
IÍ50I/IUABL2S 3M Sil PütttdACTON
?3a?J3T0fJAI.,
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A M I H O N O R A B L E J D R A D O
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AL
DR. JÓSE ZAMBRAKO ZAHBRANO
GINECO-OBSTETRA DEL HOSPITAL RSGIONAI 20HA
SüB DE PELEX Y DE LA CLÍNICA Ko. 32 D3L
I.K.S.S. CE WINATITLAN, VER. MI AGRADECI
MIENTO MUY ESPECIAL, POR HADERU3 DEDICADO
PABTE DE SO TIEMPO Y VALIOSA C0LAB03ACI0H
PARA LA REALIZACIÓN DE ESTA TESIS.
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I N D I
INTRODUCCIÓN 7
CONSIDERACIÓN35 G2N23AL2S 9
a3CAKI3aO DEL TRABAJO D3 PARTO EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA... 25
AT3NCI0N DS1 PARTO P3LVIC0 29
CONDUCTA EXPECTANTE EN EL PARTO PÉLVICO 31
EAHIOBHAS D2 EXTRACCIÓN DE CABSZA ULTIMA 35
F02C3PS EN CABEZA ULTIMA 37
T2CHICA DS ATENCIÓN DE PARTO PÉLVICO 40
GRAN EXTRACCIÓN PODALICA 44
33EPLS0 DE OXITOCINA EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA 47
KORBIMORTALIDAD KATSRNO-PETAL DEL PARTO PÉLVICO... 48
OPERACIÓN CESÁREA EN LA PRESENTACIÓN PÉLVICA 51
LA ANESTESIA EN SL PARTO PÉLVICO 53
KATERIAL Y MÉTODOS 54
ORAPICAS 57
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES 66
3IBLIC0RAFIA 68
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I N T R O D U C C I Ó N
Durante ai estancia de preparación intrahospitalaria me lia
mó la atención, la frecuencia con la que concurrían pacientes
ec trabajo de parto con productos en presentación pélvica.
Estas pacientes ^ue requerían atención de urgencia eran tan
to pnaágestas como grandes multíparas, con diferentes semanas
de gestación.
Lo más ensombrecedor era en algunas ocasiones, la obtención
de productos en xalas condiciones gener-lee, reflejada? en la
calificación de Apgar; siendo esto lo que me inquietó y me ori
lló a la búsqueda de referencias actuales sobre la mejor manera
de su manejo.
Actualmente existen criterios para valorar en forma indivi
dual la conducta más adecuada para la resolución de estas gesta,
cioces, dependiendo de la edad ¿estacional, condiciones obsté -
tricas y tamaño del producto.
El presente trabajo, tiene COILO fin colaborar, aunque sea
en una mínima oarte, para orientar al Módico General a vencer
este verdadero reto, que representa esta distocia de presenta -
ción; para así tratar, de disminuir le morbimortalidad fetomti -
terna, lesiones y secuelas neurolígicas lo que conlleva al mis-
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no tiempo uca derrama económica para la familia y por consigui
ente a nuestro país.
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C0FSIDEBACI0K2S GENSRALZS
La presentación pélvica ocurre con una frecuencia aproxima
da entre 3 y 4^ de todos los partos con un promedio de 3*5^ y
con una mortalidad fetal tres veces mayor que en la presentación
cefálica y con una elevada morbilidad materna.
El tratamiento de las pacientes, donde existe presentación
pélvica, si¿ue siendo uno de los problemas más difíciles y que
mayor atención en obstetricia merece; por la frecuencia oon la
que ocurre dicha distocia y por las lesiones fetales y maternas
graves o leves, permanentes o transitorias que puede producir*
(5,6,7,11).
El Médico ante el diagnóstico de productos en presentación
pélvica, para lograr un buen manejo obstétrico debe de conocer
la variedad de posición, antecedentes de oeaárea y parto pélvico
ruptura o no del saco aaniótico, grado de dilatación oervioal y
la existencia o no de desproporción feto-pélvica.
Por otro lado hay factores a considerar en el manejo de la
presentación y son: el adiestramiento obstétrico y la urgencia
que se puede presentar, que en ocasiones origina mala atención
del parto y favorece asi el aumento de la morbimortalidad mater-*
no-fetal.
La morbilidad del recién nacido depende básicamente de la
hemorragia intracraneana o la hipoxia, ya sea por broncoaspira -
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10
ci
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" " * * • •
u
dos en los que se demuestra disminución notoria en las cifras es
tadísticas de morbiaortalidad fetal, (1,2,12,13,15,17,18,20,22).
También puede asociarse a otro ti o de distocias como son:
Ruptura Prematura de !'.embr?.nas. Trabajo de Parto Prolon/rado, Pro
cidencia de Cordón, Cesárea Previa, Desproporción Cafalopélvicn,
Sufrimiento Fetal Asudo, Distocia de Contracción, Problemas del
Cérvix, G-estrntes Añosas, etc., lo que ensombrece mas el pronos -
tico para el producto y que obliga siempre a que l.r interrupción
se lleve a cabo por medio de operación Cesárea, COJÜO lo demuestra
Río de la Loza ?. y Jeptiem J.S. en un estudio de 18C pacientes
con asociación de presentación pélvica con otro tioo de distocias.
2n relación a la asociación de cesárea anterior con un oro -
ducto en presentación pilvica par? unos autores es una indloaciéz.
relativa de cesárea (Ramírez), mientras que para otros •• absolu
ta ante la posible dehiscencia de histerorrafia (Caspnova). "iem-
pre y cuando los productos cursen con ¿estación de Jl •tsw.nns o
más.
Existen también en muy contadas ocasionas r-»ras asociado
nes de tres factores de embarazo de alto ries-o ^n I03 que obli -
gatoriemente se debe recurrir a oroceJiaienüos 'Jirtirricos par?,
la resolución de estos anbar^zos; y en eets nur.to la morbimorta -
lidad fetal mis elevada la encoráramos en 1& asociación oremetu -
rez-cesároa previa-pressntación pélvica, (10,1?,17,19).
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La frecuencia con que se encuentran estes asociaciones dis -
tócicas es muy variable y así tenemos por ejemplo que Ramírez C.
0. y Loria G.¿1. en un estudio de 100 pacientes encontraron 35¡ de
Ruptura Prematura de Kembranas (17); mientras que Casanova A. y
Vera G.D. en un estudio de 2,143 pacientes encontraron el 36.3t
con la misma asociación y, Hodrí-uez A. y Sal daña 0. encontraron
en 100 casos un 2¿f> de Ruptura Prematura de Membranas. Sste ais —
EO fenómeno lo apreciamos en otro tipo de asociaciones distóoioaa
lo -¡ue no pernite darnos una idea real de su frecuencia. Lo dnioo
que con eso obtenemos es al saber qua la presentación pélvica co
mo cualesquiera otra presentación puede asociarse a otras disto -
cias.
La frecuencia con la que se realiza la operación cesárea, ae
h- ido incrementanto en .los últimos años debido a múltiples fae -
tores y exponiéndose como razón principal loa buenos reaultadoa
que 3v obtienen al extraer un producto vivo y aparentemente in -denme íe lesiones, sobre todo de su aiste.Tj/?. nervioso y sus secue
las irreversibles, (¿,19,23).
