7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
1/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
2/52
Datos del nio:
Nombres: Yandry Jossue Apellidos: Lamilla RoldanEdad: 13 aos Escolaridad: 9eno ao bsico
Fecha de Nacimiento: Ventanas , Octubre 9 de 1999
Lugar de Procedencia: Ventanas Lugar de Residencia: Ventanas
Direccin: Nuevo asentamiento
Fecha de Ingreso: 4 de abril del 2013
Ingresa por Emergencia
Datos del Familiar:
Nombres: Melva Karina Apellidos: Roldan Segura
Edad: 29 aos Escolaridad: 6to ao de secundaria
Parentesco: Madre Residencia: Ventanas
Ocupacin: Ama de casa Religin: Catlica
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
3/52
Motivo de Ingreso:
Lumbalgia
Paresia extremidades inferiores y superior izquierda
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
4/52
Enfermedad Actual:
El paciente ingresa por Emergencia, por presentar dolor lumbar constante de tipo p
intensidad 9/10 que se irradiaba hacia la regin escapular y hombro izquierdo, se exace
movimientos y la tos y disminuye con el reposo y la medicacin, se acompaaba de paresia
superior izquierdo y miembros inferiores. Por lo cual permaneci 72 hs en el rea de emerge
perifrica o hidratacin parenteral y medicacin no referida.
La enfermedad de un ao de evolucin; que comenz con hiperpigmentacin cutnea q
primero en el rea del cuello, posteriormente en la regin axilar e inguinal, para lo cual apli
(no refiere el nombre) pero no se produjo ninguna mejora, 6 meses despus se present
regin facial que se extendi a trax y espalda, 1 mes despus aparece edema en miembro
que asciende a regin genital y abdomen.
Actualmente el nio se encuentra en la sala peditrica medicina III. Al momento el paciente
orientado en tiempo y espacio, hemodinamicamente estable, descansa en decbito dorsal
leve mejora de su sintomatologa en lo que respecta al dolor y el edema.
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
5/52
Medicacin recibida:
Nifedipina 10 mgOmeprazol 20 mg
Captopril 25 mg
Furosemida
Cardiol 10 mg
Amlodipino 10 mg
Emuntorios:Orina: 5 veces al da, de color amarillo y aspecto diluida y otras
veces concentrada, aproximadamente 250 ml por miccin
Heces: 1 vez por da , en ocasiones pasando un da
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
6/52
Prenatal:
Edad materna: 15 aos
Embarazo nico: Si
Nmero de embarazos: 4
Antecedentes abortivos: No refiere
Control del embarazo: ventanas, SC Malvinas
Nmero de controles: 9
Ecografas: 4
Exposicin a rayos x: No
Enfermedades durante el embarazo: No refiere
Traumatismos maternos: No refiere
Alcohol: No
Tabaco: No
Caf: No
Medicamentos: Vitaminas, Hierro.
Vacunas:
Alimentacin: hipoproteica, hipercalorica
Peso ganado durante el embarazo: No refiere
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
7/52
Perinatal:
Parto
Tipo de Parto: Eutcico
Tiempo de trabajo de parto: 1 hora
Ruptura de membrana: en el hospital
Producto a trmino: Si
Medicacin recibida: No indica
Complicaciones durante el parto: No presenta
Enfermedad que haya producido un adelanto del parto: No refiere
Recin Nacido
Apgar: No recuerda el valor, pero la madre indica que el nio demoro al salir, lloro al nacer t
rosado pero con cianosis de los labios y no requiri asistencia mdica de urgencia, ni ox
que probablemente haya tenido un buen apgar
Permetro Ceflico: No recuerdaTalla: No recuerda
Peso: No recuerda
Ictericia: No presento
Prematuro: No (nio de 38 semanas)
Incubadora: No refiere
Como cayo el ombligo: Cayo al 5to da sin complicaciones
Hospitalizaciones: No
Medicacin recibida: No
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
8/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
9/52
A los 30 minutos despus del parto la madre inicio la lactancia materna
Hasta los 9 meses: Lactancia materna exclusiva.
