HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACINApellidos y Nombres:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado escolar:
Religin:
Domicilio:
Informante:
Telfono:
DX:
Mdico que refiere:
Medicacin:
reas a evaluarPruebas aplicadasFechas de evaluacin:
2. OBSERVACIN N DE LA CONDUCTA (MODELO HUMBERTO ROTONDO)
3. PROBLEMA ACTUAL
DESARROLLO CRONOLGICO DE LOS SNTOMAS ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA TRATAMIENTOS
4. HISTORIA PERSONAL
NIEZ: CONDUCTA - ACTITUD FRENTE A LOS CASTIGOS EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES
PUBERTAD: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES
ADOLESCENCIA: CONDUCTA EMOCIN - RELACIONES INTERPERSONALES
5. HISTORIA FAMILIAR
ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
6. EDUCACIN
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA
7. CAMBIOS DE DOMICILIO
8. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
9. VIDA SEXUAL
10. HBITOS E INTERESES
II. EVALUACIN PSICOLGICA
III. PROGRAMA DE INTERVENCIN
D.S.M.N.A Int. Psic. Paola Gomero R.
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