Con el r.c'vanimiento 1c-l monitoreo tococ?r-iográfico fetol a
fir.-les de la déc^d:. íe los oO'3 con el qun 33 detecta oportuna -
;.=i:ta D1 sufrimiento fatal sa resolvió ixn probls-ia hasta esa éno-
cc Hfícil íe detectar con lo iue ta-.abién 3e incrementó el minoro
ie ces'raas.
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3in embargo casi tolas las consideracienes que encontrados
para el sejor manejo de 1= presentación pélvica están centra IFS
generalmente en fetos a tfrjiino; ya ue cualquier otrj factor le
alto riesgo Per Se es i;-.,-;icativo ¿e cesárea.
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FUERZAS DESENCADENANTES D3L TRABAJO DE PAHTO
Desde el inicio de la gestación existen contracciones ute -
riñas que no son dolorosas ni oapaces de dilatar el cuello, daño
minadas de Braxton-Kicks 7 tienen como misión la formación 7
adelgazamiento del segmento uterino inferior 7 sobre todo la ma
duración cervical.
Existen varias teorías que pretenden explicar ol porqué en
un momento dado ae desencadena el trabajo de parto:
Se dice que al inicio de la gestación predomina la progeate
roña sobre los estrógenos; la progeaterona actda relajando la
musculatura uterina 7a que impide el acumulo de actomioalna. Al
final de la gestación predominan loa estrógenos que tienen la
propiedad de excitar el músculo uterino 7 sensibiliza a la fibra
muscular uterina para que responda a la acción da la oxltocina •
incremente las contracciones uterinas.
Se sabe que toda viscera hueca tiene un límite da disten -
ción después del cual tiende a contraerse, las fibras uterinas
tienen un limite de estiramiento que, en condiciones flsiológi -
cas, coincide eon la gestación de término; la distención uterina
estimula los nervios centrípetos 7 por vía ascendente estimula
la producción y liberación de oxltocina por lo que la contracti-
li ad se hace cada vez más frecuente y de mayor duración.
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existen ciertas enzimas coao son: ñor..irenalina, acetileo -
lina e ñistamina producidas por la nlacenta y que tienen una ac
ción contráctil, estas enzimas son inhibidas por la colinestera-
sa e iii^teainasa, substancias que disminuyen su concentración al
final de la gestación, facilitando la acción de sus antagonistas.
Actualmente sabemos que el trabajo de parto se desencadena y con
trola oor un sistema de interconexión de mensajes humoralas o de
origen fetal, (3).
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Antes de hablar del mecanismo del trabajo de parto pélvico
debemos hacer ¿aención que es lo que se entiende oor ores ar.t-.c ion
variedad de posición, dilatación y borramiento.
Pa333í!TACI0H.- 2s la parte fetal que se aboca al estrecho -
superior de la pelvis, que lo Ueua en 3u totalidad y que en -
eoadiciones noraales es capaz de se;rȇ.r un ileoanisao de TrabajoParto.
VA2I2DAD DE POSICIÓN.- ¿s 1= relación que guarda el punto
toconómico de la Presentación con la mitad anterior o posterior
de la pelvis materna.
DILATACIÓN.- La dilatación del cuello uterino es el afran -
damiento del orificio 3Xtemo desde una apertura con un diáwatro
de altanos aillrnetros hasta un orificio que es baatnnte rrnnile
para permitir el neso del feto.
aORRAI.'I*£KTO.- ¿a el acortanianto que sufre el cuello uteri
no de una lo.igitud aproximaba de 2 enu, hasta formaras un anillo
de bordes finos*
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D3?Ii"ICI0K
3e entiende por Presentación Pélvica: cuando al polo del
procucto que SÍ ?boca si estrecho superior de la pílvis alaterna,
corresponde a la o'lvis dal foto, siendo as-a el polo conductor
del pnrto, (6,15).
Punto roconómico: 31 sccro del feto.
7?risiries de Presentación:
La orientación pólvic?. reciba de acuerdo con difer«mtes
escuelas obstétricas v¿rL \c denominaciones, B3£ se llama presen
tación de ralbas, pod'lica y pélvica. 2n nuestro tr.oíio la connotación utilizada es la presentación pélvica.
.:ist*n dos variedades:
1.- Fllvica Connleta: 3e pr9ser.tan las nalgas y uno o los
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2TI0L0GIA
Suels ser imposibla identificar una csuse aspedfica pare
un caso ¿eter:ainado; lo que si se s?.be es que cualquier causa
jua ir- îda el rr.-car-isno de adaptación de los ovoides tanto fotal
como uterino es oriren de esta distocia, de acuerdo a la ley de
adaptación del contenido al continente, esto es que al fonio uto
riño (cavidad abolla) es ocupado por la pelvis y extranidrdes
pélvic.s fetales (polo aayor) en una presentación rnrmal. loa es
tudios radiográficos demuestren que hacia el sexto ñas de 1* p/e_a
taci5--, el 70,í de los fetos están en presentación podálica. Al
m." durar la ¿estación el útero casbia da forma 7 de una asfara aa
cor.vierte en un ovoide de extr; dad menor inferior» £1 feto cu
ya forma ovoidea se adapta a esta form nueva del útero raalt¿nn
do una versión espontánea fisiológica desde la ¿7 semana en ade
lante. Por lo que cualquier causa que hoja fracasar aetn versión
condiciona presentación pélvica.
?or lo tanto,se con¿idera a la oresentación -élvica como un
fracaso de la evolución del feto hacia la presentación cef/íltca,
que tiene lugar íiniológicr'.aente al fin 1 de la .restsción.
Y es así conio ciertas oatclo.rías /rin^colófíicas corr.o 'nipopla
sia uterina, tumores uterinos, .alfonoEcionei, itc, pu
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drocefalia, gran bocio cor.génito, aieloneriri^ocele también pue -
den condicionar esta distocia de presentación.
También se sabe qus la iJiplr-ntacióa placer.taria en cares la
tercies y sobrj todo a nivel de ur.o de los cuernos causa dismi -
nuciór. del volunen uterino lo -me puede condicionar esta presen
tación anómala.
Algunos autoras refieren que loa embarazo» pretérmino el po.
lo mayor es la cabeza y tiende a ocupar la cavidad má3 amplia lo
que an un momento dado en presencia de trabajo da parto condicijj
na la presentación pélvica.
La extención de las piernas del feto; como suceda en las
presentacionss oJlvicas connletra pueda inmovilizar de tal mana
ra su cuerpo que imoida el cambio espontáneo a la presentación
de vértice lo cual suele ocurrir durante el séptimo u octavo mea
le la gestación. Jl tono uterino aumentado y el oligohidraanioa
relativo atiranta las postrimerías del embarazo tambián pueden ig pedir la versión espontánea a una presentación de vértice*
Otras causas predisponentes que han sido referidas incluyen
¡nultiparidad avanzada, alacantE previa, polihidramnios, pelvis
reducida, tur.or pllvico; sin embargo han demostrado que la ocu -
rrsr.cia de •resentación nélvica no es incrementada por cunlquie-
rc. ae jstos factores. (2,6,15).