De los 9 meses a 1 ao: El nio se alimentaba con leche materna ms papilla, picadas
A partir del ao: Se integr a la mesa familiar
A los 3 aos: Destete
Actualmente: Come las 3 comidas desayuno almuerzo y merienda Sigue una dieta hipo sdica
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
10/52
La madre refiere que le han colocado todas las vacunas al nio, asistiendoal subcentro de salud segn las fechas indicadas y que cuenta con su carnde vacunacin completo.
Esquema de vacunacin del nio
BCG: a las 24 hs
OPV: 2,4,6 meses y el refuerzo al ao de la 3ra dosis
DPT: 2,4,6 meses ,el refuerzo al ao de la 3ra dosisSRP: Al ao de edad
Fiebre amarilla: Al ao de edad, refuerzo a los 10 aos
DT: En 2do bsico y en 7mo bsico
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
11/52
Talla Actual: 1,39 m
Permetro ceflico: 55 cm.
Permetro torcico: 84 cm.
Permetro abdominal: 86 cm.
13 x 6 + 77R= 1,55 M
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
12/52
Peso al ingreso: 43,3 Kg
Peso Actual: 36.9 kg
Calculo del peso ideal segn Federico Gmez ( edad en aos x 3) + 3=
( 13 x 3) + 3=
Porcentaje de dficit de peso 36,9 /42 x 100 = R: -100%
R= 12,4
Grados de desnutricin 10-24 LEVE
25-39 MODERADA
>40 SEVERO
42 kg
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
13/52
3 meses el nio sostiene la cabeza, sigue los movimientos de los objetos6 meses agarra los juguetes y los transfiere de una mano a otra, comienza a balbucea8 meses se sienta solo9 meses hace el movimiento de pinza y dice mama y papa12 meses camina solo, dice mas palabras24 meses corre , salta hace lneas en un papel36 meses reconoce que es nio sabe los nmeros hasta el 1048 meses va solo al bao, ayuda a desvestirse60 meses pregunta el significado de las palabras, sabe los colores
6 aos tiene buen comportamiento social, juega con otros nios10 aos tiene buenas notas en la escuela, se relacionaba bien con sus compaeros13 aos actualmente el nio tiene un buen comportamiento , se relaciona socialmente
Desarrollo:
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
14/52
Madre: No refiere
Padre: Gastritis
Hermano: Asma
Abuelo paterno: HTA controlada
Gastritis
Abuela Paterna: HTA DM II - Gastritis
Antecedentes Patolgicos Personales:No refiere
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
15/52
Vivienda.-
Tipo de construccin:cementoNumero de dormitorios:3
Cuantas personas viven: 6
Servicios Bsicos:
Agua: tratada
Luz:SiAlcantarillado: No Presenta pozo sptico
Mascotas: si
Perros:si
Otras:No
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
16/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
17/52
Frecuencia cardiaca: 124 x min
Pulso: 62 x min.Frecuencia Respiratoria: 26 x min.
Temperatura: 36.8c.
P.A.= 140/100 mmHg
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
18/52
Actitud: Activa electiva
Posicin: Decbito dorsal
Facies: Cushingoide
Biotipo morfolgico: pcnico
Estado de nutricin: Bajo peso
Movilidad: Limitada
Piel y faneras: ligeramente secaLesiones cutneas: manchas hipercrmicas e hipocrmicas,
acn en regin facial, trax y abdomen antero posterior
Estado de conciencia: OTE
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
19/52
Cabeza: Normocfalo, cara de luna llena
Cuello:jiba de bfalo, hiperpigmentacin en la parteanterior y posterior. Sin adenopatas
Trax: Normal, campos pulmonares ventilados, ruidos
cardiacos rtmicos
Abdomen: distendido, globuloso, no doloroso, sin
visceromegalias
Extremidades superiores: simtricas, manchas hipocrmicas
en regin dorsal de ambas manos, Manchas hipercrmicas en
antebrazo
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
20/52
Examen Fsico RegionalExtremidades inferiores: Manchas hipocrmicas a nivel de
la rodilla y parte del muslo derecho, edema discreto con
signo de la fvea positivo.