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COKPLICACIONSS
1.- Para la Madre: Sn la presentación pélvica la parte de
la presentación no se adapta con precisión ni el segmento uteri
no inferior ni a la pelvis. La incapacidad de la parte da la prs
sentacion para adaptarse a los contornos del segmento uterino in
ferior puede ocasionar incoordinación uterina y por consecuenoia
trabajo de parto prolongado con sus riesgos concomitantes. La ng
cesidad de manipulaciones vaginales es mucho mayor en la presen
tación pélvica, por lo que se pueden presentar lasceraciones del
perineo, vagina, cerviz y segmento uterino inferior, y ocasionan
hemorragias e infección.
2.- Para el Producto: La tasa de muerte neonatal que se -
atribuye directamente al parto pélvico es 4 a 5 veoas mayor que
la de las presentaciones de vórtice. No hay una buena estimación
de número de productos que sobreviven al parto, ni de loa que »¡¿
fren secuelas inmediatas o tardías. La morbilidad de la asocia -
ción de presentación pélvica con prolapso de cordón es alta, es
pecialmente en el prolapso de pié y presentación pélvica comple
ta.
Sn la presentación pélvica el amoldamiento de la cabeza ea
súbito exponiéndose los delicados tejados de sosten de la cabeza
a fuerzas repentinas y a menudo violentas.
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La heaorraria intrs.cr3r.-2s.! as ls csurs más frecuenta de
muerta en el parto pélvico. Lesionas ^us pueden ocurrir ir.ciu -
yendo lasceraciones de Is tienda y da la hoa del cerebelo, frac
tura iel cuello y leaián 2e los plexos bra uial y cervicel, (5,
7,11,24).
21 cordón umbilical nscosari:a:a:e ce ve coxprosvetiáo áurnn
te el encajamiento y p^rto de los hocbros y la cabeza, lo «\ua
provoca codificaciones cardiacas fetílea, faná^ano apreciabla an
electrotocografla fetal efectuada dur&tita al trabajo da parto, -
(17,22).
http://intrs.cr3r.-2s/http://intrs.cr3r.-2s/http://intrs.cr3r.-2s/
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-¿
PR3CUZÍÍCIA
la frecuencia con la \e ocurre la presentación pélvica va-
ríf. de acuario con 1? eda.d ^estacional que se considera de 2.515
a ó.5.i con procedió de 3.5J6 .
incontranos hasta un 25£ er. aabantos inmaduros (entre la23 y 32 seciiías de gestación), lo que habla en favor de la ley
de adaptación del contenido al continente ya que es sabido que a
esa edad jestucional es aayor el polo cefálico que el pélvico.
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DIAGNOSTICO
Jl diPfmóstieo de la presentación pélvica es francaaonta
clínico y d.-riva de la práctica de la propedéutica obstétrica y
ss corrooors r.edlante estudios da gabinete como son: los rayos
X y el ultrasonido.
S.viiten dos tiros de maniobras:
irternas.- Palpación y Auscultación.
Interr-ns»- Jacto.
Por la palpación, mediante l&s maniobras de Leopol'.i, pode —
mos apreciar co.ro una masa esflrlca dura y rebotable (oabeza fa
tal); 3e encuentra a nivel del fondo dol útero, debajo de loa aj
eos costales. Jn este caso Sebe plantearse al problema diferen -
cial ce si se trata efectivviente de presentación pélvica o de
un ^mtñrszo .-̂ er.elrr, er. cuyo caso habrá generftlmento un feto oo-
drílica y otro en cefálica* También apreciando el latido del oo -razón fet^l, ?ue se trasmite a través ie su hombro, podemos pen
sar que ec una pod^lic? si el foco de auscultación se encuentra
por encima del ombligo, serial de m e el corazón fetal y por lo
trmto la cabeza ta.~bié"n se encuentran en la mitad superior del
útero.
Por
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tenerse en cuenta aue estes se hallan tumefactas y sa ocasiones
es fácil de confundir con uns presantcción de cara sobre todo -
cuando se trata de pélvica incompleta.
Pars. la confirmación del di gnóstico se recurre a los ce -
dios paraclinicos y es así como una placa radiográfica simple de
abdomen en donde apreciamos relación de partes pélvicas fetales
con maternas nos da el diagnóstico confirmativo.
3n medios donde se encuentran facilidades más sofisticadas
para el diagnóstico como es la ultrasonografla, actualmente ma -
diante la simple aoreciación por la pantalla de la relación ->ua
guarda la presentación nos lleva también al di*nóstico, (?).
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MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN LA P8ESESTACI0H PÉLVICA
Parr. el estudio del mecanismo del trabajo de parto lo divi
dimos deoendiendo de las dos variedades (pélvica completa o pél
vica incompleta).
Liecanisxo del Traba jo de Parto en la Presentación Pélvica
Incompleta:
Aquí encontremos tres mecanismos distintos y mutuamente exclusi
vos del mismo y son:
I.- mecanismo dsl Parto de las Caderas.
II.- iíecanismo del Parto de los hombros.
III.- Llecanisr-iO del Parto de la Cabeza.
I.- Mecanismo del Parto de las Caderas i
a).- encajamiento.- La oresentnción pélvica se considera encaja
da, hasta que el diámetro intertrocantéreo ha pasndo el estrecho
superior de la pelvis materna. La pelvis del feto se enoaja con
la cacera anterior en ?1 cuadrante anterior izquierdo o dsrecho
y el diámetro intertrocantéreo en alguno de los diámetros oblí -
cuo3 de la pélvi3 materna. 3in embargo, como en la presentación
cefálica, la pelvis fetal puede encajarse en el diámetro trans
verso de 1-' p'lvis alaterna.
b).r Hotrción Interna.- Debido a la resistencia del piso oélvico
al descenso de la presentación, la cadera anterior Cira 45 ha -
cia adentro, a la sínfisi? del pubis, llev^n^o al diámetro int»£
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trocantéreo en relación con el diáaetro antoropostorior del es -
trecho inferior.
c).- Flexión Lateral.- La cadera anterior aparece en 1& vulva, y
un punto snperior a la xis^ia choca con el pubis haciendo que la
cader? posterior nazca por 2I a?ĉ ni3no ds flexión lr>terrl, si -
guiando la curva de Carus.
II.- Kecanisno del Parto de Hombroa:
d).- Encajamiento,- Los hombros entran a la pelvis con al diáme
tro biacromial en el diáaetro transverso iel estrecho superior;
o bien con el hombro anterior en alguno de los cua^r-ntos ante -
riore3 de la palvis y ^1 diámetro biacroaial en alguno üa loa
diámetros oblicuos de la pelvis materna.
e).- SotP.cióa Interna.- 31 hombro ant rior jira 45 hacia alen -
tro ie la sínfisis iel púbia, llévenlo al rtiámatro biaoronlal tn
relación con el diámetro antaroposterior del astreciio t.'sí'irior.
f).- Flexión Lateral.- ¿1 horabro anterior anarcee tn la vulva y
un punto superior al sismo, choca con el pubis hacia«Jo qu« «1
hoabro posterior nazca por el mecanismo de flexión lateral.