Genitales: vello pbico tanner II, pene de longitud corta, y
testculos agrandados
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
21/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
22/52
EXAMENESDE LABORATORIO
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
23/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
24/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
25/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
26/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
27/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
28/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
29/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
30/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
31/52
HIPERCORTISOLISMO
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
32/52
SUSTENTACION DEL CASO
ACCIONES FISIOLOGICAS EXCESIVAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES:
AUMENTO DE LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA INHIBE LA SINTESIS DE GLUCOGENO
ELEVACION DE LA PROTEOLISIS
DISMINUCION DE LA SINTESIS PROTEICA
AUMENTO EN LA SINTESIS DE TEJIDO ADIPOSO EN GRASA INTRAABDOMINAL(OBESIDAD
TRONCULAR)
RESISTENCIA A LA INSULINA.
SIGNOS Y SINTOMAS RESULTAN DE LA ELEVACION PERSISTENTE Y SOSTENIDA DE NIVELES
CIRCULANTES DE GLUCOCORTICOIDES.
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
33/52
DIAGNOSTICO DE HIPERCORTISOLISMO?
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
34/52
DIAGNOSTICO DE HIPERCORTISOLISMO?
1. Diagnstico de deteccin
2. Diagnstico etiolgico
DIAGNOSTICO DE DETECCION
Par
hip
requi
de
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
35/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
36/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
37/52
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- HIPERCORTISOLISMO YATROGENICO
2.- HIPERCORTISOLISMO DEPENDIENTE: 70-75%A.- Enf. de Cushing ( adenoma hipofisario) 68%
B.- Produccin ectpica de ACTH. 12%C.- Produccin ectpica de CRH.
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
38/52
PSEUDOCUSHING :
Alcoholismo
Obesidad
Depresin
Anorexia y bulimia nerviosa
Enfermedad crtica
Stress
Gestacin
Anticonceptivos orales
SINDROME DE CUSHING DE CAUSA EXOGENA O YATROGENICA:
UNA DE LAS CAUSAS MAS COMUNES PERO EN NUESTRO CASO POCO PROBABLE
DIAGNOSTICOS DESCARTADOS
Hiperactivacin del eje Hipotlamo-Hipfisario- Adrenal
Aumento de CBG
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DEL CASO
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
39/52
HIPERCORTISOLISMO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- HIPERCORTISOLISMO YATROGENICO
2.- HIPERCORTISOLISMO DEPENDIENTE:A.- Enf. de Cushing ( adenoma hipofisario) 68%
B.- Produccin ectpica de ACTH. 12%
C.- Produccin ectpica de CRH.
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
40/52
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
41/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
42/52
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
43/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
44/52
ESTUDIO PORIMAGENES
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
45/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
46/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
47/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
48/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
49/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
50/52
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
51/52
SC ACTH Dependiente
Conducta teraputica Enfermedad de Cushing
Tratamiento mdico: Ketoconazol - Inhibe varias enzimas de la esteroideognesis: 20-22 desmolasa
hidroxilasa y 17 alfa hidroxilasa.
Dosis: 400 a 1200 mg/da
Efectos colaterales: hepatotoxicidad, nuseas, vmitos, prurito, cefalea, ginecomastia y disminuci
SC ACTH Dependiente
Conducta teraputica Sndrome de Cushing ectpico
El tratamiento est orientado al tumor primario, paliativo o curativo segn el caso, bloqueo farmac
disminuir la secrecin de cortisol o adrenalectoma bilateral.
SC ACTH IndependienteAdenoma adrenal
En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos. Tener en cuenta: La alta frecuencia de aden
funcionantes o incidentalomas en las glndulas adrenales (aprox. 2 % de la poblacin). El tratamien
la adrenalectoma unilateral. Porcentaje de curacin es cercano al 100 %. Luego de la ciruga tratam
con glucocorticoides por va oral hasta que se recupere el eje corticotrpo.
7/14/2019 Caso clnico de hipercortisolismo
52/52
SC ACTH Independiente
Carcinoma adrenal
Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con una pronstico muy pobre. Es ms frecuente e
quinta dcada de la vida. Causa el 5 % de todos los Cushing Generalmente unilateral,
SC ACTH Independiente
Carcinoma adrenal
Tratamiento adrenoltico: Mitotane Se indica en pacientes con carcinoma adrenal no resecab
recurrencia y enfermedad metastsica no pasibles de cx. Bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa,
biosntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides.
SC ACTH IndependienteHiperplasia suprarrenal macronodular
Se vincula con niveles elevados de ACTH en forma crnica, con formacin de ndulos que pueden
Tto: adrenalectoma bilateral.