III.- Mecanismo iel Parto Je Cabeza:
s).- Flexión y ^ncajaisiiento.- La cabeza fetal entr*. flexionaia -
la pelvis materna, con la frente en uno de I03 cua-lrant^s poste
riores y el occipucio en uno de los cuaJr'nte;; anterioras. ¿1
diámetro sagital de la cabeza f-tal e3tá en relación con uno le
los diámetros oblicuos. Sin umbareo^la cabeza pusia anc?J-rsa -
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trarisv-3 realmente.
h ) . - Sotrción Interna.- La frente jira a la cavidad i?l sacro yo
el occipucio ¿tira 45 adentro, a la sínfiais del pubis; llevando
al diámetro 3?^*"! ñe ia cr-beza fetel en relación con el diáne-
tro ruiteroposterior del estrecho inferior.
i).- Flexión.- La nuca cüoca y se dstiaaa bajo la aínfisis del
pibií y la cabeza nace ñor flexión en el orden siguiente: mentón
^oca, nariz, órbitas, frente, fontanela m;jyor y occipucio, (1,4,
6,14,15).
Koeani2no del Tr3b:.jo de Parto en la Variedad Pélvica Com -
nieta.
¿n este caso, el punto ruia es uno o loo d03 pies del feto,
en ocasiones se presentan las nalgas y los dos pies del feto,
pero coao consecuencia da la presión en el interior de la oavi -
dad uterina, hace proci tencia uno de los dos miembros y este pié
proel¿ence s= el punto guía de la presentación. 3i el pié prooi-
dente es anterior, a uival de la articulación ooxofanoral hay un
nunto 3e más í*-'cil flexión en un sentí3o .le concavidad anterior.
Pero 3i el pié prociáents es posterior, no puede tener lu.̂ ar le
iicjrvación riel f=to cor. arreglo a la curvatura 3sl canal del
p-rto. Adeasás, en este caso, la pierna anterior cabalga sobre la
sínfic'is pubi'-na materia, por lo cu'íl el parto no puale evoluci^
nar. ?ro.lucien:*oée entonces u_-.a rotecidn, en la cual la pierna
prociifnte tiente a hacerse 'ntertor. •fírctur.nJo u m rotación de
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180° acción nsdiante la cuál se desengancha., la pierna del feto
que c?caiga sobre la sínfisis púbica materna, produciendo la in-
curvación fatal necesaria para la acordación a la curvatura del
final del parto, después de lo cuál evoluciona como en el parto
pélvico inconnleto, (1).
3x±sten complicaciones en la svolución ie estos mecanisnos
de los cusías .cencioaarenios las dos desviaciones más iaiportin -
tes:
1.- Sxtsr.sión de uno ie los brazos del feto.- Üsto es cuando «1
diáxetro de la cabeza fetal se le añade el del brazo fetal colo
cado a su lado. Cuando el feto es pequeño ouede salir encajándo
se en loa diámetros oblicuos de la peivi3 materna} pero si la c¿beza e3 grande se va a producir una diatocia en la retención de
cabeza última. Zata desviación es más aevera cuando el braco se
coloca por detrás del occipucio fetal. Generalmente este tipo de
diatocirs son iebii33 a tracciones del feto antes de la debido*
2,- Rotación Invertida de I E cabeza.- üa decir que «n lugar de
colocai-se el u3T30 hacia adelante y la cabeza del feto hacia
atrás, queda invertida y se coloque la cara hacia adelante con
lo que 9l mentón se enancha en la sínfisis 3al pdbis.
-ata fiietoci" se resuelve siennre y cuando sea
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ATENCIÓN DEL PARTO PEL7ICO
Para la atención del parto pélvico lo dividíaos en espontá
neo 7 asistido:
I.- Parto Pélvico Espontáneo.- 2n esta modalidad la expul -
sión del producto ocurre en su totalidad en forma natural sigui
éndose el mecanismo del parto propio de la presentación, y las
diferentes porciones fetales; limitándose exclusivamente el mé -
dico que asiste el parto, a sostener el producto, pinsar y seo —
oionar el cordón umbilical, atender el alumbramiento, preparar,
revisar y reparar el canal del parto de lesiones espontáneas o
provocadas quirúrgicamente (episiotomla).
II.- Parto Pélvico Asistido.- 3B a.uél que en forma espon -
tánea es expulsado el feto solamente basta el ombligo y a partir
de este momento el médico atienda la expulsión total madlante la
utilización de diversas maniobras, que basadas en el mecanismo
del parto farorecen la extracción rápida y sin lesiones del pro
ducto.
El parto pélvico no constituye por sí mismo causa de disto
cia, es un error creer que el parto de nalgas no puede evolucio
nar espontáneamente, sin ningún riesgo para el feto.La primera regla que tenor- mos en cuenta al asistir a un
parto de nalgas es esta, y por lo tanto esperaremos paclenteiaen-
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te el parto espontáneo. Con relativa frecuencia la expulsión de
los hombros o de la cabeza sa decora, y es necesario recurrir a
una serie de maniobras que se citaran posteriormente, y pue fa -
cuitan la expulsión del feto, (1).
Indicaciones y Requisitos para la Atención leí Parto íáivico:
1.- Que no exista desproporción cefrclo—nólvici.
2.- Dilatación y bjrraaiento completos.3.- Que no exista cirugía previa sobre útero.
4.- Que no exista ninguna indicación de cesárea.
5.- Presentación pélvica con parto anterior cefálico y con pro -
ducto con peso mayor de 3,000 grs.
6.- Productos en presentación pélvica óbitos.
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CONDUCTA 2XP3CTANT3 Sil 3L PARTO P3IVIC0
3sts conducta se besa en dos principios:
1.- La principal causa de ¡norbinortalidad neonatal, cono lo
demuestren las estadísticas de autopsias fetales, es, en estos
partos la lesión nerviosa a nivel del bulbo o de la tienda del
cer2b3lo determinada por la elongación del cuello fetal al tirar
de los hombros.
2.- Al trsccionar al feto se deshace el ollindro fetal y se
crean peores condiciones, no solo para el desprendimiento del
tronco sino tnmbién para la cabeza, (1,6).
La conducta expectante debe seguir esta» cinco normaaj
1.- Diagnóstico previo leí tacaño aproximado de la cabeza fetal
mediarte ecosonorrafía o rayos X.
2.- * o tirsr nunca del feto.
3.- \aoli.- eni3iotomía.
4.— Goteo endovenoso reforzado de solución con oxitocina en con
centración varicble de 2 a 5 U.
5.- Y solo 5.. ca^o de detención del parto ejiolaar .mniobra no -
traumatizante. 3i fuera necemrio aplicación de fórceps de
cabeza ultima (?i->cr).
Las maniobras o ayude manual más frecuentemente utilizadre
se inician a st: iua 2l r>nrto ciar? evolucionado es lontáneora'snte,
http://aoli.-/http://aoli.-/http://aoli.-/
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3f
*s desir sarta le. salida d* Irr cintrara y 3esptii« I* -¡m# a á ^ «1
4?gule inferior d* la escápula de la TU1*& y aol&ae&ta í»«e la —
pr&grasiáB del parte so continué o que se oerciba asa br&diear —
disardia profunda a través del carica «sbilieal as ©a* aa tafees
Iniciar dicbas asaiobras, las cuál** sea la* aLguieatasi
a}*- Asa de Cord6xu- Maeisbra coasiatist» es ̂ a* asa v** »x
pulsada al producto *a forma eapontánea hasta la reglen uasilt —
eal, introduciendo an dedo el osereder sstra el cordón uasbiiic&l
y la pared absoaiaal del produeta afecta* trácelas 1#¥* d»X ai»>
as hacia abajo, fforsande la llaaada asa d* sordos, lato tita*
por abjato mantenar #1 cordón umbilical, libra d* fcrsseissea di •»
rectas que en saniobraa ulteriores puedas intarraasir 1» circu —
laeiáa fetoplacentaria»
b).- Saaiobra da Sracat.- Sata sasiobrs raorodssa fn**^ra »
asente al ácsBrandiatieiito esoontáseo Ae lo* üo.aferos y da la sabi
as por lo que as» la sanos trausatisaat* y la aua a» d*b* d« utj^
lisar por prisera instancia cuando
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feto por debajo ie la articulación coxoíacu :1, ~e v.̂ acula ¿1 -
cuerpo fetal hacia el vientre de la -cadre, levant~nflolo h?cia r-
rriba hasta hacer que se aplique su espalda contra la región su-
prasir.fisi aria materna. Logrando con esto hi pere*tc-hsi$n forzada
del cuerpo fetal una tr?cción de los brazos y cabeza feteles en
el sentido del canal del parto, mediante la cuál se desprende
tanto los hombros como la csbeza.
c).- iianiobra de Deventer—üuller.- 2n ¿casiones estf tnsnio—
bra tier.e mal pronóstico fet̂ .l, y se recurre a ellr> en casos es
trictamente inevitables. Consiste en tonar el feto abarcando con
ambas canos su cintura pelviana tocándola entre los dedos larros
y el pulgar de cada mano y colocando paraleltóente Pl raquis loa
dedos pulgares y ios otros dedos en la región inguinal. Ya asi
tomado el feto se efectúa una tracción sobre el flanco superior
haeip abajo con lo iue se atrae el hombro anterior y la eecápul»
de este modo dicho hombro sale por debajo de la sínfinis. Una ••
vez lorrado ese desprendimiento se hace la maniobra contraria,la elevación del feto y tracción del hombro poeterior logrando
el desprendimiento de esa hombro.
d).- Maniobra de Hojas.- lista aaniobra tiene también co¿no
objetivo el favorecer la expulsión le los honbros y mienibros to
rácicos. Consiste en tornar el tronco fet^l con aiab."r ¡nanos colo
cadas paralelamente a nivel de ^ cara anterior y posterior c'el
tórax, se hace girar la rerión dorsal hacifi i pubis en eiro ^e
http://prasir.fi/http://prasir.fi/http://prasir.fi/
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180° con lo qua se libera el hombro anterior, después de lo cuál
en la rsís de lns veces, se desprende espontáneamente el hombro -
posterior, de no ser así se lleva a cabo un nuevo giro en senti
do inverso, hasta llevar al honbro posterior a la región del pú-
bia, con lo que se desorsnde el hombro reatante.
e>.- ..aniobra de ?ajot.- tediante estn aaniobra se logran —
la libc-ración de los hombros y de los miembros inferiores d¿l -
producto; y consiste en la introducción de 1?. aiano del KSdico si
guiettdo IP pared del ab/.omen
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MANIOBRAS DE EXTRACCI05 DE CABEZA ULTIMA
Coao regla general la cabeza ultima encaja espontáneamente
a medida que los hombros están saliendo; sobre todo en la posi -
eión OT por lo que la rotación espontánea ocurre pero cuando es
to no sucede se recurren a las siguientes maniobras»
f).- Maniobra de Wigand.- Bl operador sostiene al producto
a horcajadas sobre su brazo izquierdo e inserta dos dedos de la
mano izquierda en la boca del producto o sobre la mandíbula pa -
ra dirigir la cabeza al diáaetro APt manteniendo la flexión. La
mano derecha del operador ofrece presión suprapubioa sobre la 03
beza. Esta presión combinada con tracoión lere desde abajo ori -
gina que la cabeza avance y que emerjan el mentón, la booa, la
nariz y la frente del producto haoia el introito a medida que se
eleva el tronco.
g).- Maniobra de Mauriceau-Saiellle-Veit y de Pinard.- La
tendencia actual en esta maniobra es prescindir de ella siempre
que se pueda la cuál es substituida por la aplicación de fórceps
de cabeza última conocida desde el siglo XVII. Consiste en intro,
ducir la mano izquierda entre los muslos del feto, haciéndola
resbalar a lo largo de su abdomen y buscando el cuello, barbillay mentón. Alcanzando de esta manera la booa del produoto intro -
duciendo en la misma el dedo índice quedando oolooada la mano
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entre la cabesa y el periné. Con la otra mano abierta se coge el
cuello fetal entre loa dedos Índice y medio, y con ello se trao—
clona de loa hombros, adentras que ooo la mano isquierda se prao
tioa una tracción de tal manara que se obligue a la oabasm a fie
xionarse. Bn el último momento ae 1 «Tanta el brazo isquierlo ha-
eia arriba de tal manera que el tronco del feto gire en la direg
clon del canal del parto, alrededor de un eje que paae por la
sínfista del pubis.
Un ayudante puede ejercer presión suprapóbloa con el oanto
de la sano o con al puno. Inmediatamente por arriba del pubis -
dirigiendo la presión hacia el estrecho superior*
La variedad da Plnard en este caso consiste en que al ln -
troducir los dedos Índica y aadio en la boca fetal se apoyen en
el hueso malar de cada lado de tal forma que en la apóflais ol -
goaátioa ae encuentre el punto de apoyo basándose en que este ea
un macizo óseo fijo lo que peralte una tracción aás eficaz*
Batas maniobras tienen el peligro de provocar luxación da
maxilar sobre todo en la maniobra de Mauriceau. (1.2,14).
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TOHCEP5 EN CABEZA ULTIMA
Antes de referirnos al tama de fórceps es necesario referir
lo que se entiende por distooia de cabeza última; esto eat cuan
do después de un parto pélvico completo o incompleto, en que >»•»»
salido los miembros y el tronco del feto queda retenida la cabe
ra.
Las causas más comunes de esta diatocia son la actitud del
brazo que queda atrapado junto con la cabeza, la rotación poste
rior de la cabeza con enganchamiento del mentón, la expulsión
demasiado rápida del producto espontáneamente o por traoción -
brusca sin que baya existido previamente dilatación ooapleta y
por último la más fatal de todaat la desproporción fetopélvloa
ya que en esta, queda atrapada la cabeza muriendo el feto*
En este tipo de distocias a excepción de la oauaada por -
desproporción fetopélvica están indicados el uao de fórceps. Varios tipos de fSrcepa pueden aplioaree a la cabeza últi -
ata, pero el farce,os de Piper que fué disedado especialmente para
resolver este tipo de problema es el preferible. Este es un fór
ceps relativamente largo y en el que el oierre se encuentra muy
próximo hacia la empuñadura, con lo que se reduce considerable -
mente la compresión transmitida a la cabeza.
Existen otros tipos de fórceps también diseñados para este
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tipo de distocias COBO son el Blllot con pal inca de tracción, da
Bill J el Koller todos deben de tener la cualidad de no producir
compresión sobre la cabeza. En nuestro medio el utilizado es eltipo Piper.
Las coadiciones para la aplioaoión del fórceps a la oabesa
ultima son las ajenas que para las aplicaciones de fórceps en
las presentaciones de vértice: dilatación completa, la oabesa de,
be estar encajada completamente, valoración correcta de presen -
tación, vejiga vacía 7 episi otomía amplia.
La presentación occipito anterior es la ideal 7 es acepta -
ble una presentación oblioua anterior, no se aconseja la aplioa
oión en la presentación occipito transversa. Ka las presentación
nes posteriores solo que no se logre rotar al producto para po -
nerlo en anterior se deberá intentar su aplicación.
La indicación más precisa de la aplioaoión de fóroeps es -
cuando el feto se encuentra en peligro de muerte 7 es enteramen
te apropiado aplioar fórceps electivo sin ningún intento de uti
lizar las maniobras de Wigand o de Maurioeau; asi mismo si las
maniobras anteriores no tienen éxito se deberá recurrir a su -
aplicación. El fórceps tiene la ventaja sobre estas maniobras de
que no tracciona el cuello con lo que se evitan las hemorragias
intracraneales 7 las roturas de la tienda del cerebelo por trac
ciones del ouello 7a que solamente se tracciona la cabeza fetal.
La técnica para su aplicación oonsiste en dirigir las ramas
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del fórceps desde abajo dirigidas directamente a loe lados de 1*
cabeza sin rotar las rasas* ün ayudante debe sostener los brasos
y las piernas del producto, la posición del tronco del miaño de
be ser tal que se erite extender el cuello a un ángulo pronuncia
do. La principal función del fórceps es la flexión más que la '
tracción, regulando el paso de la frente a trarée del periné •
impidiendo las laaceracionas que pudieran presentarse en el par
to brusco y rápido de la cabeza, (15,20).
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TÉCNICA DE AT2NCI0N DE PASTO PÉLVICO
1.- Medidas Generales: vena canalizada, tricotomía de la re
gión.
2.- Bloqueo Peridural de preferencia o en su defecto anee -
teaia si acude de urgencia.
3.- Colocación de la paciente en posición ginecológica, oon
las nalgas libres del borde de la mesa, abducción forza
da.
4.- Asepsia y antisepsia de la región.
5.- Colocación de campos estériles.
6.- Sondeo Vesical.
7.- Spisiotomía de preferencia medio lateral o bien vagino-
tomía.
8.- Dejar que las extremidades inferiores del produoto sal»
gan libremente basta 1A inserción del cordón umbllloal.
9.- 3n caso de que el producto presente un miembro inferior
doblado o que traiga presentación de rodillas es impor
tante que su extensión sea a nivel de la articulación
de la rodilla, efectuando su extensión con presión en
el hueso poplíteo con el pulgar y el tercero y cuarto
dedos, aprensando entre sí a la tibia y al peroné, en -
seguida se toma el pié y se tira hacia abajo en direc -
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ción al eje vaginal, se debe tratar de descender el se
gundo pié de manera sene jante.
10.- Tomar con una coapresa las extremidades del producto y
se extraerá el producto en forma suave, la tracción en
dirección a los pies del sódico hasta llegar 2-3 ctm.,
por arriba de la inserción del cordón umbilical. SI -
produoto tendrá que salir siempre en posición izquier
da o derecha.
11.- En este momento se extrae el cordón umbilical coa el
dedo índice derecho formando una asa de 10 a 15 oa.
12.- Se tracción» al producto en dirección de loa pies del
medico, con la mano isqulerda se tosa la pélris del -
producto» la mano derecha ae dirige al hombro retropú-
bico, se busca el miembro anterior y se extrae a nivel
de su articulación del codo doblándola J extendiéndola
para que el antebrazo y la parte palmar del miembro
resbale sobre la cara y cara anterior del tórax, abdo
men y hasta que quede paralelo al cuerpo.
13*— Ssta misma maniobra se efectúa con el miembro oontra -
lateral previa elevación del producto.
14.- £n caso de que no sea factible la extracción del miem
bro contralateral se efectúa una rotación da 180 al
producto por el lado de lt posición y se efectúa la
misma maniobra de extracción del miembro superior.
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15.- Se efectúa reatitución de la cabeza „« 45° del lado d«
la posición.16.- Efectuar identificación con la introducción de la maso
derecha del médico para que le» cara del producto esté
airando hacic el sicro de la madre, que la boca y la
nariz estén al centro del canal del parto»
17.- En este momento que ya está la cara y el cráneo perfe¿
táñente bien en linea occipito anterior ae pone la ma
no derecha 3u rajión palmar en la región cervico dor -
sal del producto entre los dedos índice y medio, en el
cuello se hace tracción hacia abajo suavemente y soate
nida la tracción para evitar lesiones de columna.
Id.- £n el momento en que teja se encaja la oabeea y el oo-
cipucio llega al borde inferior del pubis, la mano de
racha toma el producto de los pies y lo lleva en dire£
clon del abdomen de 1* madre, al mismo tiempo se intro.
duce la mano izquierda al canal del parto con su parte
palmar en contacto con la cara del producto y se lntro
duce el 3edo Indine en la boca del proiueto y se lleva
a cabo el desprendimiento de la cabeza dal producto»
19«- 2n caso de que los dos puntos anteriores, el descensoy el encajamiento, así como el desprendimiento no se
efectuarán, en este momento es indicación inmediata
de aplicación de fórceps Piper.
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20.- Después de toda atención de parto pélvico *s necesario
y da responsabilidad del médico revisar el canal del
parto así COBO cavidad uterina. Al adamo tiempo rapa -
rar la episiotooía y desgarros que se hubieran presen
tado, (1,2,4).
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1 »
GKAS EXTRACCIÓN PODALICA
2n el presente traba;o solo nos referiremos a este tema co
co dato histórico ya que en la actualidad se ha demostrado que
no debe llevarse a cabo por la elevada mortalidad perisatal a la
que conlleva y solo se le emplea ocasionalmente en el embarazo
geaelar con segundo producto en pálvico atrapado con sufrimiento
fetal agudo.
2ste procedimiento está basado en un conjunto de maniobras
encaminadas a la extracción del producto, que se encuentra en
presentación pélvico, y que no ha sido expulsado fuera de la vu¿va ninguna de las partes fetales.
Los requisitos que amentaban para su realización eran:
1.- Ausencia cocprobada de desproporción cefalopilvioa*
2.- Dilatación completa.
3.- Bolaa amniótica Integra o rota recientemente.
4.- Paciente anestesiada.
5.- Atención en medio hospitalario.
Existen dos técnicas una para la presentación pélvica com -
pleta y otra para la presentación pélvica incompleta.
a).- Gran Extracción Podálica en Presentación Pélvica Com -
pleta: La paciente se colocaba en posición ginecológica y bajo
tícnica estéril de atención de parto, el médico procedía a rea -
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lizar anniotocía si aún las bolsas se encontraban Integras, in -
troduciendo a la vagina la ¡reno derecha, toaaba ambos pies del
producto a le- altura de los tobillos, a manera que el dedo índi
ce quedara enlazado entre ellos; iniciando tracción hacia el pía
no vulvar hasta hacerlos aparecer en esta región y exteriorizar
los, toaiando a partir de este momento al producto con un campo
estéril para evitar hacer la presión efectiva y evitando que seresbalara.
A continuación se hacía tracción hacia abajo emergiendo -
progresivamente piernas y auslos del producto hasta aparecer la
región glútea, momento en el cuál la tracción se hacía hacia
arriba y extraídas las nalgas se ponían los pulgares sobre el sa
ero y los demás dedos sobre la cadera, continuándose la tracción
posteriormente hacía abajo, hasta hacer aparecer la región umbi
lical. A partir de este momento la maniobra a realizarse eran
exactamente las maniobras descritas para el parto pélvioo asís -
tido.
b).- Gran Extracción Podálica en Presentación Pélvica Incoe;
pleta: La diferencia estriba en que el producto se encuentra con
los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen, que lo que
se encuentra ocupando la excavación pélvica son las nalgas feta
les.
De tal forma que para efectuar la extracción eran necesa -
rias una serie de maniobras para descender los pies y después
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hacer la tracción descrita en el párrafo anterior.
maniobra de Pinard.- Consiste en la introducción de 1¡» mano
derecha o isquierda del médico deslizando los dedos a lo largo
de las piernas hasta la rodilla empujando entonces hacia afuera.
Sata movimiento provoca la flexión espontánea del miembro manio
brado, ocurriendo el descenso del pié correspondiente, el cuál
choca con el dorso ds la mano operadora después de lo cuál es t£
aado el producto de acuerdo con lo descrito para las pélvicas
completas.
Las más de las veces si otro miembro inferior que aun está
en el abdomen, sigue al primero por lo cuál rápidamente aparece
libre de no ocurrir así deberá efectuarse igual iraniobra para 1¿
berarlo, tal y como se hizo para el miembro con traíate ral, (14,-
15).
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gfPLBO EE OHTOCIKA 31? LA PSSSENífACIÓN FSUTICA
Su uso ec este tipo de parto & sido objeto de una amplia po.
lésica. Su la actualidad se sabe que ee suoaseote peligroso su
empleo dursnt» el período de dilatación, pero en cambio, es muy
eficaz durante el período expulsivo. Se recomienda hacer iafu «*
aión a dssi? altas durante esta período hasta de 10 Q« a dilu -
ciones varieblee» (1).
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MQSBIMOHIALIBAB MAS2SRQ ?STAL B£L PASfO PSLVIQO
La aorbiaortalidad en este tipo de distocias está influen
ciada por factores maternos y fetales por si miamos, por erra -
res de diagnóstico.y da técnica del médico, que se traducen en
incremento de asta sobre todo en lo que se refiere al sane 3o de
la cabeza última.
Lo diTiáirenos primeramente sn morbimortalidad fetal y pos»
tenormente nos referiremos al aspecto materno.
La sortalldad perinatal en este tipo de partos es 3 o 4 ve-
cas mayor que es el parto espontáneo. Sata mortalidad tas alta
se debe a la alta incidencia de prematuros, pero, tomando en cu
enta únicamente a los embaraces a término, la mortalidad perina
tal es casi doble que en el parto cefálico, Esta mortalidad se
va sobrecargada por un exceso ds intervenciones*
La morbilidad fetal la vamos a ver reflejada primeramente
en la calificación del Apgar; (la cuál es el resultado 4* la va
loración de los siguientes parámetros: frecuencia cardiaca, os -
fuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, colo
ración de la piel. Esta calificación es toxada al minuto, cinco
y diez minutos respectivamente) en la que según estudios recien
tes estos partos presentan baj- calificación cotuo lo demuestra
Ca8anova A.». en un estudio de 1,223 partos y otros autores como
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Blo de la Lora y Ramírez también coinciden con cifras bajas de
Apgar con un promedio de 4 a 6 al minuto.
Bn general la morbimort&lidad fetal depende do: compresión
del cordón umbilical, traumatismo en la cabeza no moldeada, pro -
lapeo del cordón umbilical, dificultad para determinar la exis -
tencia de desproporción cefalo pélvica y la consecuente dletooia
que habrá que resolverse en forma precipitada, desprendimientodel tronco fetal con dilatación incompleta del cuello, oon reten
ción de cabeza ultima y sus consecuecciss y por ultimo cambios
repentinos de presión con el transito acelerado de la cabeta en
el cenal del parto, causante de hemorragias cerebrales de grados
diversos.
Por último vamos a encontrar secuelas tanto transitorias co
mo permanentes como son: huellas de ramas de fórceps, fraoturas
de humero, fractura de clavicula, parálisis de Srb, Insuficiencia
respiratoria y otro tipo de lesiones.
Sn cuanto a la morbilidad matera* es también alta, siendo
de 2 a 4 veces mayor que en el parto de vértice y es dependiente
de lesiones como; lasceraciones perineales, vaginales y cervica
les y ruptura uterina.
La mortalidad materna es también mayor que la globel lo que
cataloga al parto pélvico como potencialmente dietócico; ocupan
do la zona limítrofe entre la atocia f distocia.
A.R. Casanova en un estudio de 1,223 pacientes encontró -
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-s as ts*al 4* 5-7S Í * S Í ? K Í S 3 gas -e$rr«3p?íná*& SI S*2. * *
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OPSHACIOR CSSAHEA SK LA PB3SSKTACI0N PSIVICA
Con loa buenos resultados que se aan obtenido en relación
a la disminución notoria de las tasas de morbimort̂ lidad mater -
no-fetal en cualquier distocia obstétrica por medio de la opera
ción cesárea, esta se ha visto incrementada notoriamente en los
últimos tiempos. Asi tenemos ejemplos de trabajos recientes ela
borados en instituciones en laa que toda presentación pélvica es
resuelta por cesárea en forma sistemática siempre y cuando el -
producto sea viable.
Sn otras instituciones requieren cubrir ciertos requisitos para la realiaación de la operación cesárea y estas sont
1.- Producto cuyo peso calculado sea mayor de 3#500 grs.
2.- Cirugía previa sobre útero.
3.- Ruptura prematura de membranas y primer periodo de trabajo
de parto prolongado, frita de apoyo en la presentación.
4.- Productos prematuros con posibilidades de sobrevida menores
de 33 semanas.
5.- Indicaciones obstétricas y fetales en donde es necesario la
intervención quirúrgica.
6.- Pélvico en priaigesta.
Otros autores refieren 3U mpleo solo cu-indo hay asociacio
nes de otros parámetros de eabara20 de alto rles¿3 ;o«oo son: prs
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maturez, gran multiparidad, toxamia, ruptura prematura de aeabra
ñas sin trabajo de parto, etc.
á pesar del riesgo quirúrgioo inherente a cualquier Ínter -
vención y su morbimortalidad concomitante, la escuela nortéame -
ricana la utilizaba en forma indiscriminada para todo tipo de -
distocia basándose también en los mejores resultados en relación
a la morbimortalidad materno—fetal y fincan sus bases no solasen
te en estudios obstétricos sino en estudios avalados por los
servicios de perinatolo^ia cuando el producto aeu de }1 semanas
en adelante.
3n ocasiones, este procedimiento es imposible llevarlo a oa
bo, por la circunstancia en que acuden las pacientes a los cen -
tros hospitalarios; siendo esta circunstancia el trabajo de par
to avanzado y efectivo que no permite la oportunidad da reallsar
la interrupción de la gestación por vía abdominal, (17,19)*
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LA A5EST3SIA EN SL PARTO P3LVIC0
Siendo la anestesia regional tipo bloqueo peridural, uno de
los métodos más importantes para la analgesia obstétrica como pa
ra la realieación de la operación cesárea, cuya innocuidad para
el producto ee •« reflejada en la calificación de Apgar, es el
método ideal para la atención del mrto pélvico cuando aste pue
da realizarse ya que permite realisar las maniobras necesarias
que en ocasionas se utilisan para la extracción de estos produo-
tos.
Sn la actualidad se rechazan por lo general cualquier otro
tipo de métodos anestésicos ya que generalmente produoen depre -
3ión sobre el feto el cuál en este tipo de presentaciones ti en*
de por si alteraciones hemodinamicas, (8).
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riATE3IAI T 22T0D0S
Para la elaboración del presenta trabajo, hicimos una revi -
sión retrospectiva de expedientes de pacientes, que fueron aten -
didas en la clínica No,32 del I.ffi.S.S. de ünatitlán, Ver. 5a si
lapso ds tiempo comprendido entre el Ir de Snero al 31 de Qioiem-
bre de 1933; encontrando un total de 1581 nacimientos (5.3£), ds
los cuáles 93 correspondieron a presentación pélvica. Desgraciada
mente solo 2d pudieron ser desglosados en su totalidad, con los -
parámetros que posteriormente mencionaremos y que, consideramos
son de mayor importancia para está patología en estudio; los 65 -
expedientes restantes fueron depurados previamente, por lo que no
fué posible su desglosamiento.
Para tal estudio se tomaron en cuenta los siguientes paráme
tros: edad materna, gestaciones, partos, abortos, cesáreas, sema
nas da gestación, presentación, parto pélvico previo, asociación
con parámetros de alto riesgo, manejo de la presentación y condi
ciones del neonato tomando como parámetro la calificación da Apgar.
Obteniéndose los siguientes resultados: en relación con ls
paridad encostramos 22 pacientes multigestas (78.5#), y 6 primi -
gestas,(gráf.l).
Respecto a la edad, la gran mayoría (21 casos) fluctuaron en
tre los 15 y 30 anos, 4 pacientes las ubicamos entre los 31 y 35
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a3os y 3 pacientes en más de 36 años lo qua nos da ua 75% entre -
los 15 y 30 añ03,(gráf.2).
Obsérvanos que 24 de Istas distocias se resolvieron por vía
abdo:ainal(85.7£) y 4 por ría vaginal,(gráf,3).
Bn cuanto a la valoración perinatal obtenida por la califi -
caeifia de Apgar se observo en el presente estudio calificaciones
que fluctuaban entre 7-3 al minuto en relación a productos obteni
dos por cesárea,(gráf.4); y fluctuaciones entre 5 y 7 en productos,
obtenidos por vía vaginal.
Bn relación a la presentación obtuvimos en nuestra investí -
gación 17 casos en pélvica coa¡pleta(60.?,í) y solo 11 en pélvicas
incomplatas,(gráf.7).
Acerca de las asociaciones con parámetros de embaraio de al»
to riesgo, obtuvimos los siguientes resultados: 3 paoientes preaen
taban diabetes mellitua controlada, 5 tenían antecedente de oesá -
rea, 2 pacientes con toxemia en BU variedad moderada-sevar», 3 pa
cientes con productos prematuros y solo una paciente oon inserción
baja de placenta en su variedad placenta previa total,(gráf.8),
deferente al diagnóstico, encontramos, que 16 casos fueron -
diagnosticados mediante el uso de estudios radiológicos y, solo 12
fueron diagnosticados clínicamente,(gráf,9). Bato basado en reía -
clon a las cotas del servicio de urgencias.
En cuanto al tiempo de gestación, 24 casos correspondieron a
embarazos de término(85.7^) y solo 4 prematuros (entre la 36 y 38
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semana de gestación).
Observamos también una mayor incidencia de presentación pél-
ric* en secundigest&s (22 casos).
De los 28 caaos que pudimos estudiar, an solo uno, hallaaos
reportado si oso de fórceps Piper, para la resolución del mismo.
Dentro de las complicaciones maternas solo encontramos 2 ca
aos reportados de abceso de pared, y de complicaciones en el neona
to encontramos on síndrome de insuficiencia respiratoria el cuál -
correspondió a os producto protérmino.
De los 65 expedientes que no pudieron ser estudiados por ha
berse depurado oomo se refirió anteriormente enoontraaoe 2 óbitos
f 3 suertes perinatalee.
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C0M2NTARI0S Y CONCLUSIONES
1.- Encontramos que la presentación pélvica ocurrió oon ma
yor frecuencia en pacientas entre loa 13 y 30 años de
edad.
2.- El núnaro de pacientes con cesárea anterior ee muy bajo.
3.- £n la revisión clínica que efectuamos encontramos la re
solución de estos embarazos por ría abdominal en un
85*75^, cifra que se acerca tanto a la escuela nortea -
mericana como a la de ciertas instituciones en las que
en la actualidad se efectúa operación cesárea en el 98?£
de los casos.
4.— Sn el presente estudio se observó que los produotos ex
traídos por casárea obtuvieron una calificación de Ap -
gar adecuado; lo que habla en favor de la realitación
de la operación cesárea*
5.- Es incuestionable que se debe tener un buen adiestra -
miento obstétrico para llegar al pronto diagnóstico en
este tipo de presentaciones y solo en caso de duda dia£
nóstica se deberá recurrir a métodos de gabinete para
su establecimiento.
6.- Sste tipo de distocias, i-ibera ser siempre atendido en
medio ios italario, en donde se cuenten con todos los
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recursos necesarios, para brindar la atención óptima al
binomio materno—fetal.
7.- Por los buenos resultados que se han obtenido nedxante
la realización de la operación cesárea as el tratamien
to ideal para la resolución de estas gestaciones» cuan
do sea posible realizarlo, en productos de 31 semanas
en adelante con o sin otro parámetro de riesgo agrega -
do.
8.- £a de vital importancia que tado médico recuerde las
maniobras esenciales para favorecer la extracción del
producto en presentación pélvica, cuando este embarato
no puede ser resuelto por vía abdominal por la urgencia
en que ee presenta.
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B I B L I O G R A F Í A
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